“ Per una vita come prima” Negrar,19 aprile 2008

1. “Per una vita come prima”Negrar,19 aprile 2008 “Esiste un dolore refrattario agli oppioidi”? Prof. Gianfranco Maffezzoli

2. Giorgio de Chirico: L’ènigme de l’oracle (1909)

3. L’enigma del dolore, un male contrapposto al bene che fa dell’uomo una creatura infelice: il mito di Pandora ( Esiodo ).

4. “Il dolore è sempre un dono funesto che debilita il soggetto e lo rende più ammalato di quanto lo sarebbe senza di esso”. Renè Leriche: Chirurgia del dolore, 1939

5. MELZACK L’enigma del dolore, 1976 Dolore: esperienza percettiva complessa

6. Pain. The Science of Suffering Patrick Wall, 1999

7. Un percorso fra “medical humanities”, “neuroscienze”,“evidence based medicine”.

8. Il tema del dolore-sofferenza, invita a riflessioni etico-antropologiche sulla vita e la morte, su salute e malattia.

9. La malattia oncologica ° Un evento drammatico. • Il dolore totale. • Il cammino verso la fine della vita.

10. “La malattia è il lato notturno della vita”.Susan Sontag: Malattia come metafora (1992)

11. “Quando la malattia entra in una casa non si impossessa soltanto di un corpo, ma tesse tra i cuori un’oscura rete che seppellisce la speranza”.Muriel Barbery: L’eleganza del riccio. Edizioni e/o 2006

12. Salute e malattia, dolore e sofferenza, quali metafore della vita e della società, non appartengono esclusivamente al corpus delle attività mediche e alla pratica clinica ma si intersecano con aspetti antropologici, etici ed organizzativi.

13. Profilo antropologico Il dolore coinvolge l’ intero complesso sensoriale ed emozionale dell’esperienza della persona. In questa concezione totalizzante, il dolore può essere compiutamente compreso nel suo triplice aspetto e significato: fisico, morale, psichico.

14. Il dolore non controllato svela comportamenti incongrui, non assicura il diritto alla cura, priva i malati del fondamentale diritto a non soffrire inutilmente. Profilo etico

15. Pain control as a moral obligation Fiona Randal: Cancer pain. Ed. Arnold, 2003

16. Dal punto di vista organizzativo, gestire il “dolore malattia” richiede programmi di cura per aumentare le conoscenze, le competenze, i comportamenti non solo degli operatori ma anche a livello di sistema: sono necessari interventi di integrazione fra strutture sanitarie e territorio. “Continuty of care” ( WHO )

17. Il dolore oncologico Il dolore oncologico va oltre la dimensione fisica assumendo i connotati del dolore-sofferenza o dolore totale (Cecily Saunders), quale epifenomeno della dimensione personale, psichica, esistenziale e sociale dell’ uomo di fronte all’ inguaribilità della malattia.

18. DOLORE FISICO DOLORE PSICOLOGICO DOLORE TOTALE DOLORE SOCIO- ECONOMICO DOLORE SPIRITUALE

19. Le basi razionali della terapia con oppioidi.Lo sviluppo delle neuroscienze.

21. Fu determinante il contributo scientifico di due grandi scuole di fisiologia:all’Università di Oxford il gruppo del prof. Charles Sherrington e all’Università di Cambrige il gruppo del prof. Edgar Douglas Adrian.

24. Sherrington • Fisiologia del riflesso • Sinapsi • Integrazione

26. Eccles, Hodgking, Huxley (Nobel 1963) • Conduzione assonica • Trasmissione sinaptica • Sinapsi inibitorie • Sinapsi eccitatorie

27. La sinapsi: sede del linguaggio neuronale

28. L’epopea della ricerca sugli oppioidi Gli studi di neurobiologia del dolore e dell’analgesia derivano da due filoni distinti di ricerca: elettrofisiologia del dolore e farmacologia degli oppiati.

29. La nerobiologia del dolore deriva dalla ricerca di una sostanza analgesica potente come la morfina ma priva del potenziale di abuso e dalla ricerca di farmaci per il trattamento della dipendenza da oppioidi.

30. Oppioidi endogeni e recettori oppioidi Pert e Snyder, 1973 Kosterlitz, 1975

31. Chang KJ: Opioid receptors.Pain, 1984 Il recettore per gli oppioidi svolge due funzioni: Riconoscimento chimico Azione biologica

32. Il concetto di un recettore oppiaceo distinto e specifico viene confermato dall’esistenza di antagonisti oppiacei altamente specifici (Naloxone )

33. Gli oppioidi agiscono attraverso l’interazione con recettori specifici solitamente occupati da peptidi endogeni (encefaline, endorfine,dinorfine, endomorfine) distribuiti nel SNC e periferico.

34. Dipendenza • Fisica • Depressione • respiratoria Analgesia spinale • Analgesia • Spinale • Sedazione • Miosi • Analgesia • Sopraspinale • Euforia Disforia Allucinazioni Dinorfine Encefaline -Endorfine

35. Azione neurotrasmettitore—recettoreInterazioni stereospecifiche (Ipotesi recettoriale. Becket, Londra ’50) • Si forma il complesso neurotrasmettitore-ricettore: • Apertura canali Na+ e Ca++ nelle sinapsi eccitatorie • Apertura canali K+ o Cl- nelle sinapsi inibitorie

36. Acetilcolina Glutammato Serotonina GABA Glicina NeurotrasmettitoriEccitatori Inibitori Entrata Cl- Entrata Na+

38. Sostanza grigia periacqueduttale Mesencefalo Nucleo del rafe magno Bulbo Funicolo postero-laterale Midollo Siti di azione degli oppioidi

39. Pain System

42. Sistema algico: • Sistema neuro-ormonale complesso a proiezione diffusa costituito da: • 1) Sistema afferenziale • 2) Sistema di riconoscimento • 3) Sistema di modulazione e controllo

43. Il dolore costituisce il sintomo più importante nei malati di cancro, sia per la sua elevata frequenza che per il rilevante impatto sulla qualità di vita dei pazienti.

44. Cancro e Dolore • Ildolore rappresenta il sintomo prevalente nel 70-90% dei pazienti affetti da tumore • Il 45% dei pazienti nelle fasi iniziali e il 75% nelle fasi avanzate manifestano un inadeguato controllo del dolore WHO, Geneva 1986 Bruera E. et al, Acta Anaesthesiol Scand 1997 Twycross R., Acta Anaesthesiol Scand 1997

45. CANCER AND PAIN • L’incidenza di dolore nei pazienti con cancro in vari stadi di malattia è del 51% • Il 30% dei pazienti affetti da neoplasia lamenta dolore al momento della diagnosi • Nei pazienti con neoplasia in fase avanzata o terminale l’incidenza di dolore è del 74% Bonica Management of Pain, 2001

46. “ “ nel paz.oncologico

48. John J. Bonica: The management of Pain (1953)

49. L’approccio al dolore da cancro è stato sottovalutato fino agli inizi degli anni ‘80 Foley K: The treatment of cancer pain. N Engl J Med, 1985

50. Linee guida per il controllo del dolore • Scala analgesica OMS (1986) • Proposte SIAARTI • Edmonton staging system (1989) • Linee guida EAPC (2001)