Samhandling mellom sykehus og kommune ”pasienter med KOLS og alvorlig KOLS”

1. Samhandling mellom sykehus og kommune ”pasienter med KOLS og alvorlig KOLS”

2. Innhold • Bakgrunnstall: Sykehusinnleggelser og KOLS på agder • Hvilke føringer gir samhandlingsreformen og lovverk nå gir oss • Hvor svikter det i samhandlingen rundt KOLS pasienten? • Tiltak som kan bedre samhandling • Prosjekt: Samhandling og KOLS

3. Hvor mange sykehusinnleggelser er forårsaket på pga av KOLS Agder? KOLS som hoveddiagnose Tall på sykehusinnleggelser med KOLS som hoveddiagnose blir kunstig lav • CRP er forhøyet: HoveddiagnosePneumoni • KOLS Bidiagnose • i stedet for KOLS med infeksjon • Resultat : KOLS Hoveddiagnose: • blir mindre brukt

4. Riktig bildet av sykehusinnleggelser forårsaket av KOLS på Agder:Hoveddiagnose og/eller bidiagnose • 2008: 2903 innleggelser • 2010: 2943 innleggelser • Innleggelsene fordelt på 1681 pasienter 2010: • Gir i snitt 1,8 innleggelser pr. pasient • 74 pasienter har vært innlagt 5 ganger eller mer på • 7 pasienter har vært innlagt 10 ganger eller mer

5. KOLS og sykehusinnleggelser generelt • Akutte KOLS forverring er blant de hyppigste årsakene til innleggelse ved norske sykehus ( blant voksne) • En av fire (25%) av KOLS pasienten som ankommer akuttmottak kan potensielt behandles hjemme

6. Innleggelses årsaker SSK (erfaringsbasert) • Respirasjonsvikt/ nedsatt bevissthet • Akutt lavt oksygen opptak • Co2 retensjon • Pneumoni ( sett på rtg bilde) • Nedre luftveisinfeksjon (CRP er forhøyet) • Forverring ( uten årsak) • Overdosering: smertestillende/ beroligende • Angst ( vanskelig å skille mellom angstanfall og KOLS forverring) • Dårlig mestrings evne/ dårlig sykdomsinnsikt • Dårlig boforhold

7. Sosiale ulikheter og KOLS • Forekomsten av KOLS er utpreget sosialt skjevfordelt • Livstilsfaktor som røyking henger sammen med lav utdanning og eller/ lav inntekt • Røyking er vanlig i rus miljø • Røyking og psykisk lidelse er en vanlig kombinasjon • Kan derfor være en ekstra stor utfordring for enkelte som har utviklet KOLS • Motivasjon til å endre livsstil ( pga å slutte å røyke blir mindre viktig) • Mangler kunnskap • Gjerne disse som i framtida vil utvikle svært alvorlig KOLS

8. Antall røykere 2010 går ned

9. SamhandlingsreformenBeskriver 3 hovedutfordringer i helse og omsorgstjenesten • Utfordring 1: • Koordinere helsetjenesten bedre • Bedre fokus på helhetlig pasientforløp • Utfordring 2: • Bedre fokus på å forebygge sykdom • Ikke bare behandle sykdom som er oppstått • Utfordring 3: • Flere eldre • Flere med kroniske og sammensatte sykdomstilstander. • Grupper med økende samhandlingsbehov

10. Nye framtidige roller for kommune og spesialist helsetjenesten • Kommunene • Forbygging • kommunen skal behandle langt flere og langt sykere pasienter enn de gjør i dag • Spesielt innen de store kroniske lidelsene • KOLS forverring er en framtidig kommunal oppgave • Spesialisthelsetjenesten • Sykehusene skal i større grad enn i dag bli enda mer spesialisert • rendyrker oppgaver og prioriterer fag • levere spesialiserte helsetjenester av høy internasjonal kvalitet.

11. Hvor går grensene ? • Mange helse- og omsorgsoppgaver vil til en hver tid ligge i grenselandet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og må løses ut fra lokale forhold hvor nødvendig faglig kompetanse er en av hovednøklene • Kapittel 10.2.1 ” En av de viktigste forventningene til spesialisthelsetjenesten er å bidra til kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging i en forsterket kommunehelsetjeneste

12. 01.01.12 Samhandlingsreformen trer i kraft Samhandlingsreformen • Kommunens plikt til samhandling • innad • andre kommuner • Regionale helseforetak • Spesialisthelsetjenestens plikt til samhandling • innad • andre helseforetak • fylkeskommuner og kommune • § 6-1.Plikt til å inngå samarbeidsavtale • Kommunen kan inngå avtale med det lokale helseforetaket alene eller sammen med andre kommuner. • Pasient- og brukerorganisasjoner skal medvirke i forbindelse med utarbeidelse av avtalene.

13. § 6-2. Krav til avtalens innhold • Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre • Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud • Retningslinjer for innleggelse i sykehus • Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp • Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon • Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering, • Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid • Samarbeid om jordmortjenester, • Samarbeid om IKT-løsninger lokalt, • Samarbeid om forebygging • Beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden.        • Samhandlingsreformens målsetting: • Rett behandling på rett sted til rett tid • Pasienter og brukere skal motta et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester. • Optimalt pasientforløp

14. Pasientforløp • KOLS (helsedirektoratets forløps gruppe i KOLS) • Utarbeidet et pasientforløp (GOLD) • Brudd i pasientforløpet • Missing link: hva mangler for å få til et optimalt pasientforløp ?

15. Brudd: Tidlig i pasientforløpet • Sen diagnostisering/ sen behandling • Pasientene blir sykere enn nødvendig pga sen diagnostisering og sen iverksetting av tiltak • Helsevesen er først og fremst er bygd opp for å møte akutt sykdom og for lite rundt forbygging, kontinuerlig omsorg og behandling av kronisk syke • Pasientene følges ikke tilstrekkelig opp og de får ikke nødvendig opplæring i egenbehandling • verktøyet ”individuell plan” som et virkemiddel for å få til en helhetlig og koordinert prosess rundt behandlingen av kols-pasienten blir lite brukt • egenbehandlingsplan • For få pasienter blir henvist til lungerehabilitering • Det mangler lavterskeltilbud i kommunen med hjelp til livsstilsendring og rehabiliteringstilbud lokalt .Kommunen må spille en mer sentral rolle i forebygging og oppfølging av kols-syke det som er tilfellet i dag • ved kols vil rehabilitering, pasientopplæring og behandling i henhold til faglige anbefalinger kunne bidra til at sykehusinnleggelser reduseres med inntil 30%

16. Brudd: Senere i pasientforløp • Pasienten har ikke behov for høyspesialisert oppfølging på sykehus, samtidig som de er for syk til å klare seg hjemme • Flere kommuner har ikke en ”tilbud” mellom sykehus og hjemme for KOLS pasientene • Hjemmesykehus • Tettere oppfølging i hjemme: Tverrfaglig team med spesiell KOLS kompetanse • Forsking viser redusert innleggelse • Spesialiserte sykehjem • Gi iv behandling • Behandle lungebetennelse

17. Brudd : Sent i pasientforløpet • Pasienter med svært alvorlig KOLS får ikke god nok palliativ behandling • KOLS har i stor grad de samme behov som pasienter med terminal kreftsykdom. • Forskjellen mellom disse pasientgruppene er i hovedsak at man kan leve i flere år med svært alvorlig KOLS. • Det er derfor viktig at disse pasientene kan bo hjemme og stelle seg selv så lenge som mulig • Symptomlindrende behandling hjemme • Primær- og spesialisthelsetjenesten bør samarbeide om utforming av LMS kurs for denne pasientgruppen med pårørende og eventuelt hjemmesykepleietjenesten • Intermediærplasser i tilknytning til sykehjem eller omsorgsboliger vil være viktige tilbud for å unngå sykehusinnleggelser og redusere liggetid i sykehus

18. Samhandlingsreformen: Palliative enheter • Ønsker palliative enheter i kommunene • Sykehjemmet havstein i Trondheim har 12 palliative senger • Tett samarbeid med palliative enheter på sykehus • Kommunale palliative enheter kan bidra til å sikre et mer kompetent fagmiljø i hele kommunen, noe som også vil komme de hjemmeboende pasienter til gode. • På bakgrunn i erfaringer fra etablerte tiltak: • Palliative enheten bør bestå av sykepleiere og helsefagarbeidere med relevant videreutdanning • enheten bør ha økt legedekning sammenlignet med en ordinær sykehjemsavdeling. • Øvrige relevante faggrupper som er ønskelig er er blant annet fysioterapeut, ergoterapeut, prest, sosionom, klinisk ernæringsfysiolog og psykolog.

19. Prosjekter på KOLS og samhandling • KOLS heim • Trondheim • ”hjemmesykehus prinsippet” • team fra St.Olav Hospital følger alvorlig syke KOLS pasienter opp i hjemmet • Individuell plan • Opplæring av hjemmesykepleien • Redusert innleggelse tall • KOLS kofferten • DMS dalane Stavanger • Telemedisin • Poliklinisk time gjennom skjerm/ pusteprøve, måle sao2 • Egnet i distriktene • Redusere innleggelser • E-lærings pakke i KOLS • Bruke E-læring som metode for kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging eKOLS

20. Prosjekter på KOLS og samhandling • Prosjekt Lokalmedisink senter i Knutepunkt sør, Agder (Kr.sand, Lillesand, Birkenes, Søgne, Iveland, Vennesla, Songdalen) • Samarbeide om å bygge opp kompetanse/ gi et godt kommunalt tilbud til for eksempel KOLS • Lovisenberg Diakonale Sykehus, Oslo • Samhandling om KOLS-pasienter etter utskrivelse fra sykehus • I dette prosjektet skal det undersøkes om det ved hjelp av en sykepleier som sørger for å koordinere samhandling mellom ulike instanser i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten kan: • øke livskvalitet • redusere opplevelsen av symptomer • redusere antall sykehusinnleggelser hos personer som har KOLS • redusere helsekostnader • Prosjektstart dato: 01.03.2011 Prosjektslutt dato: 01.03.2017

21. “ It's not the strongest of the species that survive, nor the most intelligent, but the ones most responsive to change” Charles Darwin