1 / 67

SZERZETT THROMBOPHILIÁK: ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMA

SZERZETT THROMBOPHILIÁK: ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMA. Dr. Gadó Klára Dr.Domján Gyula. Szent Rókus Kórház, Budapest. ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMA. „autoimmun thrombophilia” Vénás és artériás thrombosis kialakulása Terhességi komplikációk Antifoszfolipid antitestek jelenléte.

floyd
Download Presentation

SZERZETT THROMBOPHILIÁK: ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SZERZETT THROMBOPHILIÁK: ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMA Dr. Gadó Klára Dr.Domján Gyula Szent Rókus Kórház, Budapest

  2. ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMA • „autoimmun thrombophilia” • Vénás és artériás thrombosis kialakulása • Terhességi komplikációk • Antifoszfolipid antitestek jelenléte

  3. Laboratóriumi kritérium • Antifoszfolipid antitestek jelenléte(legalább 1) • + • Klinikai tünetek(legalább 1)

  4. TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS • Első beteg: pozitív szifilisz teszt, infekció nélkül. • 1952: két SLE-s betegen thrombosis. • 1957. habituális vetélés és egy szérum faktor (LA) kapcsolata. • 1965: Sneddon: generalizált livedo racemosa, ischaemiás cerebrovascularis tünetek, bőrbiopsia:kiserek gyulladásos elváltozása, endothel proliferáció • 1983: Dr. Graham Hughes: antifoszfolipid antitestek és az artériás/vénás thrombosisok közti kapcsolat leírása

  5. “There are two major ‘new’ diseases of the late twentieth century –Aids and Hughes Syndrome”…. Dr. Vilardell, Barcelona. • 1984 Dr Graham Hughes London

  6. ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMA (Hughes szindróma) • Sapporo-i kritériumok:1990-es évek végén, 7th international meeting • Ismétlődő vénás és artériás thrombosisok • Habituális vetélés • Neurológiai eltérések • Antifoszfolipid antitestek jelenléte (LA, ACA, B2-glycoprotein, protein C, S, ATIII, prothrombin, annexin ellenes at-ek) • Gyakori: livedo reticularis

  7. Epidemiológia • Klinikum • Antifoszfolipid antitestek • Patomechanizmus • Labor diagnosztika • Kezelés • Összefoglalás • Illusztráció

  8. Thrombosis rizikó növekedése aPL esetén:5-10 x • Egészséges populációban aPL antitest előfordulása:1-5%. • Korral nő • SLE-ben 50% • APS: prevalencia: 2-4 % • 50 % primer APS, 10 %-ban későbbiek során SLE • SLE: 30 % APS

  9. aPL jelenléte esetén: • Habituális vetélés gyakorisága 16 % • Habituális vetélők 20 %-ban aPL poz • 24% thrombosis a terhesség és a post-partum alatt. • A kezeletlen APS-ben a vetélés gyakorisága 90 % felett. • Kezelés hatására 25 %-ra csökkenthető!

  10. Genetikai hajlam • Családi halmozódás: • APS betegek rokonaiban gyakoribb aPL antitest: 33%-os incidencia • HLA asszociáció:ACA előfordulása gyakoribb • HLA-DR4, -DR7, -DRw53 and -DQB1*0302esetén • b2GPI gén Valine/Leucine247 polymorfizmusa

  11. Epidemiológia • Klinikum • Antifoszfolipid antitestek • Patomechanizmus • Labor diagnosztika • Kezelés • Összefoglalás • Illusztráció

  12. KLINIKAI TÜNETEK • Artériás és vénás thrombosisok • Stroke (lehet embolizáció következménye is) • AMI • MVT, tüdőembólia • Ulcus cruris • AV-i gangraena • Ritkább előfordulású thrombosisok: Budd-Chiari, pilethrombosis, FV-i thrombosis • Szívbillentyű betegségek • Artériás embolizáció

  13. KLINIKAI TÜNETEK • Szülészeti-nőgyógyászati események: • Habituális vetélés, • koraszülés, • halvaszülés, • Súlyos preeclampsia a 34. hét előtt • Fejlődésben elmaradt magzat

  14. KLINIKAI TÜNETEK • Livedo reticularis • 11-22 %

  15. EGYÉB JELLEGZETESSÉGEK • Thrombocytopenia 40-50 % • Haemolyticus anaemia 14-23 %

  16. KILINKAI TÍPUSOK • Primer • Secunder (leggyakrabban SLE-hez társul)

  17. SECUNDER APSELŐFORDULÁS • SLE • Gyógyszer-indukálta SLE • Periarteritis nodosa • CAH • Cirrhosis hepatis (alkoholos) • Myeloproliferatív betegségek • Malignus lymphomák • Fertőző betegségek (malária, hepatitis A, HIV, TBC)

  18. SZEMÉSZETI VONATKOZÁSOK • Amaurosis fugax • Arteria centralis retinae occlusio • Acut ischaemiás n. opticus laesio • Vena centralis retinae thrombosis

  19. Neurológiai manifesztációk I. • stroke • Krónikus fejfájás • Epilepszia • Demencia, kognitív diszfunkció • Demielinizáció • Migrén • Chorea, ballizmus • Pszichiátriai kórképek (depresszió) • Mielitis tranzverza, n. opticus neuropátia (Devic szindróma)

  20. Cerebrovaszkuláris kórképek, strokeLeggyakoribb neurológiai manifesztáció (50%) 45 éves kor alatti stroke betegek 20 %-a APS TIA Iszkémiás enkefalopátia Neurológiai manifesztációk

  21. Mikor vizsgáljuk aPL antitestek jelenlétét? • Nőgyógyászati indikációk: • Ismeretlen okú koraszülés, halvaszülés • ismétlődő (min. 3) vetélés) • Súlyos preeclampsia 34. hét előtt • Súlyos fejlődésben való elmaradás • Nem-nőgyógyászati indikációk: • Vénás és artériás thrombosis (trauma nélkül) • 50 évnél fiatalabb stroke-os beteg • Autoimmun thrombocytopenia • TIA

  22. KATASZRTÓFÁLIS APS • Acut kezdet • Egyidejűleg sok eret (és szervet) érintő thrombosis kialakulása • Legalább 3 különböző szerv érintettsége • Általában kiserekérintettek több szervben • Szervérintettségek gyakorisága: • Vese 78 % • Tüdő 66 % • CNS 56 % • Szív 50 %

  23. KATASZRTÓFÁLIS APS • Precipitáló tényezők: • Infekció • Sebészeti beavatkozás • Anticoaguláció felfüggesztése • Orális fogamzásgátlók • 50 %-os mortalitás • DIC 25 %-ban • ARDS • Veseelégtelenség, malignus hypertonia • infarktusok kialakulása, sokszervi elégtelenség • A kialakuló thrombosis önmagát felerősítő folyamattá válik „thrombotic storm” • Agresszív kezelésre van szükség

  24. Epidemiológia • Klinikum • Antifoszfolipid antitestek • Patomechanizmus • Labor diagnosztika • Kezelés • Összefoglalás • Illusztráció

  25. Megtévesztő elnevezés, mert • Nem foszfolipidekhez kötődnek, hanem: • A negatív töltésű PL-hez kötődő proteinekhez

  26. foszfolipidek • cardiolipin, • foszfatidil-glycerin, • foszfatidil-inozitol, • foszfatidil-szerin, • foszfatidil-kolin • A véralvadás fontos elemei • Előfordulás:endothel sejtekenthrombocytákbanneuronokban

  27. Antigénként szereplő proteinek: • B2-glycoprotein I • Protein C, • protein S, • ATIII, • prothrombin • Annexin

  28. Az aPL-ek hatása • In vitro: gátolja az alvadást • In vivo: thrombosis hajlamot fokozza

  29. aPL FELFEDEZÉSÉNEKTÖRTÉNETE • 1906: syphilisben cardiolipin ellenes komplement kötő antitest • Cardiolipin: marha szív mitochondrialis PL • SLE-ben gyakori a VDRL pozitivitás, syphilis serológiai, vagy klinikai jele nélkül. • (álpozitív VDRL) • 1990: SLE-ben b2-glycoprotein I jelenléte szükséges a cardiolipin-ellenes antitest kapcsolódásához. • b2-glycoprotein I: PL-kötő fehérje

  30. 2-GLYCOPROTEIN I • Az aPL antitestek legfontosabb antigénje • 50 kDa plazmafehérje • Szerep: • antitest neg. töltésű foszfolipid felületen történő kötődését segíti • Eltakarítja a keringésből az apoptotikus „szemetet”, a koagulációs folyamatban vesz részt

  31. AZ ANTIFOSZFOLIPID ANTITESTEK • IgG, IgA, vagy IgM típusúak • Heterogén csoport • Felosztás alapvetően kimutatási módszerein alapul: • lupus anticoaguláns (LA) • Cardiolipin-ellenes antitest (ACA),

  32. LUPUS ANTICOAGULÁNS • LA antitestek felfedezése: • PL igényes koagulációs tesztek megnyúlása • Jelenlétük specifikusabb APS-re • Alvadási faktorok ellen irányul • Legnagyobb thrombosis rizikót okozó aPL

  33. ANTICARDIOLIPIN ANTITEST (ACA) • Jelenlétük kevésbé specifikus, de sokkal szenzitívebb • Kimutatásuk ELISA-val • Direkt, vagy B2-glycoproteinen keresztül kapcsolódnak a cardiolipinhez • IgG ACA szenzitívebb, és leginkább thrombogén • Magas titernek van klinikai jelentősége

  34. Epidemiológia • Klinikum • Antifoszfolipid antitestek • Patomechanizmus • Labor diagnosztika • Kezelés • Összefoglalás • Illusztráció

  35. Az APS autoimmun jelenség • A szervezet antitesteket termel, • Az antitestek olyan molekulákat ismernek fel, melyeknek az alvadásban van szerepük • A thrombosis kialakulásának pontos mechanizmusa még nem ismert

  36. A thrombosis kialakulásáért több mechanizmus felelős

  37. 2006;65;2-6 Ann Rheum Dis

  38. endotél struktúrákkal reagálnak:poinflammációs és prokoaguláns mediátor termelés nő • thrombocyta PL-kel reagálnak:thrombocyta aggregáció aktivációját idézi elő • Komplement aktiváció szabályozási zavarát okozzák • trophoblastok foszfatidil-szerin struktúrájával reagálva a placenta működést zavarják meg • Protein C, Protein S, prothrombin ellen termelődő antitestek • LDL-ellenes antitestek,mely atherosclerosis, és AMI-ra predisponál

  39. aPL direkt hatása az agyi struktúrákra • aPL keresztreagálnak az agyi struktúrákkal chorea • aPL okozta idegvégződés depolarizáció  epilepszia (IgG ACA)

  40. Epidemiológia • Klinikum • Antifoszfolipid antitestek • Patomechanizmus • Labor diagnosztika • Kezelés • Összefoglalás • Illusztráció

  41. Probléma: • Sokféle antitest • Labor vizsgálatok standardizálásának nehézségei

  42. ACA: • Meghatározás ELISA-val • szemikvantitatíve értékeljük: alacsony, közepes, magas pozitivitás.

  43. Lupus antikoaguláns • az alvadási tesztek paradox megnyúlását észleljük:aPTI, kaolin-alvadási teszt, DRVTT • LA jelenlétének igazolása (elkülönítés az alvadási faktor hiánytól:konfirmációs vizsgálatthrombocyta szegény plazmát összekeverjük a beteg plazmával:Ha LA van jelen, a megnyúlt alvadási idő nem korrigálódik

  44. Mikor vizsgáljuk aPL antitestek jelenlétét? • Nőgyógyászati indikációk: • Ismeretlen okú koraszülés, halvaszülés • ismétlődő (min. 3) vetélés) • Súlyos preeclampsia 34. hét előtt • Súlyos fejlődésben való elmaradás • Nem-nőgyógyászati indikációk: • Vénás és artériás thrombosis (trauma nélkül) • 50 évnél fiatalabb stroke-os beteg • Autoimmun thrombocytopenia • TIA

  45. Diagnosztikus kritériumok • LA antitestek jelenléte nagy mennyiségben, • legalább két alkalommal, • 6 hetes időközönként • Vagy: • ACA (IgG, ELISA) • Legalább két alkalommal • 6 hetes időközönként • Thrombocytopenia • ANA, anti-DNS • Klinikum !

  46. DIAGNÓZIS • Képalkotó eljárások: • CT, MRI • Angiográfia • echocardiográfia

  47. Epidemiológia • Klinikum • Antifoszfolipid antitestek • Patomechanizmus • Labor diagnosztika • Kezelés • Összefoglalás • Illusztráció

  48. PROFILAXIS • Bertolaccini, Lupus 2006, 15:172. • Kis dózisú ASA adható: Közepes/magas titerű ACA LA jelenléte esetén • Kis dózisú ASA + LMWH profilaxis + thrombosis rizikó (sebészeti beavatkozás, utazás, terhesség) • Rizkófaktorok eliminációjadohányzás, fogamzás gátlók, magas vérnyomás, hyperlipidaemia

  49. Nőgyógyászati szövődmények kezelése • APS + terhesség: • Sc. nem-frakcionált heparin, vagy LMWH + kis dózisú ASA a szülésig, majd 6 hétig postpartum • Kumarin, warfarin kontraindikált (1. és 3. trimeszterben) • Cytostatikum kontraindikált • IVIG • Corticosteroid:hatásossága nem bizonyított, viszont az anyai morbiditást és a koraszülés gyakoriságát növeli. SLE-hez társult APS esetén adandó. • Splenectomiaszteroid refrakter esetben a 2. trimeszterben, vagy sectio c. során • Sec. APS: mindig az anya szempontja az elsődleges • szoptatás alatt: heparin és kumarin is adható .

  50. Nagy jelentősége van a hatékony kezelés szempontjából: • a beteg együttműködési szándéka, • individuális mérlegelés • a rizikó faktorok számát, • típusát, • a gesztációs időt, • a beteg compliance-ét figyelembe véve. • Prekoncepcionális gondozás jelentősége • Tartós heparin adás esetén osteoporosis profilaxis • Szoros megfigyelés, trombózis tünetek keresése

More Related