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蘇生のガイドライン2010に向けて

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蘇生のガイドライン2010に向けて. 畑中哲生 救急救命九州研修所. G-2005 から G-2010 へ. EPR; Extended Preservation and Resuscitation. EPR; Extended Preservation and Resuscitation. 出血性ショックによる心停止 (2 h) 2℃ の生食、 50 ~ 100 L (15min) 中心部体温: 12℃ 外科的修復後、人工心肺 低体温療法; 12 ~ 36 時間. Wu et al. Circulation 2006, 113.

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Presentation Transcript
slide1

蘇生のガイドライン2010に向けて

畑中哲生

救急救命九州研修所

slide4

EPR; Extended Preservation and Resuscitation

  • 出血性ショックによる心停止 (2 h)
  • 2℃の生食、50~100 L (15min)
  • 中心部体温:12℃
  • 外科的修復後、人工心肺
  • 低体温療法;12~36時間

Wu et al. Circulation 2006, 113

slide5

EPR; Extended Preservation and Resuscitation

死亡

昏睡

重度障害

軽度障害

正常

Wu et al. Circulation 2006, 113

slide6

低体温療法

蘇生後の人為的低体温(32-34℃、12~24時間)は生存率および神経学的転帰を改善するという報告が多数

  • Level-1: 1
  • Level-2: 2
  • Level-3~5: 3
  • Level-6: 多数
slide7

病院前での冷却

  • +4℃ L/R, 14ml/kg ROSC前: Δ=2.5℃ (咽頭)

Kamarainen et al. Resuscitation (2008) 76, 360—363

  • +4℃ N/S, 0.5-2L ROSC後: Δ=1.0℃ (食道)

Kim et al. Circulation. 2007;115:3064-3070.

冷却群

対照群

slide8

病院前での冷却(選択的咽頭冷却)

Covaciu et al. Resuscitation (2008) 76, 83-88

slide9

ICU

  • 2003年11月
  • 265名の医師(救急医、集中治療医、循環医)
  • 回収率:19%
  • 低体温療法の経験者:13%
slide10

ICU

蘇生後ICUプロトコル運用の効果

Kjetil Sunde et al. Resuscitation (2007) 73, 29-39

slide11

ICU

Kjetil Sunde et al. Resuscitation (2007) 73, 29-39

slide12

ICU

  • Tight glucose control (80-110 mg/dl)は中止

Brunkhorst et al. N Engl J Med. 2008;358:125-139.

  • Tight glucose control は不要?

Losert et al. Resuscitation (2008) 76, 214—220

slide13

深夜帯

日勤・準夜帯

ICU

n=86478/ 8年/ 507病院

Peberdy et al. JAMA 2008;299: 785-92

slide14

ICU

平日

週末

n=86478/ 8年/ 507病院

Peberdy et al. JAMA 2008;299: 785-92

slide15

ICU (生存率の施設間格差)

M.B. Skrifvars et al. Resuscitation (2007) 73, 73—81 (Sweden and Finland)

slide16

医療施設間の診療レベルの格差拡大

ICU

  • ICUの診療レベルが重要
  • 蘇生後(ICU)治療の多様化・高度化
  • 多くのマンパワーと知識・経験
slide17

CPR バイパス

  • 直近の医療施設をバイパス
  • CPR治療指定医療施設へ
  • 現場での自己心拍再開が条件
  • 指定医療施設への早期搬送
slide19

病院前ALS

BLS

ALS

生存率(%)

Stiell IG, et al. NEJM 351;7: 647-56, 2004

slide20

病院前ALS

Resuscitation 54, 2002: 37-45

  • 1990~1995年
  • 10966 症例
  • ALS地域 vs BLS地域
  • DC×4回以上
  • 5.9% (ALS) vs 8.9% (BLS), p=0.04
slide21

病院前ALS

  • Stiell IG, Wells GA, et al. N Engl J Med 2004;351:647-56.
  • Holmberg M, Holmberg S, et al. Resuscitation 2002; 54: 37-45.
  • Ong ME, Tan EH et al. Annals of Emergency Medicine 2007; 50: 643-4.
  • Ma MH, Chiang W, et al. Resuscitation 2007; 74: 461-469.

“ALS導入による効果を証明できず”

slide22

病院前ALS

Effects of Epinephrine and Intravenous (I.V.) Needle on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Outcome

  • 2003年1月~2009年1月 (予定)
  • 900 症例 (目標)
  • Prim: 神経学的転帰
  • Scnd: 生存入院、1年後の神経学的転帰
slide23

病院前ALS(気管挿管)

  • Bochicchio et al. J Trauma, 2003
  • Bulger et al. J Trauma, 2005
  • Christensen and Hoyer. BMJ, 2003
  • Cooper et al. SeminPediatrSurg, 2001
  • Davis et al. J Trauma, 2003
  • Davis et al. J Trauma, 2005
  • DiDusso et al. J Trauma, 2005
  • Lockey et al. BMJ, 2001
  • Stockinger et al. J Trauma, 2004
  • Wang et al. Ann Emerg Med, 2004
slide26

新旧AEDプロトコール(シアトル)

  • 2005年1月
  • ショック1回、直ちにCPR
  • 15:2
slide27

2005

73.9%

45.5%

36.6%

新旧AEDプロトコール(シアトル)

2002-2004

病院前心拍再開

59.6%

生存退院

32.8%

生存帰宅

25.6%

ショック⇔胸骨圧迫28秒  →7秒

目撃あり、心原性、初期調律VFn=375 vs 134

Rea et al. Circulation. 2006;114:2760-2765.

slide28

新旧AEDプロトコール(シアトル)

  • ショック後の胸骨圧迫中断
  • 28秒→7秒→3秒?
  • 救急救命士の場合は?
  • 検証なし?
slide29

1-shockプロトコル

脈拍確認/再解析

解析ボタン

解析/充電

15~20 秒

slide30

50

n=156

45

40

35

自己心拍再開率

30

25

20

15

10

5

0 5 10 15 20

DC直前の胸骨圧迫中断時間(秒)

ショック直前の胸骨圧迫中断

Eftestol T et al: Circulation 2002;105:2270-3

slide31

ショック直前の胸骨圧迫中断

Edelson et al: Resuscitation (2006) 71, 137—145

slide32

ショック直前の胸骨圧迫中断

マニュアルモード AEDモード

ショック前の中断 15秒 22秒

不適切なショック 26% 6%

ROSC (5sec aft shock) 7% 3% (p=0.01)

Heartstart 4000 biphasic defibrillator

(Philips Medical Systems, Andover, MA, USA)

Johansen et al. Resuscitation (2007) 73, 212—220

(poor regional control)

slide33

胸骨圧迫時間率

CCF: Chest Compression Fraction

ショック直前の1分間に占める胸骨圧迫時間

Christenson et al. AHA Resuscitation Symposium, 2007

slide34

2分間

VFの事前解析

解析ボタン

電気ショックの適応です!

解析/充電

slide36

胸骨圧迫中のVF解析

Elisabete Aramendia et al. Resuscitation (2007) 72, 115-123

slide37

胸骨圧迫中のVF解析

Eilevstjonn et al. Resuscitation 61, 2004

slide38

胸骨圧迫中のVF解析

感度

特異度

Eilevstjon (2004)

96.7

79.9

Gauna(2008)

90.1

80.4

slide39

充電

VFの持続的解析

電気ショックの適応です!

充電済みです。

ショックを行ってください。

おっ!VFや.....

解析

slide40

VF解析による心拍再開率の予測

 自己心拍再開率予測

Eftestol T. Circulation 2004; 110: 10-15

slide41

VF解析による心拍再開率の予測

  • 感度:95% 特異度:65%(Watson. Resuscitation 68, 2006)
  • 精度の指標は?
    • 心拍持続>30秒 (ショック後1分以内に再開)
    • 5秒後のVF消失?
    • 自己心拍再開?
    • 長期生存?
slide42

AEDによる脈拍検出

Johnston et al. Eur Heart J , 19: 1998

slide43

AEDによる脈拍検出

特異度:97% 

「脈がない」を97%の確からしさで検出

(vs 90% human)

感度:70%

「脈がある」を30%の確率で見逃す

(vs 60% human)

Losert et al. Resuscitation 73: 2007

slide44

VFの完全自動解析

VF検出

心拍再開の確率

≒10%

心静止

QRS持続

心拍あり

VF継続

DCによる

心拍再開の確率

≒60%

QRS出現

心拍なし

slide45

PADプログラム

http://www.pref.saitama.lg.jp/A04/BD00/kanshi/aed/aed-jouhouteikyou.html

slide46

AEDの配置場所

東京消防庁による調査

帝京大学医学部 坂本哲也先生のご好意によるスライド(ECCU2008発表予定)を一部改変

slide47

PADの発生確率

東京消防庁による調査

帝京大学医学部 坂本哲也先生のご好意によるスライド(ECCU2008発表予定)を一部改変

slide48

PADの発生確率

5年間・1台あたりの使用実績

1件/1000,000人/年!

(Circulation. 2007;116:1374-1379)

2000年に1回!

東京消防庁による調査

帝京大学医学部 坂本哲也先生のご好意によるスライド(ECCU2008発表予定)を一部改変

slide49

PADの発生確率

  • 駅・介護施設・ホテル >>> 空港>>> 学校
  • 「一定頻度者」・医療従事者 >>> 通りすがりの市民
  • CPA事例の70%は自宅内 → 「自宅にはAEDがない」
  • Home-AED ??? (高リスク患者の家族?)
  • どこにAEDを配置するか?
  • 誰にAED教育をするか?

データに基づく戦略的選択

slide50

PAD症例の検証体制

平成18年度厚生労働科学研究費補助金

「循環器疾患等生活習慣疾病対策総合研究事業」

「自動体外式除細動器AEDを用いた心疾患の救命率向上のための

体制の構築に関する研究」

(H18-心筋-01)(代表研究者 丸川征四郎)

『市民のAED使用事例に関わる情報の活用と事後検証のあり方に関する研究』

(弘前大学医学部救急・災害医学)

  • PADで使用したAEDを医療機関へ搬送・返却(救急隊)
  • デジタルデータのダウンロード、基本情報の収集(病院)
  • データベースへのアップロード(病院)
slide52

Shock-first vs CPR-first (Seattle)

Shock-first (n= 639)

CPR (90sec)-first (n=478)

生存率

P=0.04

P<0.007

35

30

25

20

15

10

5

0

Total

RT < 4 min

RT > 4 min

Cobb LA. JAMA 1999; 281: 1182-88

slide53

Shock-first vs CPR-first (Oslo)

Shock-first (n=96)

CPR (3min)-first (n=104)

生存率

P=0.2

P=0.61

P=0.006

35

30

25

20

15

10

5

0

RT< 5 min

RT > 5 min

Total

Wik L. JAMA 2003; 289: 1389-95

slide54

Shock-first vs CPR-first (Perth)

Shock-first (n=137)

CPR (90sec)-first (n=119)

生存率

P=0.96

P=0.25

P=0.74

35

30

25

20

15

10

5

0

RT< 5 min

RT > 5 min

Total

Jacobs I. Emerg Med Austral 2005; 17: 39-45

slide55

Shock-first vs CPR-first

Shock-first

CPR -first

生存率

35

30

25

20

15

10

5

0

オスロ

パース

シアトル

slide56

Shock-first vs CPR-first

シアトル オスロ   パース

生存率  27%  19% 4.7%

パラメディック 2名以上 2名以上 1名

CPR非同期 非同期 5:1

ALS○ ○ ×

応答時間  5.8分  6分 9.2分

slide57

Shock-first vs CPR-first

  • CPR-firstは「賭け」
  • 「良質な」CPRが絶対条件
slide58

対応形式

救急車

ディスパッチ

センター

心停止の疑い

救急通報

心停止の疑い無し

Berdowski J, Scientific Session. AHA 2007

slide59

心停止疑い症例

生存率15%

心停止疑い無し症例

生存率 5%

対応形式

生存率

30

25

20

15

10

5

0

0

20

40

60

80

100

心停止からの日数

Berdowski J, Scientific Session. AHA 2007

slide60

bad CPR 15:2 3~3.8cm

BLSの質

アドレナリンによる冠灌流圧の変化

40

35

30

25

冠灌流圧

20

(mmHg)

good CPR 非同期 4.5cm

15

10

5

0

投与前

投与後

Pytte, Resuscitation (2006) 71, 369—378

slide61

BLSの質

Johansen Resuscitation (2007) 74, 406—417

slide63

バイスタンダーCPR

平成18年版 救急・救助の現状. 総務省消防庁

http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/statistcs/pdf/h18_kyukyu_kyujo.pdf

slide64

バイスタンダーCPR

平成18年版 救急・救助の現状. 総務省消防庁

http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/statistcs/pdf/h18_kyukyu_kyujo.pdf

(畑中の試算による)

slide65

バイスタンダーCPR

平成18年版 救急・救助の現状. 総務省消防庁

http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/statistcs/pdf/h18_kyukyu_kyujo.pdf

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Call & Pump Program

×3サイクル

胸骨圧迫200回+リズムチェック (Shock)

全体の生存率

社会復帰率 (VF、目撃あり)

Kellum et al. The American Journal of Medicine (2006) 119, 335-3

slide69

G-2000vs G-2005

Tom Aufderheide in 2007, personal communication

slide70

脳酸素分圧(mmHg)

総頸動脈血流量(ml/min)

10回 vs 2回 (非同期CPRの呼吸数)

“Cardio-pulmonary interaction”

自己心拍

CPR

自己心拍

CPR

Lurieet al, AHA Scientific Session 2006

slide72

応答時間

87% < 6min

93% < 8min

90% < 6min

no data

平均 7:01 min

no data

応答時間

生存率

Seattle

45

Oslo

40

Milwaukee

27

San Antonio

9

Nashville

5

Omaha

3

slide73

応答時間

  • 平均 6.7分 → 5.3分
  • <8分 77% → 93%
  • 生存率 5.3% → 6.7%
  • 生存者 1/12万人につき約500万円

Stiell et al.JAMA 1999; 281:1175-1181

slide74

応答時間

  • 心静止(asystole)患者の生存率
    • RT 8分未満: 0.4 %
    • RT 8分以上: 0.0 %

“心静止におけるRT>8分は絶対的致死条件である”

Petrie 2001, Can J Emerg Med. 3

slide75

応答時間

事案1

12:32

12:33

12:34

事案2

7:10

7:11

7:12

事案3

8:25

8:26

8:27

事案4

22:22

22:23

22:24

入電

指令

出場

入電‐指令:1.00±0.00

指令‐出場:1.00±0.00

slide76

何に努力すべきか・・・・

  • 応答時間の短縮
  • 早期搬送
  • 良質なBLS with マンパワー
  • 指令によるCPAの正確な認識
  • DC直前の胸骨圧迫中断の時間短縮
  • DCから胸骨圧迫開始までの時間短縮
  • 気管挿管?
  • アドレナリン投与? 
slide77

何に努力すべきか・・・・

  • 早期搬送が不可能
  • 搬送途中のBLS?
  • 現場でALS vs 早期搬送
  • MCの活用
  • 事前取り決め 
slide78

G-2010に向けて

ILCOR

Fall

2007

ILCOR

Fall, 2007

(50% Worksheets)

ILCOR

Fall, 2009

International Consensus Conference

Feb. 2010

2007

2008

2009

2010

2011

Lockbox

ILCOR

Spring

2007

ILCOR

Spring, 2008

(25% Worksheets)

ILCOR

Spring, 2009

(90% Worksheets)

CoSTR & Guidelines

Published

Nov 2010

slide79

G-2010に向けて

  • ILCORとの密接な連携 (via JRC/RCA)
  • PADに関する情報収集システム
  • 邦文論文に関するデータベース
slide80

G-2010に向けて

  • 国内研究の収集・評価
  • 我が国独自の疫学への対応
  • ガイドライン・蘇生教育の普及

今後とも、

ガイドライン策定小委員会・JRC・RCA・ILCORを、

ご支援ください。

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