Akut elektrolit-eltérések Speer Gábor

1. Akut elektrolit-eltérések Speer Gábor

2. Hyperkalaemia- leggyakrabban veseelégtelenségben → az excreció a vizeletben ↓- a sejtekből a kalium-kiáramlás ↑ (pl. rabdomiolízis, hiperglikémia)- ACEi, ARB, spironolacton, amilorid, NSAID- akut vagy krónikus?

3. A krónikus veseelégtelenség stádiumaistádium GFR klinikai leírása1. >90 vesekárosodás megtartott GFR-el2. 60-89 enyhén beszűkült GFR3. 30-59 mérsékelten beszűkült vesefunkció4. 15-29 súlyosan beszűkült veseműködés5. 15 < végstádiumú veseelégtelenség

4. MDRD GFR Calculator by Stephen Z. Fadem, M.D.,FASN,FACP and Brian Rosenthal Input serum creatinine mg/dL μmol/L www.MDRD.com MDRDGFR: 62 mL/min/1.73 m2 Chronic kidney disease (GFR less than 60 or kidney damage for at least three months) NKF KDOQI Guidelines MDRD GFR Calculator (extended version) MDRD GFR Calculator (extended version - defaults to SI Units) Cockcroft Gault Calculator Cockcroft Gault Calculator with SI Default The MDRDGFR Equation NKDEP NKDEP: Rationale for lab reporting of the MDRD GFR (eGFR) NKDEP: Creatinine Standardization Program ckd.nephron.com

6. Miért fontos a GFR 60/65 ismerete?- kreatinin: 44-106 umol/l1.: 60 éves, 70 kg, kreat.: 107, nő → GFR: 55 ml/perc ffi → GFR: 65 ml/perc2.: 60 éves, 80 kg, kreat.: 107, nő → GFR: 62,5 ml/perc3.: 50 éves, 80 kg, kreat.: 120, nő → GFR: 62,7 ml/percÁTSIKLUNK FELETTE

7. már korán, 60 ml/perc GFR alatt:↓ kialakul a kalcium-, D vitamin-, foszfátanyagcsere és a m.p.m. működés zavara ↓- kezd kialakulni a csontanyagcsere károsodása, azaz a renalis osteodystrophia (ROD)- fokozódik a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás (kalcifikáció, anaemia, …)

8. Hyperkalaemia - ok- leggyakrabban veseelégtelenségben → az excreció a vizeletben ↓- a sejtekből a kalium-kiáramlás ↑ (pl. rabdomiolízis, hiperglikémia)- ACEi, ARB, spironolacton, amilorid, NSAID- akut vagy krónikus?

9. Hyperkalaemia – tünetek- 7.0 mmol/l felett (!?)- izomgyengeség (alsó végtagok először) → paralízis- a sphinchter-tónusok intaktak, nincs központi idegr. eltérés- EKG eltérések (T, QT rövidülés, PR/QRS szélesedés) kamrafibrilláció jobb-és balszárblokk, bifascicularis blokk atriovantrikuláris blokk (EKG „eltérések” → obs. seK)

11. Hyperkalaemia – kezelés 1- a K-sejtmembran-hatásait antagonizálja: kalcium- az extracelluláris K-t a sejtbe „vezeti”inzulin és glükóz bikarbonátbéta2-adrenerg agonisták (pl. epinephrin)- csökkenti a kaliumszintet – excretio, felszívódás, direkt kacs-/tiaziddiuretikum K-kötő gyantahaemodialízis

12. Hyperkalaemia – kezelés 2kalcium- a K membránhatását antagonizálja (hogyan ?)- percek alatt, rövid ideig (súlyos EKG-eltérések) - ne adjuk bikarbonát-oldatban (kalcium-kicsapódás)- ne digitalissal (dig. intoxikáció)- irritálja a vénát!- kalcium-gluconate 500-1000mg, 2-3 perc alatt- 5 perc múlva ismételhető 1x

13. Calcium-carbonicum Calcivid 600 mg + 400 IU Calcium-D-Sandoz (p) 600 mg + 400 IU Ideos 500 mg + 400 IU Calcichew D3  500 mg + 220 IU Calcicarb 700 mg Calcium Sandoz (p) 600 mg Calcichew 500 mg Calcium Pharmavit (p) 500 mg Calcipharm (p) 500mg Osteocare 400 mg + 100 IU Berocca (pezsgő = p) Centrum A-Z 162 mg + 400 IU Elevit Pronatal 125 mg + 600 IU Eurovit 162 mg + 400 IU (p = pezsgőtabletta) Materna 250 mg + 250 IU Multivitamin 162 mg + 400 IU Pharmaton vital 90 mg + 400 IU Supradyn 51 mg + 500 IU

14. Calcium citrate Citrocalcium 200 mg Tridin 150 mg Calcium+D vit.-citrát formula 200 mg + 400 IU Calcium gluconate Calcimusc 500 mg /ampulla Tridin 150 mg Calcium lactate gluconate Calcium Sandoz (p) 1000 mg /Calcium Sandoz + vitamin C 1000 mg (p)/

15. Hyperkalaemia – kezelés 3inzulin- a K-t a sejtbe juttatja (Na-K pumpa)- 15 perc múlva hat, a csúcs 60 percnél, órákig- adható csak glukóz is (endogén hyperinzulinaemia)- pl.: 10 NE inzulin és 25g CH (glu ↓ 3.0 mmol/l !) 500 ml Rindex 5 + 10 E Actrapid/Humulin R HM

16. Hyperkalaemia – kezelés 4bikarbonát- a PH emelése a K-t a sejtbe juttatja (H ki - K be)- 30-60 perc múlva hat, órákig- ha van metabolikus acidózisa a betegnek (DM, ESRD) egyébként értelmetlen- 1 ampulla bikarbonát (7.5%), 5 perc alatt- ismétlés 30 perc múlva

17. Hyperkalaemia – kezelés 5diuretikum- vizelet K↑- FSD 20-40mg iv. polystyren-sulphonate (Resonium®)- por- 1 evőkanál 100-150ml vízben feloldva, max. napi 6x- 30-60 perc múlva a bélben „van”

18. Hyperkalaemia – kezelés 6dialízis- súlyos hyperkalaemia – terápiarefrakter a konzervatív kezelésre- nagy sejtszétesés (égés, rabdomiolízis)- veseelégtelenség

19. Hypokalaemia - ok- leggyakrabban K-vesztés → GI és vese- a sejtekbe kalium-beáramlás ↑- kacs-/tiaziddiuretikumok (Mg is!)- béta2-mimetikumok (COPD)

21. Hypokalaemia – tünetek 1- a tünetek függenek a hypokalaemia tartamától és a kialakulás gyorsaságától- 3.0 mmol/l alatt nincs tünet ?!- 2.5 mmol/l alatt nincs tünet, ha lassan alakult ki ?!- izomgyengeség (légző, GI /hányás/, váz /paresztézia, tetania/)

22. Hypokalaemia – tünetek 2- EKG eltérések (lapos T, ST depr., U hullám /V4-6/) számos arritmia: SVES, VES, AV-blokk kamrai tachycardia-fibrill. EKG „eltérések” → obs. seK- rabdomiolízis- hypokalaemiás nephropathia a vese koncentráció-képessége↓ → polyuria, polydipsia

23. Hypokalaemia – kezelés- pótlás per os vagy iv.- obs. kaliumszint - gyakran

24. Hyponatraemia Hyponatremia → ha a szérum nátrium koncentraciója kevesebb, mint 135 mmol/L. Gyakori rendellenesség, a kórházi betegekben is gyakran előfordul, még a kismértékű hyponatremia is megnöveli a hálálozást.Szinte minden klinikai helyzetben az elektrolitmentes víz függvénye: vagy a vízbevitel a túlzott vagy a vese vízvisszatartása az.Natrium-vesztés is lehet a hyponatremia okozója, de ennek a klinikai gyakorisága jóval alacsonyabb, mint a víz egyensúly zavarai.

25. Hyponatraemia okai 1.Betegségek amelyeknél az ADH emelkedettEffektiv vértérfogatot csökkenttő állapotok: szívelégtelenség cirrhosis diuretikumok valódi hypovolémia (pl. chronicus hasmenés) SIADH vagy az osmostatikus rendszer-zavarai: adrenális insufficiencia hypothyreózis SSRI antidepresszáns tartós szedése terhesség

26. Hyponatraemia okai 2.Betegségek melyekben az ADH szupprimált szinten van: előrehaladt veseelégtelenség primer polydipsia (beleértve az ecstasy használatát) sörivó potomániaBetegségek, kiknél a plazma osmolalitása normális vagy emelkedett:Magas osmolalitás: hyperglycemia mannitol alkalmazásaNormális plazma osmolalitású állapotok, pseudohyponatremia: hyperlipidémia, hyperproteinémia

27. Hyponatraemia - tünetek Elsősorban neurológiai: tudatállapot zavartsága, konfúzió, epileptiform konvulzió

28. Hyponatraemia- kezelés 1. A legtöbbb beteg aszimptomatikus, amikor a Na koncentráció 120 mmol/L vagy magasabbA legaggresszívabb terápiát azoknál kell alkalmazni, akiknek a hyponatrémiájuk akutan (<48 óra) alakult ki és hyponatrémiás neurológiai tünetei vannak.A hyponatremia túl gyors helyreállítása ozmotikus demyelinizációt, agyödémát és halált okozhat. Ez akkor fordulhat elő, ha a hyponatremia visszaállításának gyorsasága meghaladja a 10-12 mmol/L korrigálását az első 24 órában.

29. Hyponatraemia- kezelés 2.A hyponatremia korrigálásána rátája 8 mmol/L legyen az első 24 órában. Ezt fiziológiás sóoldattal lehet elérni (!), de esetenként, akut hyponatrémiás betegnél, akinél neurológiai tünetek észlelünk, 3%-os sóoldatot is lehet adni, de csak kontrolláltan, a szérum nátrium szoros követésével. Max.: 0,5 mmol/L/óra lehet.A krónikus hyponatremias betegeknél ez első teendő az etiológia feltárása. Ha akut tünetei nincsenek a betegnek, akkor sóoldat adása nem szükséges.Krónikus hyponatremiában majdnem mindig emelkedett ADH állapotot kezelünk, ezért a legegyszerübb és legjobb teendő a folyadékbevitel megszorítása 1000 vagy 500 mL/napi szintre.

30. HypernatraemiaA hypernatremia viszonylag gyakori és mindennapi rendellenesség. Szinte majdnem mindig a vízvesztés az oka, vagy a vízbevitel csökkent szintje. Ritkán, hypernatremia sóoldat túlzott alkalmazása miatt is kialakulhat iatrogén módon, bár ez utóbbi, általában nem egy hosszantartó állapot. A leggyakoribb oka a hypernatrémiának a szomjúság érzés hiánya az idős betegeknél, csecsemőknél vagy azoknál, akik tudati állapotuk miatt nem tudják szomjérzetüket kifejezni.

31. Hypernatraemia - ok:Vízvesztés: a szomjúságérzet zavarai vagy a vízhezférés hiánya (pl. hypothalamus lesio stroke miatt, insensibilis vízvesztés), túlzott verejtékezés, gastrointestinális vízvesztés (elsősorban virusos vagy bakteriális, ozmotikus hasmenés), diabetes insipidus (centrális vagy nephrogen), ozmotikus diurésis (glukóz vagy mannitol)A víz intracelluláris vesztése: túlzott fizikai megterhelés vagy epilepsziás rohamSó adminisztráció: fiziológiás sóoldat túlzott alkalmazása

32. Hypernatraemia - tünetElsősorban neurológiai: tudatállapoti zavartság, confúzió, kóma

33. Hypernatraemia kezelése 1.A hypernatremia okának feltárása.A relatív vízhiány kiszámolása:                                         plazma [Na+] Vízdeficit  = becsült testvíz  x  (—————————    -    1) 140A becsült vízmennyiség általában a testsúly 50-60% -a, tehát a testsúly szorozva 0,5-el. Az egyenlet segítségével a teljes vízhiányt ki lehet számoli.Ez az egyenlet arra ad választ, hogy mennyi vízre van szükség ahhoz, hogy a plazma Na+ szintje elérje a 140-et. Ebben nincs benne a napi vízszükséglet.

34. Hypernatraemia kezelése 2.A vízpótlás biztonságos léptékét a nátrium szint csökkenésével mérjük, ami 0,5 mmol/L/óra és kevesebb mint 12 mmol/L legyen az első napon. Ha ezt az arányt meghaladjuk akkor a hyponatrémia túl gyors korrigálásának veszélyéhez hasonlóan agysérülések léphetnek fel, agy ödéma és halál.A vízpótlást dextróz oldattal érhetjük el a leggyorsabban, de amikor a Na+ szint korrigálását le akarjuk lassítani akkor 0,45%-os sóoldatra válthatunk.