Neumon a adquirida en la comunidad
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Neumon í a adquirida en la comunidad. Doctor Rodrigo Anacona C. Chile. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Epidemilog ía. Prevalencia de NAC en consultas por causa respiratoria ambulatoria: 3-5% 20 % requiere hospitalizaci ón y 10-20% manejo en UCI

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Neumon í a adquirida en la comunidad

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Neumon a adquirida en la comunidad

Neumonía adquirida en la comunidad

Doctor Rodrigo Anacona C.

Chile


Neumon a adquirida en la comunidad nac epidemilog a

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)Epidemilogía

  • Prevalencia de NAC en consultas por causa respiratoria ambulatoria: 3-5%

  • 20 % requiere hospitalización y 10-20% manejo en UCI

  • Costo económico 20 veces mayor en el manejo intrahospitalario

  • Enf respiratorias son 3ª causa de muerte Chile, NAC 50% de ellas

  • Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).

  • 1% para pacientes ambulatorios.

  • 21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad de cuidados intensivos.

  • El 90% de los pacientes con NAC muere a consecuencia directa de la neumonía: Shock, hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple


Diagn stico cl nico radiol gico

Diagnóstico clínico-radiológico

  • Cuadro infeccioso agudo

  • CEG, fiebre, calofríos, tos, expectoración purulenta, dificultad respiratoria

  • Taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales: matidez, disminución mp, crepitaciones, broncofonía y egofonía.

  • Presentación atípica con síntomas inespecíficos: decaimiento, anorexia, confusión o descompensación de otras patologías


Neumon a adquirida en la comunidad

Probabilidad de NAC según Hallazgos clínicos

Tos, fiebre, taquicardia

Y crepitaciones

Tos

Matidez

Crepitaciones

Fiebre

50%

Probabilidad de NAC

Ann Intern Med 2003;138:109-18


Neumon a adquirida en la comunidad

Neumonía multilobar

Abscesopulmonar

Derrame

paraneumónico


Diagn stico diferencial

Diagnóstico diferencial

  • TBC

  • Insuficiencia cardica congestiva

  • Neoplasias: Carcinoma broncogénico, broncoalveolar, linfoma.

  • Vasculitis: Wegener, hemorragia alveolar

  • Bronquilitis obliterante con neumonía organizada

  • Neumonía eosinofila

  • Neumonía intersticial aguda

  • Proteinosis alveolar

  • Sarcoidosis

  • Neumonitis por fármacos

  • Neumonitis por hipersensibilidad

  • Enfermedades vasculares: TEP, insuf cardiaca, valvulopatias.


Diagn stico microbiol gico

Diagnóstico microbiológico

1. Identificación del agente y su patrón de sensibilidad permite la selección de un esquema antibiótico óptimo.

2. El tto Ab dirigido, de espectro reducido, reduce costos, peligro de resistencia Ab y el riesgo de reacciones adversas.

3. Permite vigilar el espectro de patógenos que producen neumonia comunitaria en el tiempo.


Diagn stico microbiol gico1

Diagnóstico microbiológico

  • La sensibilidad y especificidad son bajas y no contribuye al manejo inicial

  • Nunca debe retrasar el inicio de tto Ab.

  • En la práctica es dificil ver que se simplifique el tto teniendo el resultado microbiológico, ya que se tiende a mantener el tto inicial por buena respuesta clinica

  • No es necesario en todos los pacientes.


Diagn stico microbiol gico2

Diagnóstico microbiológico

  • Sólo en pacientes hospitalizados:

    1. Hemocultivos

    2. Tinción Gram de expectoración (TGE)

    3. Cultivo de expectoración

    4. Serología

    5. Detección de antígenos específicos

    - St. Pneumoniae: en orina

    - Legionella: en orina

    - Virus Influenza A y B: hisopado nasofaringeo (A)

    6. PCR (reacción de polimerasa en cadena)

    7. Técnicas microbiológicas invasivas

    8. Hemograma,función renal y hepática, ELP, GSA, PCR, glicemia: valor pronóstico y terapéutico


Recomendaciones en el diagn stico de la nac

Recomendaciones en el diagnóstico de la NAC

N: No indicado; R: Recomendado; P: Prescindible; I: Imperativo


Etiolog a seg n entorno de atenci n

Etiología según entorno de atención


Etiolog a nac hospitalizada

Etiología NAC hospitalizada


Relaci n entre la etiolog a de la nac y la comorbilidad

Relación entre la etiología de la NAC y la comorbilidad

Enfermedad S, pneu. H. influe. K. pneu. P.aerug S.aureus Legionella

EPOC + +

Alcoholismo +

Fibrosis Quistica + + +

Broquiectasias + + +

Transplantados +

Fumadores +

In. Renal Crónica +

SIDA + +

Neo. Hematológicas + +


Clasificaci n de la nac

NAC típicas y atípicas.

No hay criterios precisos capaces de distinguir entre una y otra.

No implica conducta terapéutica ni pronóstico

En la practica sólo aplicable a NAC que no se hospitaliza.

Clasificación según edad, comorbilidad y severidad en la presentación clínica.

Permite establecer conducta terapéutica y pronóstico.

Clasificación de la NAC


Clasificaci n de las nac

ATS:

I Tto. Ambulatorio sin comorbilidad

II Tto. Ambulatorio con comorbilidad

III Hospitalización:

a: Con Comorbilidad

b: Sin comorbilidad

IV NAC grave:

a: Sin riesgo de P. aeruginosa

b: Riesgo de P. aeruginosa

Socher:

I 60 años o menos sin comorbilidad

II Mayores de 60 años o con comorbilidad sin indicación de hospitalización

III NAC que necesita de hospitalización

IV NAC grave

Clasificación de las NAC


Evaluaci n de la gravedad

Evaluación de la gravedad

  • >65 años

  • Comorbilidad

  • Estado mental alterado

  • FC ≥ 120 lpm

  • FR ≥ 20 resp/min

  • Rx Tx: NAC multilobar, cavitación, derrame pleural

  • SaO < 90% con FiO ambiental

  • Comorbilidad descompensada

  • Factores sociales/ adherencia al tto

  • Según factores de riesgo:

    • Ninguno --> Manejo ambulatorio

    • 1--> juicio clínico

    • ≥ 2--> manejo intrahospitalario


Criterios de nac grave

Criterios de NAC grave

Sociedad Americana de tórax

-Criterios mayores (1):

-Requiere VM

-Shock séptico

-Criterios menores (≥2):

-Presión sistólica <90 mmHg

-Compromiso radiológico multifocal

-PaO/FiO< 250

Sociedad Británica de tórax (≥2):

-FR> 30 resp/min

-Presión diastólica <60 mmHg

-UN> 20 mg/dl

-Cunfusión mental reciente


Nac severa

NAC severa

  • Frecuencia respiratoria > 30/min.

  • PaO2 /FIO2 < 250 ó 200 para EPOC.

  • Necesidad de ventilación mecánica.

  • Progresión radiológica.

  • Hipotensión.

  • Necesidad de drogas vasoactivas por más de 4 horas.

  • Diuresis < a 20 ml/hora.

  • Acidosis (ph < 7,3)

  • CID

  • Insuficiencia renal que requiera diálisis,

  • Compromiso de otros parenquimas


Categor as de riesgo

Categorías de riesgo

  • Grupo 1: pacientes <65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio.

  • Grupo 2: > 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.

  • Grupo 3: hospitalizados en sala general que tienen criterios de gravedad moderada.

  • Grupo 4: NAC grave que requiere manejo en UCI o Intermedio.


Grupo i neumon a que no requiere hospitalizaci n

Grupo I: Neumonía que no requiere hospitalización

  • El 80% de los pacientes con neumonía pueden ser tratados ambulatoriamente.

  • Mortalidad en torno al 1%.

  • Frecuentemente causada por gérmenes atípicos.


Tratamiento emp rico ambulatorio

Tratamiento empírico ambulatorio

* En caso de alergia a β-lactámicos se recomienda usar macrólidos.

** En pacientes con intolerancia


Tratamiento emp rico ambulatorio1

Tratamientoempírico ambulatorio


Tratamiento emp rico ambulatorio2

Tratamiento empírico ambulatorio

  • * La elección de la vía de administración de los antibióticos, oral (VO) o endovenosa (EV), depende de la gravedad de la infección y funcionamiento del tracto digestivo del enfermo.


Criterios de estabilidad cl nica

Criterios de estabilidad clínica

  • Cambio a terapia oral:

    -Signos vitales estables durante 24 horas

    -Mejoría significativa

    -Disminución de requerimientos de oxígeno

    -Estado mental normal o retorno al basal

    -Tolerancia oral

  • Alta hospitalaria:

    -Criterios vo

    -Saturación O2 ≥ 90% con aire ambiental o bajo flujo

    -Comorbilidades compensadas

    -Psicosociales


Falla cl nica o fracaso tratamiento

Falla clínica o fracaso tratamiento

  • >72 horas de tto persiste febril, sin mejoría, deterioro progresivo de intercambio gaseoso, shock o sepsis, rápida progresión radiológica.

  • Causas:

    • Retardo de resolución clínica

    • Antibióticos inapropiados

    • Patógeno resistente

    • Cobertura

    • Complicaciones

    • Causas no infecciosas


Factores de riesgo asociados a neumococco resistente a penilicina

Factores de riesgo asociados a Neumococco resistente a penilicina

  • > 65 años

  • Uso de antibiótico Beta-lactámicos los pasados 3 meses.

  • Alcoholismo

  • Inmunosupresión

  • Más de una comorbilidad


Complicaciones de la nac

Agudas:

Derrame paraneumónico

Empiema pleural

Absceso pulmonar

Fístula broncopleural

Neumonía en organización

SDRA

Focos a distancia

Pericarditis purulenta

Crónicas:

Bronquiectasias

Fibrosis pulmonar

Complicaciones de la NAC


Prevenci n

Prevención.

  • Vacuna antineumoccocica:

    - Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica.

    - Inmunosupresión: Previo a esplenectomia, mieloma, enfermedad de Hodgkin, transplantodos, VIH.

    - Mayores de 65 años.

  • Vacuna contra la influenza:

    - Las mismas indicaciones anteriores más la permanencia en asilo


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