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MANEJO DEL DOLOR EN CUIDADOS PALIATIVOS

MANEJO DEL DOLOR EN CUIDADOS PALIATIVOS. CUIDADOS PALIATIVOS NO SIGNIFICA “NO HAY NADA MAS QUE HACER.”. EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL CANCER NO ES SINONIMO DE “ DAR MORFINA”. “LOS CUIDADOS PALIATIVOS NO POSTERGAN NI ACELERAN LA MUERTE”. CUIDADOS PALIATIVOS : DEFINICION.

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MANEJO DEL DOLOR EN CUIDADOS PALIATIVOS

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Presentation Transcript

  1. MANEJO DEL DOLOREN CUIDADOS PALIATIVOS

  2. CUIDADOS PALIATIVOS NO SIGNIFICA “NO HAY NADA MAS QUE HACER.”

  3. EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL CANCER NO ES SINONIMO DE “ DAR MORFINA”.

  4. “LOS CUIDADOS PALIATIVOS NO POSTERGAN NI ACELERAN LA MUERTE”.

  5. CUIDADOS PALIATIVOS : DEFINICION Los cuidados paliativos consisten en la Asistencia Total y Activa a los pacientes y a su familia cuando no hay esperanza de curación y en la que el objetivo esencial es asegurar la máxima calidad de vida posible tanto para el paciente como para la familia.

  6. Definición de Paciente Terminal Es aquel paciente portador de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades razonables de respuesta a tratamiento específico, cuyo pronóstico de vida es inferior a 6 meses SECPAL

  7. Enfrentamiento del paciente terminal :Manejo sintomático C O M U N I C A C I O N • Pesquisar • Caracterizar • Evaluar impacto psicosocial y espiritual • Cuantificar (EVA) • Hipótesis etiológica, Fisiopatologica • Plan terapéutico • Monitorización

  8. DOLOR …

  9. “ESTOY CONVENCIDO DE QUE CASI SIEMPRE, LOS QUE SUFREN , SUFREN COMO DICEN,Y APORTAN A SU DOLOR UNA ATENCION EXTREMA. SUFREN MAS DE LO QUE PODEMOS IMAGINAR. SOLO HAY UN DOLOR FACIL DE SOPORTAR, Y ES EL DOLOR DE LOS DEMAS”. Dr. RENE LARICHE

  10. DOLORDEFINICION : Una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a una lesión tisular, real o potencial, o descrita en función de tal lesión. Definición de la IASP*

  11. DOLOR ONCOLOGICO • DOLOR AGUDO V/S DOLOR CRÓNICO . • DOLOR TOTAL . • TIPOS DE DOLOR .

  12. DURACIÓN Transitoria Persistente SIGNIFICADO Positivo Negativo/Positivo COMPONENTE PSICOLÓGICO No importante Muy importante TRATAMIENTO: ADMINISTRACIÓN Parenteral Oral DOSIS Promedio Individualizada. DURACIÓN Horas/días. Todo el tiempo posible DOLOR AGUDO / DOLOR CRÓNICO

  13. CONCEPTO DE DOLOR TOTAL Efectos secundarios tratamiento. Estimulo doloroso,otros síntomas DOLOR FISICO DEPRESION Pérdida de: Posición social Rol familiar Imagen corporal Desesperanza RABIA Retardo Diagnóstico Incomunicación médica Insomnio DOLOR TOTAL ANSIEDAD Miedo al hospital, Miedo al dolor Miedo a la Muerte.

  14. TIPOS DE DOLOR NEUROPATICO VISCERAL SOMATICO MIXTO

  15. CAUSAS DE DOLOR EN LOS ENFERMOS DE CÁNCER. • El 75% de los dolores está provocado por el cáncer: - Invasión de huesos. - Afectación de nervios,plexos o médula. - Obstrucción u ocupación de vísceras - Obstrucción o infiltración de venas y arterias • El 15%- 20% de los dolores están provocados por los tratamientos. • El 5%- 10% de los dolores no está relacionado con el cáncer ni con el tratamiento.

  16. PREVALENCIA DEL DOLOR SEGUN LA LOCALIZACION DEL CANCER LOCALIZACION % DOLOR • HUESOS 85% • CUELLO 85% • BOCA 80% • ESTOMAGO 70% • GINECOLOGICO 70% • PULMON 50-70% • PANCREAS 70% • MAMA-COLON 55-60% • LINFOMAS 20% • LEUCEMIA 5%

  17. Evaluación Clínica Del Dolor • Tiempo de evolución • Sitio, donde comienza; hacia donde se irradia • Características (punzante, urente,opresivo..) • Asociación a otros síntomas • Repercusión ( sueño,actividad...) • Factores desencadenantes, alivia...

  18. ¿CÓMO EVALUAR EL DOLOR? EVA: ESCALA VISUAL ANALOGA ¿ De cero a diez cuánto le duele ?

  19. 0 Sin dolor 10 Peor dolor que haya experimentado en su vida LEVE 1 - 3 MODERADO 4 - 6 SEVERO 7 - 10 EVA :

  20. Hipótesis etiologica DOLOR PLAN TERAPÉUTICO : Tipo Intensidad considerar tratamiento paliativo enfermedad de base Somático Visceral Neuropático Leve Moderado Severo APLICACIÓN ESCALA OMS

  21. ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS

  22. ESCALERA ANALGESICA OMS FARMACOS COADYUVANTES OPIOIDES POTENTES OPIOIDES DEBILES AINES Dolor Severo Dolor Moderado Dolor leve 1 ESCALON 2do. ESCALON 3er ESCALON

  23. ESCALERA ANALGESICA OMS • Medicamentos en forma reglada y No a demanda. • En forma escalonada. • Administración por vía oral como primera elección. • Utilización de fármacos coadyuvantes .

  24. TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE DOLOR : SOMATICO AINES opioides OPIOIDES AINES VISCERAL NEUROMODULADORES ANTICONVULSIVANTES AMITRIPTILINA opioides NEUROPATICO

  25. No-Opioides Opioides Dolor Tratamientos analgésicos

  26. PRIMER ESCALÓN DE TRATAMIENTO: ANALGÉSICOS NO-OPIOIDES • Acetaminofeno (paracetamol) • Antiinflamatorios no esteroidales • Inhibidores selectivos de COX-2 Se recomienda no usarlos juntos, rotarlos, respetar dosis máximas recomendadas, usar protectores gástricos De elección: Paracetamol 1 gramo c/6 hrs IASP 2005

  27. Dosis Antiinflamatorios

  28. SEGUNDO Y TERCER ESCALÓN DE TRATAMIENTO: ANALGÉSICOS OPIOIDES • Agonistas de R de opioides : mu, delta, kappa • Localización en todos los niveles SN • Variabilidad interindividual en efecto • Analgesia dosis dependiente • Sin dosis techo, dosis limitada por efectos colaterales

  29. Opioides :Clasificación • Según Origen: naturales, sintéticos, semisinteticos. • Según Intensidad: débiles, potentes • Según Eficacia: agonista, agonista parcial, antagonista, agonista antagonista • Según Afinidad por el receptor: mu, kappa, delta

  30. Opioides Débiles : Tramadol Codeina • Opioides Intermedios: Buprenorfina • Opioides Potentes : Morfina Metadona Fentanilo Oxicodona

  31. OPIOIDES: NORMAS BÁSICAS • No mezclar opioides mayores y menores • Utilizar preferentemente vía oral • Mantener pautas fijas de analgesia + extras(“rescates”) • “RESCATE” : 5-10% de la dosis diaria total para las crisis de dolor • Monitorización de efectos secundarios. • Administrar laxantes y antieméticos. • No usar meperidina. • No retirar de golpe. • Escalar progresivamente.

  32. Opioides Va/DoD Clinical Practice Guideline 2003

  33. Opioides Efectos colaterales • Depresión respiratoria • GI: náuseas, vómitos, constipación • CV: hipotensión, bradicardia • Autonómicos: xerostomía, retención urinaria, hipotensión ortostática • SNC: somnolencia, alucinaciones, delirium, mioclonías, convulsiones, hiperalgesia • Cutáneos: prurito, sudoración • Siempre agregar laxante y antiemetico para prevenir constipacion y vómitos al indicar un opioide

  34. FARMACOS COADYUVANTES Su principal efecto es potenciar el efecto analgésico de otras drogas, o tratar síntomas presentes en los pacientes: Antidepresivos triciclicos: amitriptilina. Anticonvulsivantes: carbamazepina, fenitoina,gabapentina. Neurolépticos: haloperidol, clorpromazina. Ansiolíticos: alprazolam, diazepam, midazolam. Corticoides: prednisona, dexametasona.

  35. La segunda vía de administración de fármacos en cuidados paliativos: La vía subcutánea es una vía parenteral efectiva, segura, controlable y económica para la administración de fármacos y de hidratación (hipodermoclisis)

  36. Zonas de inserción de catéter subcutáneo

  37. Morfina • AGONISTA PURO • OPIOIDE NATURAL • BAJA BIODISPONIBILIDAD ORAL 30% PRESENTACIÓN: AMP. 10-20 mg CAP. Liberación retardada . Jarabe liberación inmediata. VIAS DE ADMINISTRACIÓN: Oral, subcutanea, ev,rectal,intratecal peridural, inhalada

  38. Equivalencias Morfina Oral Subcutánea Endovenosa 1 1/ 2 1/3 10 mg 5 mg 3 mg

  39. PAUTAR LA MORFINA • INICIO: • 5 o 10 mg de morfina de liberación rápida cada 4 -6 horas ( por la noche dar 2 dosis nocturna y omitir la de la madrugada) • Rescates 10% de la dosis total diaria. • SEGUIMIENTO: • Si no hay control ( más de tres rescates al día) ir aumentando en un 30 %-50%. • Hay que ir aumentando si progresa el tumor, aparece disnea o fenómenos de tolerancia.

  40. Si hay mal control del dolor: • Reevaluacón clínica (QMT,RDT,Qx) • co-analgésicos (bifosfonatos, corticoides, ketamina) • Rotación de opioides • Bloqueos nerviosos, neurolisis. • Radiofármacos

  41. Equivalencias entre opioides(aproximadas)

  42. FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA EL ALIVIO DEL DOLOR • DOLOR NEUROPATICO. • COMPROMISO PSICOLOGICO IMPORTANTE. • DOLOR INCIDENTAL O IRRUPTIVO. • DETERIORO COGNITIVO. • HISTORIA DE ABUSO DE OH Y DROGAS.

  43. Tratamiento según cáncer • Metástasis óseas AINES • Metástasis hepática corticoides • Metástasis cerebrales corticoides • Infiltración de tejidos blandos AINES corticoides • Cáncer pulmonar codeína morfina corticoides

  44. ¿Qué hacer frente a un paciente oncologico con dolor ? 1.- Aproximación etiológica. 2.- Definir tipo de dolor. 3.- Evaluar la intensidad con EVA. 4.- Aproximación esfera psicológica. 5.- Tratamiento según lo anterior. “Trato empático”

  45. UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS COMPLEJO ASISTENCIAL SOTERO DEL RIO FONO : 2886786 cuidadospaliativos@ssmso.cl

  46. CURAR A VECES… ALIVIAR FRECUENTEMENTE… ACOMPAÑAR SIEMPRE.

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