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输血相关性移植物抗宿主病 (TA-GVHD)

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输血相关性移植物抗宿主病 (TA-GVHD) - PowerPoint PPT Presentation


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辐照血液的临床应用 卫生部血液安全研究重点实验室 创始人、首任主任国家卫生标准委员会血液标准专业委员会 顾问 中国输血协会 顾问 中国输血协会专家委员会 主任委员 浙江省输血协会 理事长 严力行 教授. 输血相关性移植物抗宿主病 (TA-GVHD). 免疫缺损或免疫抑制的患者 不能清除输入血液中具有免疫活性淋巴细胞 在体内植活、增殖 将患者的组织器官识别为非己物质,进行免疫攻击、破坏

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辐照血液的临床应用卫生部血液安全研究重点实验室 创始人、首任主任国家卫生标准委员会血液标准专业委员会 顾问中国输血协会 顾问中国输血协会专家委员会 主任委员浙江省输血协会 理事长 严力行 教授

ta gvhd
输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)
  • 免疫缺损或免疫抑制的患者
  • 不能清除输入血液中具有免疫活性淋巴细胞
  • 在体内植活、增殖
  • 将患者的组织器官识别为非己物质,进行免疫攻击、破坏
  • 一种致命性输血并发症
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特 点
  • 发病率0.01%一0.1%
  • 病死率高达80%一90%
  • 临床表现缺乏特异性,极易漏误诊
  • 死因感染
pt gvhd
PT-GVHD发生率:
  • 一般受血者:0.01%~0.1%(日本1/874;美国1/7174;加拿大1/1664;德国1/3144)
  • 恶性淋巴瘤病人:0.1%~2.0%
  • 强化疗后:15%~20%(美国国家癌症研究所1995年报告)
  • 成人心脏手术病人:0.28%(4/1439)(Transfusion 1998,38:117-1118)
  • 放化疗免疫功能低下血液病患者中:2%(4/200)(临床血液学杂志2000,13:153-155)
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一、发病机制

TA-GVHD的发病机制较为复杂,至今还未明确。

下列所谓高危因素可能与发病机制密切相关。

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(一)与受血者免疫状态有关:较常见

(1)严重型免疫联合缺陷病

(2)5’-核苷酸酶缺陷病

(3)胸腺发育不良症等原发性免疫缺状态

(4)实施过宫内输血或新生儿换血

(5)再障、急慢性白血病、多发性骨髓瘤

(6)各种实体肿瘤的放疗或(和)化疗后

(7)造血干细胞移植

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易患人群分为三类:

(1)极易,永久免疫缺陷状态。

(2)易,放/化疗后继发性免疫抑制。

(3)可见,免疫能力“相对”正常。

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(二)与输注淋巴细胞数量有关

输入免疫活性的T淋巴细胞数量多少与发病率、病情严重性程度、死亡率密切相关。

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免疫缺陷成人输入白细胞总数为5.4X109/L儿童输入淋巴细胞104/kg导致TA-GVHD。免疫缺陷成人输入白细胞总数为5.4X109/L儿童输入淋巴细胞104/kg导致TA-GVHD。
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目前临床上应用
  • 全血
  • 红细胞悬液
  • 单采血小板悬液、多袋血小板混悬液
  • 白细胞混悬液 所含淋巴细胞数约为2.0X109/L具有诱发TA-GVHD。
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引起TA-GVHD顺序:全血(新鲜)>白细胞(粒细胞) >红细胞和血小板>新鲜液体血浆。
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(三)与受血者HLA单倍型基因有关

输血发生TA-GVHD的平均危险性 美国1/28350德国1/27700日本1/4750

cd 8 nk
(四)CD8、NK细胞活性有关
  • 受血者CD+8和NK细胞能预防供血者淋巴细胞,使其不发病。
  • 临床症状也与炎症激肽包括IL-1、IL-2和肿瘤坏死因子(TNF)的代谢产物调节障碍有关。
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二、临床表现及诊断
  • 输血后10-14d起病,2-30d
  • 临床以发热和皮疹多见
  • 厌食、恶心、呕吐、腹泻或便血
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婴儿淋巴结病与肝脾肿大
  • 1-3周内迅速死亡,病死率>90%
  • 死亡原因以感染多见
  • 症状极不典型,易与药物、放疗等后产生的副作用相混淆
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实验室及辅助检查:
  • 外周血三系细胞减少
  • 伴或不伴有胆红素和转氨酶升高
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组织活检:

(1)皮疹:基底部细胞的空泡变性,表皮与真皮层分离并有水泡形成,单核、淋巴细胞侵润至真皮上层,表皮层过度角化或角化不良。

(2)骨髓:造血细胞减少,淋巴细胞增多,骨髓纤维化。(非特异性)

(3)肝:肝细胞空泡变性,小胆管坏死,肝门处有单核、淋巴细胞浸润。(非特异性)

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供、受者细胞基因或DNA分析证实有嵌合体细胞存在,但持续时间很短(12周内)。 也可进行PCR检测。 只要证实在受血者体内有供血者淋巴细胞植活依据就可诊断。
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三、治疗TA-GVHD治疗效果极差
  • 大剂量肾上腺皮质激素
  • 抗淋巴细胞或抗胸腺细胞球蛋
  • 其它:环磷酰胺、环孢霉素等。 均不能降低死亡率
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四、预防

(1)严格掌握输血适应证,加强成分输血

认识危险性,尤其是高危患者 在危险性与治疗效果间作认真评估

避免直系亲属间的输血

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(2)白细胞过滤能降低非溶血性输血发热反应

但不是预防TA-GVHD的最佳方法

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照射后的血液

是预防TA-GVHD唯一有效的方法

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辐照血液预防TA-GVHD的原理
  • 利用放射性同位素衰变产生射线
  • 电子粒子或次级电子快速地穿透有核细胞
  • 直接损伤细胞核DNA或间接依靠产生离子或自由基的生物损伤
  • 使淋巴细胞丧失复制和分化能力
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高剂量放射性同位素可使细胞核DNA产生不可逆的损伤高剂量放射性同位素可使细胞核DNA产生不可逆的损伤
  • 干涉淋巴细胞正常修复过程,丧失有丝分裂的活性和停止增殖
  • 辐射作用只发生于辐照的瞬间,在辐照完成后杀伤作用消失
  • 辐照后的血液及成分并没有放射活性
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辐照血的用量逐年上升

发达国家应用率已达30%-40%

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辐照血液的范围
  • 高危人群输注的全血、红细胞、多袋混合血小板悬液、机采血小板、粒细胞悬液都必须辐照
  • 国外曾有输新鲜血浆(淋巴细胞104/kg)而诱发先天性免疫缺陷患儿发病
  • 淋巴细胞在没有任何冷冻保护剂下冻融后仍有活性
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辐照血液的适应征

(1)儿科输血包括先天性免疫缺陷和早产儿

(2)获得性免疫抑制的人群(造血干细胞移植患者)。放、化疗开始-直到移植后3-6个月后

(3)接受I、II级亲属血液的患者,所使用的各种血液制品输前必须辐照

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血液辐照设备:

标准辐照仪

直线加速器(替代用)

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辐照血液剂量
  • 血液制品辐照剂量以其对被照物质的吸收量来计算
  • 吸收量取决于照射量
  • 吸收量以Gy为单位,1Gy=100cGy
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最佳辐照剂量

以既能灭活淋巴细胞又能维持其

它血成分的功能与活力

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国外正式使用137Cs(铯)、60Co(钴)、r射线等
  • 国内一般推荐为25-30GY的60Co 或137 Cs
  • 我们认为最佳辐照剂量为30GY
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可视性放射敏感性标签
  • 一种石蜡基质剂量计检测,它能随照射剂量的增加而改变颜色,灵敏度高
  • 另一种当接受射线辐射时(15-25Gy)由于离子化作用标签发生颜色改变,由“未辐照”变为“已辐照”
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辐照血液质量控制: 目前无统一标准

以最大程度地灭活血液制品中的淋巴细胞(特别是T淋巴细胞),最低限度减少有效血液成分的损伤为原则

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近期报道用放射性核素氚胸苷(3T-TdR)掺入法测定T淋巴细胞转化和限制性稀释分析法(LDA)证实25Gy辐照血液后T细胞增殖活力降低几乎是零,但不能保证被完全灭活。近期报道用放射性核素氚胸苷(3T-TdR)掺入法测定T淋巴细胞转化和限制性稀释分析法(LDA)证实25Gy辐照血液后T细胞增殖活力降低几乎是零,但不能保证被完全灭活。
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因此,我们认为一般在使用前即刻进行辐照,血制品辐照后不宜长期保存(小于3天)。因此,我们认为一般在使用前即刻进行辐照,血制品辐照后不宜长期保存(小于3天)。
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