Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i trondheim
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 42

Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i Trondheim PowerPoint PPT Presentation


  • 87 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i Trondheim. Muligheter og begrensninger Kommuneoverlege Helge Garåsen, Trondheim kommune Samhandlingssjef Rolf Windspoll, St. Olavs Hospital. Trondheim, 5. juni 2008. Før vi begynner….

Download Presentation

Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i Trondheim

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i trondheim

Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i Trondheim

Muligheter og begrensninger

Kommuneoverlege Helge Garåsen, Trondheim kommune

Samhandlingssjef Rolf Windspoll, St. Olavs Hospital

Trondheim, 5. juni 2008


F r vi begynner

Før vi begynner…

  • Samhandling er krevende – ikke tradisjonelt hovedfokus for noen av partene

  • Vi har mye å lære av andre

  • Vi har fått til noe..


Samhandling

Samhandling?

  • Sammen tilrettelegger vi for HELHETLIGE tilbud.

  • Bra for pasientene, kommunen, sykehuset og samfunnet.


God samhandling forutsetter

God samhandling forutsetter

  • Kommunikasjon

  • Felles utfordringsbilde

    • Korrekt og nødvendig informasjon

    • Det lille barnet med store funksjonshemminger

    • Den kronisk syke voksne pasienten

      • Trafikkskadde, kreftpasienter, rus, psykiatri, pu..

      • Eldrebølgen

  • Avtaler som forplikter

  • Ledere som involverer seg


Hva kan v re vanskelig

Hva kan være vanskelig?

  • Har hovedfokus på egen profesjons behov

  • Har kun fokus på egen enhet og eget budsjett

  • Fragmenterte tjenester

  • Kjennskap til avtaler/prosedyrer

  • Felles retningslinjer og avtaler følges ikke opp

  • Kompetanse


Et utvalg av v re virksomheter

Et utvalg av våre virksomheter

Røros

Tiller

Orkdal

Brøset

Øya

Fosen


St olavs hospital noen n kkeltall

St. Olavs Hospital - Noen nøkkeltall

Driftskostnader:5,9 mrd. kr

Ansatte:8000

Studenter medisin:720

Studenter helsefag:1230

Innlagte pasienter, somatikk:59 000

Innlagte pasienter, psyk:2000

Polikl. konsultasj.:368 000

Senger:1111

Lokalsykehus for: 270 000 innbyggere

Regionale funksjoner for: 650 000 innbyggere


Helse og velferd i trondheim kommune 5000 ansatte og 6300 brukere

Helse og velferd i Trondheim kommune;5000 ansatte og 6300 brukere

Bruttobudsjett 2,4 mrd kr


Organisering for samarbeid i trondheim kommune

Organisering for samarbeid i Trondheim kommune

Interne,

kommunale

tjenester

Eksterne

tjenester

  • HV-kontor/ OSK;

  • Mottak

  • Vurdering

  • Koordinering

  • Vedtak om tjenester

Forpliktende samarbeidsavtaler

Somatikk, psykiatri, politi, fengsel,

frivillige lag og organisasjoner, den norske kirke,

Nav-organisasjonen, ……


Samhandlingsarenaen

Samhandlingsarenaen

Pasienteni sentrum

Annet kom. helsepersonell

??

Spesialisthelsetjenesten

Sykehjem

Forvaltningen

Bolig/hjemmesykepleie

Fastlege/legevakt


Utfordringer for eldre pasienter ved kortere liggetid p sykehus

Utfordringer for eldre pasienter ved kortere liggetid på sykehus

Kort liggetid i sykehus øker risikoen for at planleggingen av oppfølging etter hjemkomst blir utilstrekkelig.

  • ”Haltende” informasjonsoverføring mellom sykehus og kommune

  • Kort observasjonstid i sykehus – funksjonsnivået ofte dårlig kartlagt

  • Fare for utilstrekkelige vedtak om kommunale tjenester og lite målrettet etterbehandling i kommunene

  • Manglende systematikk ved mottak i kommunene

    (Obs rekruttene!)


Nye oppgaver for kommunene

Nye oppgaver for kommunene

  • Endret oppgavefordeling mellom sykehus og kommuner tvinger seg frem

  • Økende forventning fra sykehuset om at kommunene kompenserer for kortere liggetid

  • Er helsetjenesten i kommunene organisert slik at man kan møte dette?

  • Er det riktig / tilstrekkelig kompetanse i kommunene til å møte dette?

  • Har kommunene økonomiske ressurser for å møte dette?

Kilde: SSB 2006


Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i trondheim

Pleietyngde i kommunal bolig

Brukere i kommunal bolig. Antall timer hjemmebasert hjelp pr uke

etter type tjeneste og etter alder. Timer.

Helsetilsynets undersøkelse 2003.


2 sentrale utfordringer

Utfordringer;

Økende ”privatisering” av omsorgen; 1:1-tjenester

som ”gull-standard” - forventningsgapet øker!

Motivasjon hos ledere og ansatte – kun fokus på avvik fra fylkeslege, fylkesmann, presse, sentrale myndigheter, brukere, pårørende og lokale politikere

Aktuelle strategier;

Nasjonale føringer mht BPA, omsorgslønn, respiratorbehandling i hjemmet, Ikke bare lokale politiske vedtak om serviceerklæringer – hvordan kan staten bidra til å skape realistiske forventninger?

Mer fokus på det som fungerer; hva er bra nok? Hvordan stimulere til stolthet over egen jobb og egne resultat? Hvordan sikre at våre medarbeidere har god samvittighet når de går hjem? Tjenesteutvikling uten uthenging? Mindre dyrking av ”varsleren” og elendighetsbeskrivelsen, - mer tro på konkrete mål, strategier og tiltak. Myndiggjøring av ansatte og brukere!

2 sentrale utfordringer


Hvordan blir det

Premisser

Holdninger til eldre/alderdom

Tidsånden

Skremmebildet

Forventningene

Trygghet

Rettighetsperspektivet

Lovverket

Kvalitet

Organisering

Behandlings-kjeden

Duett eller duell

Faglighet

Kunnskaper

Ferdigheter

Økonomi

Hvordan blir det?


Hvor vil du bo hvis helsen din blir d rligere

Hvor vil du bo hvis helsen din blir dårligere?


Anbefalinger fra felles faggruppe nedsatt for finne alternativer til sykehusbehandling h sten 2001

”Inntil vinteren 1999/2000 har det siden 1993 i snitt ligget mellom 15 - 20 utskrivningsklare fra Trondheim på RiT.

Fra vinteren 2000 har antallet utskrivningsklare imidlertid ligget vesentlig høyere - i perioder har vi hatt 50 –70 utskrivningsklare pasienter liggende på RiT i påvente av et omsorgstilbud i Trondheim kommune.

Dette er selvfølgelig en uakseptabel situasjon for pasienter, RiT og omsorgstjenesten i Trondheim.”

Anbefalinger fra felles faggruppe nedsatt for å finne alternativer til sykehusbehandling(høsten 2001)

  • Intermediærenhet i sykehjem (2003)

  • Fallpoliklinikk,/hukommelsespoliklinikk (2002)

  • Praksiskonsulentordning

  • Kartlegging av årsaker til innleggelse/utskrivning (2002)

  • Døgnbemanning ved allmennlegevakten (2001)

  • Kommunal sykehjemskoordinator med arbeidssted på RiT (2002)

  • Innsatsteam i kommunen (2002)


Vi er stolte av

Vi er stolte av….

Formelle avtaler

  • På ulike ledernivå (topp og bunn)

  • Avtalen – første gang 1994 – ny revisjon nå.

    Organiseringen

  • Flere kliniske samarbeidsutvalg:

    • Overlege geriatri + kommunelege + stab.

    • Praktiske retningslinjer for samarbeid, særlig mellom sykehus og pleie- og omsorgstjenesten

  • Kommunen har kontor på St. Olav

    • Bl.a. for å vurdere utskrivingsklare


Funksjonsniv vel s viktig som fokusere p den medisinske tilstanden

Funksjonsnivå – vel så viktig som å fokusere på den medisinske tilstanden

  • Fysisk

    • Gangfunksjon

    • Selvstendig til toalettet

    • Stell og påkledning

    • Selvstendig ved måltid

    • Naturlige funksjoner (mat/drikke inntak, avføring/vannlating)

    • Syn/hørsel

  • Psykisk/sosialt

    • Trygghet !

  • Kognitivt

    • Hukommelse

    • Orienteringsevne


Vi er stolte av mer

Vi er stolte av (mer) ….

Reelt samarbeid:

  • Felles deltakelse i prosjekter.

    • Sykehuset er med i kommunens prosjekt om undervisningssykehjem og Øya helsehus.

    • Kommunen deltar i utvikling av sykehusvirksomheten (geriatri med mer)

  • Intermediærenhet ved Søbstad sykehjem

  • Lindrende behandling ved Havstein sykehjem


Vi er stolte av enda mer

Vi er stolte av (enda mer) ….

  • Vakthavende bakvakt tilgjengelig på telefon

  • Ø-hjelp-poliklinikk

  • Konferanseplikt ved innleggelse fra sykehjem

  • Konferansemulighet ved alle innleggelser

  • Fosen DMS


Fosen distriktsmedisinske senter

Fosen distriktsmedisinske senter

  • Samarbeid for bedre helsetjenester…

St. Olavs

Hospital

Fosen DMS

8 Fosen-

kommuner


Fosen dms omr det

Fosen DMS - området

  • Åtte kommuner med

  • 26.000 innbyggere som sokner til

  • to helseforetak og

  • fire sykehus

  • ”Eiere”: Fosen- kommunene og St. Olavs Hospital

  • Helse Midt-Norges pilotprosjekt 2005-2007


Fosen distriktsmedisinske senter1

Fosen Distriktsmedisinske Senter

  • Kirurgi: 4 dgr. pr. mnd

  • Gynekologi:2 dgr. pr. mnd.

  • ØNH: 2 dgr. pr. mnd.

  • Audiograf: 100% stilling

  • Hudlege: 1 dag pr. mnd.

  • Lysterapi: daglig

  • Gastroenterolog: 1 dag pr. mnd.

  • Øyelege: 1 dag pr. uke

  • 2 sykepleiere tilknyttet spesialistpoliklinikk

  • Dialyse (midlertidig stengt)

  • Digital røntgentjeneste

  • Norsk Helsenett (sikker informasjonstj.)

  • Avdeling for observasjon og etterbehandling

  • Ørland

    spesialistpol.kl.:

  • Avd. for O/E:

  • Fosen Legevaktsenter

  • Rissa: Kreftpoliklinikk nedlagt – jobbes med reorganisering (okt.07)

  • Fosen Team/BUP: Psykiatrisk behandling for barn, ungdom og voksne med

    kontor tilknyttet flere Fosenkommuner

  • Telemedisin

  • Læringsnettverk

  • Folkehelse Fosen Overvekstprosjekt


Identifiserte samhandlingskjeder prosesser i helsetjenesten

Identifiserte samhandlingskjeder/-prosesser i helsetjenesten

Servise og støttetjenestene

Den akuttmedisinske kjeden

Den medisinske samhandlingskjeden

Omsorgs- og rehabiliteringskjeden

Den veiledede samhandlingen

Spesialist-

helsetjenesten

Kommune-

helsetjenesten


Vi er stolte av enda mer1

Vi er stolte av (enda mer) ….

  • Innsatsteam (ambulant rehabilitering i overgangsfaser)

  • Slagbehandlingskjeden

  • Behandlingskjede for demente

  • PART/KART

  • Vi prøver å snakke sammen på ledernivå

  • Vi kjefter ikke på hverandre i mediene

  • Vi tilstreber avtaler for gråsonene

  • At det forskes på samhandling i Trondheim..


Helsefaglige tiltak med dokumentert effekt

Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt

Felles kjennetegn:

Pasientgrupper

  • Slagpasienter

  • Kronisk lungesyke

  • Hjertepasienter

  • Hofteopererte

  • Geriatriske pasienter

  • Tidlig mobilisering, tidlig utskriving

  • Med vante oppgaver i vante omgivelser

  • Kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten

    • Deltar i overføring til kommunen

    • Aktiv i oppfølgingen

  • Pasient- og pårørendeopplæring


Samhandling nytter

Samhandling nytter!!

Tiltak;

  • Slagbehandlingskjeden i Trondheim (Indredavik)

  • Akutt syke eldre med mange sykdommer (Saltveit)

  • Intermediæravdeling(Garåsen)

  • Dokumentert effekt;

  • Redusert dødelighet

  • Færre reinnleggelser

  • Redusert behov for hjelp i hjemmet

  • Oddsen er 3,6 større for å klare seg selv hvis sluttbehandling på Søbstad i stedet for på sykehuset


Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i trondheim

Vi er LITT stolte av ….

..at antallet utskrivingsklare pasienter er redusert…

2006 20072008

Somatiske pasienter 16295 10213

Psykisk helsevern ca.13000 ca 9000

Sum ca 29000 ca 19000??

…selv om vi har mye igjen ennå…


Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i trondheim

Intermediæravdelingen Søbstad sykehjem - viktige fokusområder

  • Faste inntakskriterier

  • Adekvat medisinsk oppfølging

  • Kartlegging av funksjonsnivå og hjelpebehov

  • Tett samarbeid mellom sykehus, forvaltningskontor, hjemmesykepleie, fastlege, nettverk/familie,

  • Evaluering: Randomisert studie


Innleggelsesdiagnoser

Innleggelsesdiagnoser


S bstadstudien resultat 6 m neder etter innleggelse

SøbstadstudienResultat 6 måneder etter innleggelse

(BMC Public Health 2007;7:68)


Overlevelse 12 m neder

Overlevelse 12 måneder

Overlevelse Søbstad-gruppen: 335.7 dager (95 % CI 312.0-359.4)

Overlevelse St.Olavs-gruppen. 292.8 dager (95 % CI 264.1-321.5)

p=0,03


Effekt p antallet korridorpasienter i st olavs hospital

Effekt på antallet korridorpasienter i St. Olavs Hospital

  • 12 færre inneliggende pasienter/korridorpasienter i gjennomsnitt pr dag

  • Årlige driftskostnader til intermediæravdelingen er for sykehuset 16 mill kroner lavere enn om tilsvarende ny kapasitet ble etablert i sykehuset (ekskl. kapitalkostnader).


Vi b r f mer ut av

Vi bør få mer ut av….

  • Nye modeller for samhandling

  • Mer forskning på samhandling

  • Mer forskning på hva som nytter i førstelinjen

  • Praksiskonsulentordningen

    • Flere?

    • Større stillingsandeler?

    • Flere faggrupper?


Utvikling og implementering av behandlingsplaner

Utvikling og implementering av behandlingsplaner

Definisjon av en pasientgruppe

Inklusjons- og eksklusjonskriterier

Konsensus- eller forskningsbaserte kunnskaper knyttet til et definert problemområde (diagnose)

Faglige retningslinjer

  • Beskrivelse av sentrale aktiviteter som inngår i faglige retningslinjer:

  • Arbeidsoppgaver

  • Aktører, mandat, kompetansekrav

Prosessbeskrivelser

Sammenbinding av aktiviteter og utforming av arbeidsflyt for lokal gjennomføring av et forløp

Beskrivelse av informasjonsinnhold

Lokale forløpsplaner (protokoller)

Individuelle behandlingsplaner


Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i trondheim

Individuelle planer på nett

Ambulante team

Stønad, hjelpemidler

Elektronisk Individuell plan

  • Web-løsning med rollespesifikk tilgang

  • Samtykkehåndtering

  • Samarbeid:

    • På tvers av fag og organisasjoner

    • Brukerdeltagelse

  • Planprosessen:

    • Samordning og vedlikehold av planene

    • Avtalesystem

    • Internt sikkert meldesystem

Sykehus

Sosial kontor

Pasient

Hjemme-tjenester

Ambulanse/ transport

Fastlege

Rehabilitering

Apotek


Kjernejournalkonseptet

Kjernejournalkonseptet


Fastlegens legemiddelkort og ny resept utstedt av legevakten

Fastlegens legemiddelkort, og ny resept utstedt av legevakten

Medisinkort

PasientKjernejournal

CAVE

Allergi

Individuell plan

Kari Normann 261250 37355

Motbakken 12

6653 Trangsundet

Pårørende

Blodtype

Egenjournal

Fastlege

Indeks

Donasjon

Heleskort gravide

Legemidler i bruk

Oppdatert: 26.02.2007

Faste medisiner

Tabl Atenolol 25 mg1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina

Tabl Furix 25 mg1 tablett daglig Vanndrivende

Tabl Lipitor 20 mg1 tablett daglig Mot høyt kolesterol

Tabl Albyl-E 75 mg1 tablett daglig Blodfortynnende

Ved behov

Tabl Imovane 7,5 mg1 tablett Ved søvnvansker

Fastlege: Fredrik Bufast

Ny resept/endring

Dato: 24.03.2 Rolle: Legevakt Navn: Stein Pille

Faste medisiner

TablAtenolol 50 mg1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina


Kommunikasjon om kronisk syke call centre

Kommunikasjon om kronisk syke- “Call Centre”

  • Trenings-og opplæringssent.

  • Poliklinikk

Kontakt

  • Sykehus

  • Vurdering

  • Informasjon

  • Veiledning

  • Koordinering

  • Hjemme-tjenester

  • Fastlege

  • Pårørende, frivillige

  • Andre tjenester


Else 80 r fra helgeland alternative sykdomsforl p

Bor alene og greier seg selv.

Legges inn på sykehus pga svær hjertesvikt. Utskrives til hjemmet etter få dager, svikten er medikamentelt reversert

Reinnlegges etter 4 dager pga fall (hypotensjon!). Har ligget en stund før hun ble funnet. Feber. Nyrebekkenbetennelse

Utskrives til hjemmet med antibiotikakur + hj. spl

Reinnlegges etter 1 uke med ”blodforgifting”. Hj. spl hadde ikke oppfattet at hun skulle ha medikamenter. Kritisk dårlig. Utskrives til sykehjem.

Bor alene og greier seg selv.

Legges inn på sykehus pga svær hjertesvikt. Svikten blir medikamentelt reversert i løpet av 4-5 dager

Utskrives til forsterket sykehjemsavdelingen i kommunen

Grundig vurdering av sykdom og funksjonsnivå av tverrfaglig team

Klar målsetning for oppholdet i felles forståelse med Elses ønsker

Reiser hjem etter 18 dager og fungerer like godt som før, tilsyn av hjemmesykepleien 1 gang per uke

Entydig informasjon på plass hos fastlegen og hjemmesykepleien

Else, 80 år, fra HelgelandAlternative sykdomsforløp


Ya helsehus og st olavs hospital

Øya helsehus og St. Olavs Hospital


  • Login