Audit Régional en endoscopie 2008

1. Audit Régional en endoscopie2008 Antenne Régionale CCLIN-FELIN

2. Organisation Régionale de l’audit • Développement de l’activité endoscopie • Evolution de la législation • Alertes matériovigilance EVALUATION DES PRATIQUES • Coopération DRASS – FELIN • Amélioration des pratiques : • Audit régional par auto évaluation des services endoscopie • Formation régionale FELIN • Inspection DRASS

3. Méthodologie de l’audit • Groupe travail FELIN Sud • Elaboration grille d’audit : • d’après audit CCLINSO • Audit des pratiques par entretien semi-directif, • Réalisé par l’EOHH de chaque Ets • Grille cotée sur Excel, avec graphe automatisé • Formation régionale des auditeurs de tous les Ets concernés par l’activité • Synthèse régionale des Ets participants 5 etablissements en mai-juin 2008, 2 ets en juillet, résultats régionaux définitifs sept 2008

4. Grille d’audit • 1ère étape : Facultative, intra établissement Relevé du parc d’endoscopes Non Cotée • 2ème étape : Evaluation de l’organisation 20 points • 3ème étape : Evaluation des pratiques 40 Points • 4ème étape : Evaluation des LDE 40 points Cotation de chaque items selon les exigences de la réglementation Expression en % de résultats attendus ex: 4 points obtenus sur item coté 5 = 80 % de conformité

6. Participation • 7 établissements / 7 100 % GHSR, CHGM, CJAO, CSB , CD, CHD,CSC • 19 services audités, • Anesthésie 1 • Réanimation 4 • Gastro 7 • Pneumo 3 • ORL 1 • Bloc 3 • 6 LDE évalués

7. Organisation activité • Présentation de la grille 20 pts

8. Organisation activité

9. Principaux points à améliorer • Le personnel dédié et formé ( stt en réanimation et au bloc, peu de centralisation) • amélioration en équipement de la salle de traitement (extraction air, bac gradué, vidangeable) • la traçabilité du contrôle du bain de désinfectant • Les contrôles microbiologiques ( insuffisamment réalisés) , • Le protocole de séquestration et de libération d’un endoscope en cas d’ ESST

10. Contrôles microbiologiques Des contrôles microbiologiques sont réalisés sur vos endoscopes selon un protocole défini par le CLIN:  • Echantillonage prévu par le CLIN 47% • Au retour de réparation 11% • Avant utilisation de matériel de prêt 5% • Lors d’une alerte nationale et/ou locale 74%

11. Contrôle du risque de transmission des ESST(dont Creutzfeldt-Jakob) • Existe-il une procédure d'identification des patients à risques, des patients suspects et atteints d'E.S.S.T ? 68% • Le protocole de séquestration d’un endoscope est-il rédigé ? 58% • La procédure de libération du matériel est elle rédigée ? 21% • Une procédure de séquestration de matériel a t-elle déjà été menée dans le service 2 Ets

12. Traitement Manuel • Présentation de la grille 40 pts

13. Personnel concernés Prétraitement: • Praticien 22 (0 à 5) • IDE 160 (1 à 30) • AS 37 (1 à 19) • Autres 28 (3 à 22) • Total 247 (1 à 53) Moyenne/service 13 Traitement: • Praticien 0 • IDE 91 (1 à 29) • AS 61 (1 à 19) • Autres 27 (3 à 22) Total 179 (1 à 43) 9

14. Traitement Manuel

15. Principaux points à améliorer • Le nettoyage et la désinfection du bac d’immersion entre deux nettoyages • Le contrôle des temps nettoyage et immersion à l’aide d’une minuterie (ou pompe semi-automatique) • volume d’eau de rinçage (pas toujours adapté) • contrôle microbiologique de l’eau de rincage • Le séchage de tous les canaux à l’air médical détendu  • Le stockage : équipement en armoire adaptée et ventilée • Accessoires (brosse écouvillon ) pas toujours UU ou stérilisé • Tracabilité des différentes étapes • Protection du personnel (gant manchette longue nitrile, lunette , tablier, masque inadapté)

16. Séchage - Stockage endoscopes Séchage Stockage

17. Protection du personnel Protection respiratoire Port de gants • A manchettes longues : 37% • En Nitrile : 32%

18. Traitement des matériels et accessoires

19. Traitement LDE • Présentation de la grille 40 pts

20. Traitement LDE

21. Principaux points à améliorer • Rédaction d’un protocole d’utilisation du LDE validé par le CLIN  • Contrôles visuels des tubulures d’alimentation et des niveaux des produits avant le programme  • schémas de visualisation des modes de raccordement des connexions avec des codes couleurs  • La formation des professionnels au LDE (67% formés) • Le contrôle de l’eau de rinçage terminal et la conduite à tenir en cas de non conformité • Traçabilité au niveau du dossier du patient 

22. Synthèse globale

23. Conclusion • Nette amélioration des pratiques par la mise en application de la législation • Audit : identification des écarts • Mise en conformité ciblée pour chaque service • Formation FELIN oct 2008- oct 2009 • Inspection DRASS en cours