מחלות מערכת הנשימה

מחלות מערכת הנשימה

התפתחות הריאות • עד השבוע החמישי מתפתח ניצן הריאה. • עד השבוע ה-16, מתבצעת ההתפצלות של העץ הברונכיאלי. • עד לשבוע 26-28, פרוליפרציה של מזנכימה ומערכת כלי דם, התפתחות של ברונכיולות נשימתיות. • עד ללידה, התפתחות של הברונכיולים ושקים פרימריים. • בשבוע 32- מבנים אנלוגים לאלבאולי. • חשיבות לתנועות נשימה ולנוזל בתוך הריאה להתפתחות. בחסר Pulmonary hypoplasia.

התפתחות הריאה- המשך • לאחר הלידה יצירת אלוואולי. עד לגיל שלוש בו מגיעים למספר של בוגר. • סורפקטנט בדר"כ לא קיים בכמות מספקת לפני שבוע 32. • מיד עם לקיחת הנשימה הראשונה נוצר גבול אויר-נוזל בתוך הריאה. סורפקטנט מוריד את מתח הפנים ומונע את התמט ואת הדבקות 2 דפנות דרכי האוויר האחד לשני.

סוגי מחלות ריאה • מחלות רסטרקטיביות- פגיעה בגמישות הריאה, או בית החזה. (חסר סורפקטנט, בצקת ריאות , מחלת ריאות אינטדסטיציאלית) • מחלות חסימתיות/אובסטרוקטיביות- פגיעה בדרכי אוויר תוך הצרות והקטנת קוטר. (גוף זר, אסטמה וכו)

URI • זיהומים שכיחים בילדות. • רוב הזיהומים בדרכי הנשימה העליונות הם וירוסים. • PARINFLUENZA- גורם לרוב מקרי הלרינגיטיס. • INFLUENZA- אפידמיות של זיהומים בדרכי הנשימה. • ADENO- פרינגיטיס וקונג'וקטיביטיס. • CORONA ו- RHINO ריניטיס, זיהום קל בדרכי הנשימה "הצטננות". • COXSACKIE- זיהומי הנזופרינקס

Common cold - הצטננות • ACUTE NASOPHARYNGITIS • מספר רב של מחוללים וירליים (שכיח- RHINOVIRUS). • יותר בסתיו, חורף. בילדים קטנים עד זיהום אחד לחודש • זיהום משני חיידקי- שכיח. פנאומוקוק , GAS • תמונה יותר סוערת בגיל 3 חודשים עד 3 שנים. • חום ונזלת,כאב גרון, שיעול. בפעוטות- חסימת אף. • סיבוכים: OM, סינוסיטיס, דלקת ריאות. • אנטיביוטיקה?.... לא!

Otitis media • עד 80% מהילדים הבריאים לפחות אירוע אחד • %15-20 חווים דלקות אלו באופן חוזר ונשנה. • היארעות מקסימאלית בגיל 6-20 חודשים. • יותר בחורף. • חלב אם מגן מפני התפתחות זיהום. • יותר שכיח במומי פנים, חיך שסוע, תסמונת דאון.

פתוגנזה: • ל Eustachian tube תפקיד חשוב באוורור האוזן התיכונה.

מחלה ויראלית בדרכי הנשימה העליונות, חסימה אנטומית, תגובה אלרגית או reflux גורמים לבצקת ברירית באזור לוע האף-> חסימה/תת תפקוד של ה- Eustachian tubeובצקת מוקוזאלית-> יצירת חלל סגור של האוזן התיכונה, לספיגת האוויר שבתוכה ולהיווצרות לחץ שלילי. -> הפרשת נוזל רירי ->מזדהם ויוצר דלקת

הרוב 65-75 %זיהום חיידקי • בכ-20% נגרמת על ידי וירוס כמו RSV או RHINOVIRUS. • החיידקים העיקריים: Streptococcus pneumonia , Hemophilus influenza ו-Moraxellacatarrhalis.

גורמי הסיכון עיקריים: סביבה עירונית, בנים יותר מבנות, מעמד סוציואקונומי נמוך, שהייה במעון יום, עונת החורף והמבנה האנטומי של האוזן. מגע קרוב עם ילדים נוספים במהלך שעות היום. עישון בסביבת הילד, אי-הנקתו בשלבים הראשונים לחייו. גורם בעל חשיבות הוא הגורם האנטומי. שתיית בקבוק בתנוחת שכיבה על הגב .

קליניקה: • אי שקט, כאבי אוזניים. • חום. • הפרשה מהאוזן • תינוק מחזיק את האוזן

בהסתכלות- • חשוב שתעלת השמע תהיה נקייה. • ממברנהטמפאנית תקינה- קעורה, שקופה. • ב OM- בלט או רטרקציה של עור התוף, אודם (יכול להיות משני לבכי או בשל כלי דם ולא דלקת), פלס אוויר נוזל, הפרשה מוגלתית. • לאבחנה- שילוב של היסטוריה וממצאים של עור התוף.

Retraction אודם

טיפול: • כל תינוק מתחת לגיל שישה חדשים יטופל באנטיביוטיקה על מנת למנוע סיבוכים (דלקת קרום המוח, מסטאודיטיס) ולזרז את ההחלמה. • תינוקות ופעוטות בוגרים יותר יטופלו לפי שיקול דעתו של הרופא ההחלטה האם לתת אנטיביוטיקה תלויה במצבו של הילד. • בכ-80 אחוז המקרים ניתן יהיה להימנע מטפול אנטיביוטי ורק לעקוב. • אשר מתקבלת החלטה לתת טיפול אנטיביוטי, הקו הראשון המקובל כיום הוא Amoxicillin במינון של 80-90 מ"ג לק"ג, למשך 7-10 ימים.

ילדים המפתחים שלושה אירועי דלקת במשך שישה חודשים או ארבעה אירועים בשנה נחשבים כילדים עם דלקות אוזניים חוזרות. • במידה ותכיפות הדלקות גבוהה, יש מקום לשקול ניתוח להתקנת צינוריות/כפתורי אוורור (Ventilation tubes) בעור התוף.

סיבוכים של Otitis Media : • פרפורציה של עור התוף. • מסטואידיטיס • הפרשה כרונית • שיתוק של עצב הפנים (7). • כוליסטטומה. • סיבוכים תוך מוחיים- מנינגיטיס, אבצס אפידוראלי- סבדוראלי, אבצס מוחי, טרומבוזיס של הסינוס הסגמואידאלי.

פרינגיטיס • דלקת של הלוע, כולל טונסיליטיס. • נדירה עד גיל שנה. • שיא בגילאים 4-7. הרוב- ויראליים- אדנו, קורונאוירוס.. • חום, כאבי גרון, שיעול, צרידות, תפליט על החיך ושקדים, הגדלת בלוטות לימפה צוואריות. • סטרפטוקוקGROP A גורם ל- 15% מהמקרים. (הרוב-וירוס) • אבחנה בין סטרפטוקוקלוירוס- על ידי משטח לוע. • טיפול- פניצלין. (ברגישות- מקרולידים) • סיבוכים: RF, PSGN • טיפול חשוב למניעת סיבוכים (RHEUMATIC FEVER).

Sinusitis • הסינוסים מתפתחים מאוחר יחסית. • בלידה- האיתמואיד מאוורר, מקסילארי קיים אך לא מאוורר עד גיל 4. ספנואידלי בגיל 5-6 מאוורר. פרונטלים מתחיל להתפתח בגיל 7-8 שנים ומאווררים מלא מגיל 12 בערך.

קליניקה: חום, כאבי ראש, הפרשה מוגלתית מהנחיר, שיעול, רגישות בניקוש. • אתיולוגיה- ויראלית, חיידקית (פנוימוקוק, הימופילוס, מוראקסילא). • דלקת חיידקית בסינונים נגרמת מהצטברות של מוגלה בחלל, ולרוב סיבוך של דלקת ויראלית וחסימה של מוצא הסינוס. • אבחנה- קלינית, ממצאים בהדמיה כמו עיבוי מוקוזה, פלס אוויר נוזל אינם אבחנתיים בדר"כ. • טיפול- אנטיביוטיקה.

לרינגוטרכיאוברונכיטיס • מחלה ויראלית שכיחה. • זיהום ויראלי באזור הגלוטיס והאזור הסב גלוטי. • גורמת לחסימה של דרכי נשימה עליונות. CROUP • שכיחה בעיקר עד גיל 5.(שיא בגיל שנה עד שנתיים). • הגורמים השכיחים הם פראינפלואנזה, אינפלואנזה אדנו ו-RSV. • אודם , בצקת ותפליט. מתחיל מהלרינקס ומתפשט מטה.

לרינגוטרכיאוברונכיטיס- המשך • מיתרי הקול מודלקים ולכן הצרידות. • הבצקת גורמת להצרות דרכי האוויר. סטרידור. • Low grade fever,שיעול נבחני. • הממצאים מחמירים בלילה. • משך המחלה כ-2-5 ימים. • עלולה להתפתח לחסימה קשה • טפול: השגחה. אדים קרים. במקרים קשים אינהלציות אדרנלין וסטרואידים, סטרואידים ססטימיים.

סטרידור – שיעול נבחני. סטרידור הוא הסימן הכי בולט שנובע של ההצרויות בדרכי האוויר העליונות, לרוב בזמן אינספיריום. • צרידות– מרמזת על מעורבות של מיתרי הקול.

אפיגלוטיטיס • דלקת חריפה של הרקמות מעל מיתרי הקול. • מצב חרום . • גורם עיקרי- המופילוס אינפלואנזה B. • גיל 2-6 שנים. • דלקת ובצקת קשה של האפיגלוטיס. • התחלה מהירה ופתאומית. חום, כאב גרון, קושי בבליעה, קוצר נשימה. • ילד חולה מאוד וטוקסי, ילד מנסה לעשות היפראקסטנציה כדי לפתוח דרכי אוויר, DROOLING. • התינוק ישב זקוף, נשען קדימה, פותח את הפה.

צילום צוואר צדדי- Thumb sign - מאבחן. • אם עדיין אחרי צילום אבחנה לא בטוחה יש להסתכל על האפיגלוטיס בעזרת לרינגוסקופיה. • לא מומלץ לבדוק בעזרת שפדל, ולא לגרות את הילד. • טיפול- שמירה על נתיב אוויר. אנטיביוטיקה. אינטובציה.

ברונכיטיס • בדר"כ על רקע ויראלי אך גם אטיפי- מיקופלזמה. • בדר"כ מגיע לאחר URI. • ההתייצגות הראשונית הינה נזלת. לאחר 3-4 ימים מתחיל שיעול יבש. לאחר מס ימים שיעול עם הפרשות purulent , אחרי 5-10 ימים שיעול מתחיל לדעוך. • בסה"כ כשבועיים. • חשוב לשלול דלקת ריאות.

ברונכיוליטיס • לרוב בשנים הראשונות. סתיו וחורף. • הגורם המחולל השכיח ביותר למחלה הינו וירוס ה-RSV Respiratory Syncytial Virus)) • ההדבקה ע"י מגע בריריות כגון עינים, אף ופה. ברוב המקרים לא מדובר בזיהום טיפתי. • מדבק מאוד והפרשתו מריריות האף נמשכת 6-21 יום לאחר ההדבקה. • בגיל שנתיים 95% מהילדים כבר נדבקו במחלה.

ברונכיוליטיס- המשך • חום, קוצר נשימה, טכיפניאה, אקספיריום מוארך. • השלושה ימים הראשונים של המחלה הם הקשים ביותר. • טיפול תומך בלבד, בעיקר חמצן.

ברונכיוליטיס- המשך • תינוקות מתחת לגיל 6 חודשים נפגעים בשכיחות גדולה . יותר קטן- יותר חולה. בעיתחימצון! • בכ-20% מהתינוקות המאושפזים עקב ברונכיוליטיס על רקע RSV ניתן לזהות הפסקות נשימה. פגים נוטים לשכיחות גבוהה יותר של תופעה זו. • חיסון סביל בעונה לקבוצות סיכון (פגים, מומי לב...)

דלקת ריאות • זיהום של פרנכימת הריאה. • נהוג לחלק לפי המחוללים. • ויראלי לעומת חיידקי • Typical vs. Atypical

דלקת ריאות לובארית • גורם העיקרי- פנאומוקוק. (המופילוס, סטאפ ארוס, סטרפטוקוקA). • בילודים – GBS. • לרוב לאחר זיהום ויראלי URI. • בילדים נדירות מגפות. • חום, מראה טוקסי, כאבי ראש ושרירים, אנורקסיה, טכיפניאה, אנחות, דיספניאה, שיעול, שימוש בשרירי עזר.

דלקת ריאות חיידקית- המשך • אבחון: קליניקה, צילום מאפיין, תרביות מדם או נוזל פלאורלי. ספירה מתאימה. • טיפול: תמיכתי, אנטיביוטי. • לרוב החלמה מלאה. • סיבוכים: נוזל פלאוראלי, אבצס. הטבה בצילומים תהיה כחודש לאחר חלוף המחלה.

דלקת ריאות אטיפית- ויראלית לעומת חיידקים אטיפיים • המחוללים הם קלמידיה, מיקופלזמה, RSV, CMV, פראאינפלואנזה, אינפלואנזה ועוד. • בפעוטות יותר וירוסים ובגילאי בי"ס יותר אטיפיים. • מהלך יותר שקט-ללא חום או חום דרגה נמוכה, שיעול, חולשה. שיעול, עליה הדרגתית במאמץ נשימתי, טכיפניאה. • בצילום תסנין מפושט. • חיידקי אטיפי- אזיטרומצין.

דגשים: • דלקת ריאות על רקע אספירציה: ילדים עם מחלות נוירולוגיות, בעיה במנגנון הבליעה. לכסות אנאירובים. • בילדים קטנים יכולה להיות דלקת ריאות, ללא עדות בבדיקה, ולהופיע בהדמיה.

Cystic fibrosis • הפרעה רב מערכתית, מאופיינת לרוב בהפרעה נשימתית וזיהומים בדרכי הנשימה. • בישראל השכיחות היא 1:5000 לידות. • מחלה אוטוזומאלית רצסיבי. • מוטציה בגן המקודד לחלבון בשם CFTR – חלבון (תעלת כלור) המבוטא בתאי האפיתל. • ישנן מעט מוטציות בישראל שאחראיות לכ- 90%מחולי ה- CF.

ציסטיקפיברוסיס- המשך • ההפרשות מהבלוטות האקסוקריניות הן צמיגות מהרגיל. • נוצרות חסימות של צינורות ובלוטות. • בזיעה יש ריכוזי נתרן וכלור מוגברים. • עיקר הממצאים באיברים המפרישים מוקוס: ראות, לבלב, מערכת העיכול, כבד.

ציסטיקפיברוסיס- קליניקה • מחלת ריאות: שכיחה. שיעול פרודוקיבי. מחלת ריאה חסימתית שמוביליה לברונכואקטזיות. • עיכול: ב- 10% מהמקרים יופיע מקוניוםאילאוס- חסימה ע"י מקוניום. חסימות קורות גם אצל ילדים גדולים. הפרעה בתפקודי כבד עד שחמת. בשל אי ספיקה של החלק האקסוגני של הלבלב- הפרעה בספיגה. • מרה:2-3% מפתחים בילארי צירוזיס, וכן יש שכיחות מוגברת של אבנים. • גניטואורונרית: איחור בהתפתחות המינית. מעל ל- 95% מהגברים עקרים בשל כשל בהתפתחות ה wollfian duct. רוב הנשים פוריות. • זיעה:הפרשה מוגברת של נתרן, הפרעה במשק המלחים בגוף בעיקר בזמן גסטרואינטריטיס או מזג אוויר חם

ציסטיקפיברוזיס- אבחנה • לאבחנה נעזרים ב: • תבחין זיעה- כלור מעל 60 מא"ק לליטר. • בדיקה גנטית. • יש להפנות במקרים הבאים: • נשימה: שיעול כרוני, דלקות ריאה חוזרות, ברונכואקטזיות, קלאבינג, המופטיזיס, ציפצופים ואוורור יתר ממושך, פוליפים נזאליים, ועוד. • עיכול:מקוניוםאילאוס, אטרזיה של המעי, שלשלוים ותת ספיגה, בילארי צירוזיס, דליות מדממות, חסר בויטמינים ADEK, דלקות לבלב. • בסיפור משפחתי, FTT, טעם מלוח של העור, חסר זרע בנוזל הזרע.

ציסטיקפיברוזיס- טיפול • טיפול מרוכז במרפאה מתמחה. • ריאות- מעקב תפקודי ריאה. תרביות כיח חוזרות, ביקורות קבועות. טיפול פיזיותרפי קבוע. אינהלציות- סליין 0.9%, אגוניסטים שלביתא, סטרואידים. DNase. טיפול אנטיביוטי על פי הצורך- חשיבות זיהוי החמרה נשימתית . אפשרות של מתן אנטביוטיקה במשאפים.

טיפול- המשך • דרכי עיכול: תחליפים של אנזימי לבלב- ליפאז, ויטמינים. • דיאטה מותאמת- התאמת כמות השומן על פי היציאות. • סיבוכים: • אטלקטזיס, הימופטיזיס, פנאומוטורקס, זיהומים עמידים, אספרגילוזיס אלרגית, • סכרת, עצירות וחסימות מעיים, מחלות כבד, • פרוגנוזה- משתנה.

אספירציות • שאיפת גוף זר היא שכיחה יותר ממה שחושבים, כאשר זה יתרחש לרוב מתחת לגיל 4, ובגיל זה יש גם את רוב מקרי המוות, כאשר ללא השגחה הם בולעים חפצים שסביבם, כאשר ילדים גדולים יותר שואפים דברים שהיו להם בתוך הפה. • חשד גבוה - למרות שלרוב יש סיפור מובהק (סיפור מתאים, השתנקות , שיעול התקפי וממצאים אופייניים בבדיקה פיסיקלית והדמיה), עדיין בחלק קטן מהילדים זה לא קורה כי לא השגיחו על הילד או לא זוהה משהו כזה.

בדיקה גופנית –חוסר קולות נשימה בצד אחד • צפצופים מקומיים. סטרידור. • הדמייה –זיהוי ברנטגן של חפץ או של לכידת אוויר בזמן אקספיריום, כאשר מומלץ אז לבצע צילום בדהקוביטוס. • יש לכלול זאת גם ב-DD במקרים של: • צפצופים מתמשכים שלא מגיבים למרחיבי סימפונות. • אטלקטסיס מתמיד. • דלקות ריאות חוזרות. • שיעול עקבי ללא הסבר.

ברונכוסקופיה –יש לבצע ברונכוסקופיה קשיחה במקרים ברורים של חשד שכזה לגוף זר, אך במקרים פחות ברורים יש לבצע זאת בברונכוסקופיה גמישה. • מניעה – • חינוך מטפלים לכללי זהירות • המנעות מאכילת אגוזים, גזר לא מבושל או כל אוכל אחר שנשברים לחלקים קטנים כל עוד לא צמחו השיניים החותכות

הילד המצפצף • קול המופיע בעת מעבר אוויר בדרכי אוויר מוצרות. • בתינוקות ובילדים קטנים, צפצופים שכיחים לאור מבנה אנטומי ופיזיולוגיה- קוטר קטן של דרכי אוויר, בית חזה גמיש- נטייה לתמט של דרכי אוויר בסוף אקספיריום. • כל מה שגורם להצרות חלל דרכי האוויר והפרעה בזרימת אויר יתבטא כצפצופים. • הסיבות השכיחות ביותר הינן מחלה ויראלית או אסטמה. • פקטורים אשר תורמים להתפתחות אסטמה בילדים המצפצפים מוקדם אינם ברורים. • סיווג לפי גיל התחלה ודגם הצפצופים (קבוע/לסירוגין).

מחלות מערכת הנשימה