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蘇生のガイドライン２０10に向けて

蘇生のガイドライン２０10に向けて. 畑中哲生 救急救命九州研修所. G-2005 から G-2010 へ. EPR; Extended Preservation and Resuscitation. EPR; Extended Preservation and Resuscitation. 出血性ショックによる心停止 (2 h) 2℃ の生食、 50 ～ 100 L (15min) 中心部体温： 12℃ 外科的修復後、人工心肺 低体温療法； 12 ～ 36 時間. Wu et al. Circulation 2006, 113.

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蘇生のガイドライン２０10に向けて

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Presentation Transcript

  1. 蘇生のガイドライン２０10に向けて 畑中哲生 救急救命九州研修所

  2. G-2005からG-2010へ

  3. EPR; Extended Preservation and Resuscitation

  4. EPR; Extended Preservation and Resuscitation • 出血性ショックによる心停止 (2 h) • 2℃の生食、50～100 L (15min) • 中心部体温：12℃ • 外科的修復後、人工心肺 • 低体温療法；12～36時間 Wu et al. Circulation 2006, 113

  5. EPR; Extended Preservation and Resuscitation 死亡 昏睡 重度障害 軽度障害 正常 Wu et al. Circulation 2006, 113

  6. 低体温療法 蘇生後の人為的低体温（32-34℃、12～24時間）は生存率および神経学的転帰を改善するという報告が多数 • Level-1： １ • Level-2： ２ • Level-3～5： ３ • Level-6： 多数

  7. 病院前での冷却 • +4℃　L/R,　14ml/kg　ROSC前： Δ=2.5℃ （咽頭） Kamarainen et al. Resuscitation (2008) 76, 360—363 • +4℃　N/S,　0.5-2L　ROSC後： Δ=1.0℃ （食道） Kim et al. Circulation. 2007;115:3064-3070. 冷却群 対照群

  8. 病院前での冷却（選択的咽頭冷却） Covaciu et al. Resuscitation (2008) 76, 83-88

  9. ICU • 2003年11月 • 265名の医師（救急医、集中治療医、循環医） • 回収率：19％ • 低体温療法の経験者：13％

  10. ICU 蘇生後ICUプロトコル運用の効果 Kjetil Sunde et al. Resuscitation (2007) 73, 29-39

  11. ICU Kjetil Sunde et al. Resuscitation (2007) 73, 29-39

  12. ICU • Tight glucose control (80-110 mg/dl)は中止 Brunkhorst et al. N Engl J Med. 2008;358:125-139. • Tight glucose control は不要？ Losert et al. Resuscitation (2008) 76, 214—220

  13. 深夜帯 日勤・準夜帯 ICU n=86478/ 8年/ 507病院 Peberdy et al. JAMA 2008;299: 785-92

  14. ICU 平日 週末 n=86478/ 8年/ 507病院 Peberdy et al. JAMA 2008;299: 785-92

  15. ICU　（生存率の施設間格差） M.B. Skrifvars et al. Resuscitation (2007) 73, 73—81 (Sweden and Finland)

  16. 医療施設間の診療レベルの格差拡大 ICU • ICUの診療レベルが重要 • 蘇生後（ICU）治療の多様化・高度化 • 多くのマンパワーと知識・経験

  17. CPR バイパス • 直近の医療施設をバイパス • CPR治療指定医療施設へ • 現場での自己心拍再開が条件 • 指定医療施設への早期搬送

  18. ALS

  19. 病院前ALS BLS ALS 生存率（％） Stiell IG, et al. NEJM 351;7: 647-56, 2004

  20. 病院前ALS Resuscitation 54, 2002: 37-45 • 1990～1995年 • 10966 症例 • ALS地域　ｖｓ　BLS地域 • DC×４回以上 • 5.9% (ALS) vs 8.9% (BLS), p=0.04

  21. 病院前ALS • Stiell IG, Wells GA, et al. N Engl J Med 2004;351:647-56. • Holmberg M, Holmberg S, et al. Resuscitation 2002; 54: 37-45. • Ong ME, Tan EH et al. Annals of Emergency Medicine 2007; 50: 643-4. • Ma MH, Chiang W, et al. Resuscitation 2007; 74: 461-469. “ALS導入による効果を証明できず”

  22. 病院前ALS Effects of Epinephrine and Intravenous (I.V.) Needle on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Outcome • 2003年1月～2009年1月 （予定） • 900 症例　（目標） • Prim: 神経学的転帰 • Scnd: 生存入院、1年後の神経学的転帰

  23. 病院前ALS（気管挿管） • Bochicchio et al. J Trauma, 2003 • Bulger et al. J Trauma, 2005 • Christensen and Hoyer. BMJ, 2003 • Cooper et al. SeminPediatrSurg, 2001 • Davis et al. J Trauma, 2003 • Davis et al. J Trauma, 2005 • DiDusso et al. J Trauma, 2005 • Lockey et al. BMJ, 2001 • Stockinger et al. J Trauma, 2004 • Wang et al. Ann Emerg Med, 2004

  24. 病院前ALS

  25. 除細動

  26. 新旧AEDプロトコール（シアトル） • 2005年1月 • ショック1回、直ちにCPR • 15:2

  27. 2005 73.9% 45.5% 36.6% 新旧AEDプロトコール（シアトル） 2002-2004 病院前心拍再開 59.6％ 生存退院 32.8% 生存帰宅 25.6% ショック⇔胸骨圧迫28秒　　→7秒 目撃あり、心原性、初期調律VFn=375 vs 134 Rea et al. Circulation. 2006;114:2760-2765.

  28. 新旧AEDプロトコール（シアトル） • ショック後の胸骨圧迫中断 • 28秒→7秒→3秒？ • 救急救命士の場合は？ • 検証なし？

  29. 1-shockプロトコル 脈拍確認/再解析 解析ボタン 解析/充電 15～20 秒

  30. 50 n=156 45 40 35 自己心拍再開率 30 25 20 15 10 5 0 5 10 15 20 DC直前の胸骨圧迫中断時間（秒） ショック直前の胸骨圧迫中断 Eftestol T et al: Circulation 2002;105:2270-3

  31. ショック直前の胸骨圧迫中断 Edelson et al: Resuscitation (2006) 71, 137—145

  32. ショック直前の胸骨圧迫中断 マニュアルモード AEDモード ショック前の中断 15秒 22秒 不適切なショック 26% 6% ROSC (5sec aft shock) 7% 3% (p=0.01) Heartstart 4000 biphasic defibrillator (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA) Johansen et al. Resuscitation (2007) 73, 212—220 (poor regional control)

  33. 胸骨圧迫時間率 CCF: Chest Compression Fraction ショック直前の1分間に占める胸骨圧迫時間 Christenson et al. AHA Resuscitation Symposium, 2007

  34. 2分間 ＶＦの事前解析 解析ボタン 電気ショックの適応です！ 解析/充電

  35. ＶＦの事前解析

  36. 胸骨圧迫中のVF解析 Elisabete Aramendia et al. Resuscitation (2007) 72, 115-123

  37. 胸骨圧迫中のVF解析 Eilevstjonn et al. Resuscitation 61, 2004

  38. 胸骨圧迫中のVF解析 感度 特異度 Eilevstjon (2004) 96.7 79.9 Gauna(2008) 90.1 80.4

  39. 充電 ＶＦの持続的解析 電気ショックの適応です！ 充電済みです。 ショックを行ってください。 おっ！VFや..... 解析

  40. VF解析による心拍再開率の予測 　自己心拍再開率予測 Eftestol T. Circulation 2004; 110: 10-15

  41. VF解析による心拍再開率の予測 • 感度：95%　特異度：65%(Watson. Resuscitation 68, 2006) • 精度の指標は？ • 心拍持続＞30秒　（ショック後1分以内に再開） • 5秒後のVF消失？ • 自己心拍再開？ • 長期生存？

  42. AEDによる脈拍検出 Johnston et al. Eur Heart J , 19: 1998

  43. AEDによる脈拍検出 特異度：97%　 「脈がない」を97%の確からしさで検出 （ｖｓ 90% human） 感度：70% 「脈がある」を30%の確率で見逃す （ｖｓ 60% human） Losert et al. Resuscitation 73: 2007

  44. VFの完全自動解析 VF検出 心拍再開の確率 ≒10% 心静止 QRS持続 心拍あり VF継続 DCによる 心拍再開の確率 ≒60% QRS出現 心拍なし

  45. PADプログラム http://www.pref.saitama.lg.jp/A04/BD00/kanshi/aed/aed-jouhouteikyou.html

  46. AEDの配置場所 東京消防庁による調査 帝京大学医学部　坂本哲也先生のご好意によるスライド（ECCU2008発表予定）を一部改変

  47. PADの発生確率 東京消防庁による調査 帝京大学医学部　坂本哲也先生のご好意によるスライド（ECCU2008発表予定）を一部改変

  48. PADの発生確率 5年間・１台あたりの使用実績 1件/1000,000人/年！ (Circulation. 2007;116:1374-1379) 2000年に1回！ 東京消防庁による調査 帝京大学医学部　坂本哲也先生のご好意によるスライド（ECCU2008発表予定）を一部改変

  49. PADの発生確率 • 駅・介護施設・ホテル >>> 空港>>> 学校 • 「一定頻度者」・医療従事者 >>> 通りすがりの市民 • CPA事例の70%は自宅内 → 「自宅にはAEDがない」 • Home-AED ??? (高リスク患者の家族？） • どこにAEDを配置するか？ • 誰にAED教育をするか？ データに基づく戦略的選択

  50. PAD症例の検証体制 平成18年度厚生労働科学研究費補助金 「循環器疾患等生活習慣疾病対策総合研究事業」 「自動体外式除細動器AEDを用いた心疾患の救命率向上のための 体制の構築に関する研究」 （H18-心筋-01）（代表研究者　丸川征四郎） 『市民のAED使用事例に関わる情報の活用と事後検証のあり方に関する研究』 （弘前大学医学部救急・災害医学） • PADで使用したAEDを医療機関へ搬送・返却（救急隊） • デジタルデータのダウンロード、基本情報の収集（病院） • データベースへのアップロード（病院）

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