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Neumon í a adquirida en la comunidad. Doctor Rodrigo Anacona C. Chile. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Epidemilog ía. Prevalencia de NAC en consultas por causa respiratoria ambulatoria: 3-5% 20 % requiere hospitalizaci ón y 10-20% manejo en UCI

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neumon a adquirida en la comunidad

Neumonía adquirida en la comunidad

Doctor Rodrigo Anacona C.

Chile

neumon a adquirida en la comunidad nac epidemilog a
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)Epidemilogía
  • Prevalencia de NAC en consultas por causa respiratoria ambulatoria: 3-5%
  • 20 % requiere hospitalización y 10-20% manejo en UCI
  • Costo económico 20 veces mayor en el manejo intrahospitalario
  • Enf respiratorias son 3ª causa de muerte Chile, NAC 50% de ellas
  • Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).
  • 1% para pacientes ambulatorios.
  • 21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad de cuidados intensivos.
  • El 90% de los pacientes con NAC muere a consecuencia directa de la neumonía: Shock, hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple
diagn stico cl nico radiol gico
Diagnóstico clínico-radiológico
  • Cuadro infeccioso agudo
  • CEG, fiebre, calofríos, tos, expectoración purulenta, dificultad respiratoria
  • Taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales: matidez, disminución mp, crepitaciones, broncofonía y egofonía.
  • Presentación atípica con síntomas inespecíficos: decaimiento, anorexia, confusión o descompensación de otras patologías
slide4

Probabilidad de NAC según Hallazgos clínicos

Tos, fiebre, taquicardia

Y crepitaciones

Tos

Matidez

Crepitaciones

Fiebre

50%

Probabilidad de NAC

Ann Intern Med 2003;138:109-18

slide5

Neumonía multilobar

Abscesopulmonar

Derrame

paraneumónico

diagn stico diferencial
Diagnóstico diferencial
  • TBC
  • Insuficiencia cardica congestiva
  • Neoplasias: Carcinoma broncogénico, broncoalveolar, linfoma.
  • Vasculitis: Wegener, hemorragia alveolar
  • Bronquilitis obliterante con neumonía organizada
  • Neumonía eosinofila
  • Neumonía intersticial aguda
  • Proteinosis alveolar
  • Sarcoidosis
  • Neumonitis por fármacos
  • Neumonitis por hipersensibilidad
  • Enfermedades vasculares: TEP, insuf cardiaca, valvulopatias.
diagn stico microbiol gico
Diagnóstico microbiológico

1. Identificación del agente y su patrón de sensibilidad permite la selección de un esquema antibiótico óptimo.

2. El tto Ab dirigido, de espectro reducido, reduce costos, peligro de resistencia Ab y el riesgo de reacciones adversas.

3. Permite vigilar el espectro de patógenos que producen neumonia comunitaria en el tiempo.

diagn stico microbiol gico1
Diagnóstico microbiológico
  • La sensibilidad y especificidad son bajas y no contribuye al manejo inicial
  • Nunca debe retrasar el inicio de tto Ab.
  • En la práctica es dificil ver que se simplifique el tto teniendo el resultado microbiológico, ya que se tiende a mantener el tto inicial por buena respuesta clinica
  • No es necesario en todos los pacientes.
diagn stico microbiol gico2
Diagnóstico microbiológico
  • Sólo en pacientes hospitalizados:

1. Hemocultivos

2. Tinción Gram de expectoración (TGE)

3. Cultivo de expectoración

4. Serología

5. Detección de antígenos específicos

- St. Pneumoniae: en orina

- Legionella: en orina

- Virus Influenza A y B: hisopado nasofaringeo (A)

6. PCR (reacción de polimerasa en cadena)

7. Técnicas microbiológicas invasivas

8. Hemograma,función renal y hepática, ELP, GSA, PCR, glicemia: valor pronóstico y terapéutico

recomendaciones en el diagn stico de la nac
Recomendaciones en el diagnóstico de la NAC

N: No indicado; R: Recomendado; P: Prescindible; I: Imperativo

relaci n entre la etiolog a de la nac y la comorbilidad
Relación entre la etiología de la NAC y la comorbilidad

Enfermedad S, pneu. H. influe. K. pneu. P.aerug S.aureus Legionella

EPOC + +

Alcoholismo +

Fibrosis Quistica + + +

Broquiectasias + + +

Transplantados +

Fumadores +

In. Renal Crónica +

SIDA + +

Neo. Hematológicas + +

clasificaci n de la nac
NAC típicas y atípicas.

No hay criterios precisos capaces de distinguir entre una y otra.

No implica conducta terapéutica ni pronóstico

En la practica sólo aplicable a NAC que no se hospitaliza.

Clasificación según edad, comorbilidad y severidad en la presentación clínica.

Permite establecer conducta terapéutica y pronóstico.

Clasificación de la NAC
clasificaci n de las nac
ATS:

I Tto. Ambulatorio sin comorbilidad

II Tto. Ambulatorio con comorbilidad

III Hospitalización:

a: Con Comorbilidad

b: Sin comorbilidad

IV NAC grave:

a: Sin riesgo de P. aeruginosa

b: Riesgo de P. aeruginosa

Socher:

I 60 años o menos sin comorbilidad

II Mayores de 60 años o con comorbilidad sin indicación de hospitalización

III NAC que necesita de hospitalización

IV NAC grave

Clasificación de las NAC
evaluaci n de la gravedad
Evaluación de la gravedad
  • >65 años
  • Comorbilidad
  • Estado mental alterado
  • FC ≥ 120 lpm
  • FR ≥ 20 resp/min
  • Rx Tx: NAC multilobar, cavitación, derrame pleural
  • SaO < 90% con FiO ambiental
  • Comorbilidad descompensada
  • Factores sociales/ adherencia al tto
  • Según factores de riesgo:
    • Ninguno --> Manejo ambulatorio
    • 1--> juicio clínico
    • ≥ 2--> manejo intrahospitalario
criterios de nac grave
Criterios de NAC grave

Sociedad Americana de tórax

-Criterios mayores (1):

-Requiere VM

-Shock séptico

-Criterios menores (≥2):

-Presión sistólica <90 mmHg

-Compromiso radiológico multifocal

-PaO/FiO< 250

Sociedad Británica de tórax (≥2):

-FR> 30 resp/min

-Presión diastólica <60 mmHg

-UN> 20 mg/dl

-Cunfusión mental reciente

nac severa
NAC severa
  • Frecuencia respiratoria > 30/min.
  • PaO2 /FIO2 < 250 ó 200 para EPOC.
  • Necesidad de ventilación mecánica.
  • Progresión radiológica.
  • Hipotensión.
  • Necesidad de drogas vasoactivas por más de 4 horas.
  • Diuresis < a 20 ml/hora.
  • Acidosis (ph < 7,3)
  • CID
  • Insuficiencia renal que requiera diálisis,
  • Compromiso de otros parenquimas
categor as de riesgo
Categorías de riesgo
  • Grupo 1: pacientes <65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio.
  • Grupo 2: > 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.
  • Grupo 3: hospitalizados en sala general que tienen criterios de gravedad moderada.
  • Grupo 4: NAC grave que requiere manejo en UCI o Intermedio.
grupo i neumon a que no requiere hospitalizaci n
Grupo I: Neumonía que no requiere hospitalización
  • El 80% de los pacientes con neumonía pueden ser tratados ambulatoriamente.
  • Mortalidad en torno al 1%.
  • Frecuentemente causada por gérmenes atípicos.
tratamiento emp rico ambulatorio
Tratamiento empírico ambulatorio

* En caso de alergia a β-lactámicos se recomienda usar macrólidos.

** En pacientes con intolerancia

tratamiento emp rico ambulatorio2
Tratamiento empírico ambulatorio
  • * La elección de la vía de administración de los antibióticos, oral (VO) o endovenosa (EV), depende de la gravedad de la infección y funcionamiento del tracto digestivo del enfermo.
criterios de estabilidad cl nica
Criterios de estabilidad clínica
  • Cambio a terapia oral:

-Signos vitales estables durante 24 horas

-Mejoría significativa

-Disminución de requerimientos de oxígeno

-Estado mental normal o retorno al basal

-Tolerancia oral

  • Alta hospitalaria:

-Criterios vo

-Saturación O2 ≥ 90% con aire ambiental o bajo flujo

-Comorbilidades compensadas

-Psicosociales

falla cl nica o fracaso tratamiento
Falla clínica o fracaso tratamiento
  • >72 horas de tto persiste febril, sin mejoría, deterioro progresivo de intercambio gaseoso, shock o sepsis, rápida progresión radiológica.
  • Causas:
        • Retardo de resolución clínica
        • Antibióticos inapropiados
        • Patógeno resistente
        • Cobertura
        • Complicaciones
        • Causas no infecciosas
factores de riesgo asociados a neumococco resistente a penilicina
Factores de riesgo asociados a Neumococco resistente a penilicina
  • > 65 años
  • Uso de antibiótico Beta-lactámicos los pasados 3 meses.
  • Alcoholismo
  • Inmunosupresión
  • Más de una comorbilidad
complicaciones de la nac
Agudas:

Derrame paraneumónico

Empiema pleural

Absceso pulmonar

Fístula broncopleural

Neumonía en organización

SDRA

Focos a distancia

Pericarditis purulenta

Crónicas:

Bronquiectasias

Fibrosis pulmonar

Complicaciones de la NAC
prevenci n
Prevención.
  • Vacuna antineumoccocica:

- Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica.

- Inmunosupresión: Previo a esplenectomia, mieloma, enfermedad de Hodgkin, transplantodos, VIH.

- Mayores de 65 años.

  • Vacuna contra la influenza:

- Las mismas indicaciones anteriores más la permanencia en asilo

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