T ORASİK O UTLET S ENDROMU ( TOS )

1. TORASİK OUTLET SENDROMU (TOS) Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahi Anabilim Dalı Dr. Maruf Şanlı

2. TOS • Toraks üst çıkışında, üst ekstremiteye giden nörovasküler oluşumlara baskı sonucu ortaya çıkan değişik semptomlar kompleksidir

3. TOS • Brakiosefalik Sendrom • Servikobrakial Nörovasküler Sendrom • Servikotorasik Sendrom • Omuz kapanı hastalığı

4. TOS-Tarihçe • Peet – 1956 "Thoracic Outlet Syndrome“ tanımını ilk kullanan kişi • David Ross (1966) – İlk transaksiller 1. kot rezeksiyonu –

5. İnsidans yaklaşık %8 • Davidovic LB, Kostic DM, Jakovljevic NS, Kuzmanovic IL, Simic TM. Vascular thoracic outlet syndrome. World J Surg. 2003; 27: 545-550.

6. TOS 1- Vasküler • Arteryel kompresyon • Venöz kompresyon 2- Nörojenik (%90 üzeri)

7. Anatomi-1 Apertura torasika superior yani toraks üst çıkışının sınırlarını; -yanlarda 1. kostaların iç kenarları -önde sternum -arkada ise 1. torakal vertebranın ön yüzü oluşturur

8. Bası Bölgeleri • Bası oluşabilecek 3 ana bölge mevcut: 1- Skalen üçgen 2- Kostoklaviküler aralık 3- Subkorakoid aralık (pektoralis minör tendonu ve korakoid proçes arasında) Sanders, R.J.; Hammond, S.L.; Rao, N.M. Thoracic outlet syndrome: A review. Neurologist 2008, 14, 365–373.

9. Anatomi-2 • Üst extremitelere giden nörovasküler yapılar servikoaksiller kanaldan geçerek axiller bölgeye ulaşırlar. • Servikoaksiller kanalı; önde kostoklaviküler ligament, arkada m. skalenus medius, altta 1.kosta, ve üste klavikula oluşturur. • TOS’da bası, bu kanaldan geçen yapılara oluşur.

10. Anatomi-3 Skalen kaslar Anterior (Anticus) Medius Posterior Anterior ve medius kaslar 1. kosta üzerine yapışırlar

11. Anatomi-4 Anterior skalen kas, servikoaksiller kanalı 2 bölüme ayırır: Ön skalen üçgen: kostoklaviküler ligament, m. Skalenus anterior ve 1. kosta arasındadır. Bu kompartmandan V.Subklavia geçer Arka skalen üçgen: anterior ve medius skalen adeleler ve tabanda 1. kostadan oluşur. İçinden subklavian arter ve plexus brakhialis geçer.

12. Arka skalen üçgen Bu üçgen tabanda 1.2 cm ve yaklaşık 6.7 cm yüksekliğindedir.

13. Anatomi-5 (Aksiller görünüm)

14. Fonksiyonel Anatomi-1 • Servikoaksiller kanal normalde nörovasküler demetin geçişi için yeterlidir. Bu boşluğun daralması fonksiyonel manevralar esnasında oluşabilir. • Kolun abdüksiyonunda daralmanın nedeni; klaviküla, 1. kota doğru kayar.Hiperabdüksiyonda ise; korakoid proçes aşağı doğru kayar ve nörovasküler demete olan basıyı daha da arttırır.

15. Fonksiyonel Anatomi-2 • Omuz sarkması (kötü postür), kostaklaviküler aralığın daralmasına neden olur. • Normal inspiryum süresince skalenus antikus kası 1. kotu yükseltir ve kostaklaviküler aralık daralır. Ciddi amfizemde veya genç adültlerdeki aşırı kas gelişiminde, bu kas 1. kotu anormal yükseltebilir.

16. Fonksiyonel Anatomi-3 • Anatomik varyasyonlar skalen üçgenin üst açısını daraltabilir. Böylece üst kısımdaki yapılar, özellikle de C5-C6 gövdeleri sıkışır ve üst pleksus tipi ağrı (skalenus anticus sendromu) oluşur. • Taban kısmında daralma sonucu ise C7-C8 ve T1 ile birlikte subklavyan arter etkilenir. Alt pleksus tipi ağrı oluşur.

17. TOS’da Etiyoloji-1 A. Travmatik 1-Yumuşak doku- skalen/ pektoral adale yaralanmaları, toraks çıkışının crushing yaralanmaları, omuz kuşağı kaslarının ani gerilmeleri 2-Kemik doku- klavikula, 1. kot kırığı, humerus başının dislokasyonu, servikal spondilosis ve servikal vertebra yaralanmaları

18. Etiyoloji-1 • Tekrarlayan mikro travmalar Uzun süre kolu yukarıda iş yapanlar (tahtaya yazı yazan öğretmenler, boyacılar, voleybolcular, balerinler, vs), kolları öne uzanmış aynı pozisyonda çalışanlar (berberler, kasiyerler, bilgisayarcılar, bankacılar) Titreşimli yol makinesi kullananlar, ağır işlerde çalışanlar risk altındadır.

19. Etiyoloji-2 B. Non- Travmatik 1-Kemik doku a- Servikal kot b- 1. kot anomalisi c- Çökük omuz d- Kosta- Klavikular sendrom e- C7 vertebra transvers çıkıntısının uzun olması

20. 2- Yumuşak doku a- İnflamasyon 1- Viral 2- Konnektif doku hastalığı 3- Sarkoidozis 4- Radyoterapi 5-Diğer infeksiyonlar b-Konjenital band veya ligamanlar (%34) c-Pektoralis minor (hiperabdüksiyon) sendromu d-Geniş kostoklavikular ligament e-Geniş subklavius kası f-Postoperatif skalen skatrizasyonu g-Tümör , Hodgkins ve diğerleri h-Skalen adale varyasyonu ve brakial pleksus komşuluğu

21. Etiyoloji-3 Servikal kosta Uzun transvers proses Fibröz bantlar

23. Etiyoloji-4 • Skalen kas ve fasyalarının basısı

24. Etiyoloji-5 • Klavikula kırığı sonrasında bası

25. Etiyoloji-6 Klavikula kırığı (yalancı eklem gelişimi ile bası)

26. Etiyoloji-7 • 1. kosta deformasyonu ile • bası gelişimi

27. Anamnez ve Semptomlar • 25-35 yaş (fizik aktivite yoğunluğu) • Kadınlarda 4-5 kat daha sık • En sık semptom ağrı, ikinci sıklıkla parestezidir. • Semptomlar rutin ev işleri sırasındaki hiperabdüksiyon ile (örneğin çamaşır asma, raftan bir şey alma, perde asma gibi) belirgin • Postural ağrı hikayesi (daktilo-bilgisayar kullanımı), • TOS olan hastalarda psikolojik problemler de sıkça görülür (nedeni tam anlaşılamamış).

28. Semptomlar • Ağrı, • Uyuşukluk, %98 • Motor semptomlar (güçsüzlük, atrofi -“Abductor pollicis brevis” kası atrofisi, tenar, hipotenar atrofi-)- %10 • Üst ekst. Kladikasyo, • Boyun ağrısı, *Pektoralis minör orijinli • Göğüs ağrısı, • Başağrısı, başdönmesi-(üst pleksus basısı) *Jaward E, Arora R. Chronic stable angina pectoris. Dis Mon. 2008; 54: 671-689.

29. Ağrı • Hastaların %90-98’inde • Brakiyal pleksusa direk bası veya arter basısına sekonder olarak hipoksi ve asidoza bağlı gelişebilir. • %60-70 oranında bilateral bulunur.

30. Üst plexus tipi ağrı • Eğer bası skalen üçgenin apeksine yakın ise C5-6 kökleri sıkışır; Sırtta paraskapular bölgede, Önde supraklavikular- juguler bölgede, Ön kolda ve elde radial sinir trasesi boyunca parestezi ve ağrı görülür. • Angina ile karışabilir.

31. Alt plexus tipi ağrı • C7-8 sıkışır; Arkada skapula üzerinde Önde supraklavikuler bölgede Önkol ve elde ulnar sinir trasesinde yayılan ağrı görülür.

32. Arteryel bası • Genellikle servikal kot veya anormal 1. kot nedenli • Soğukluk, • Solukluk • Kladikasyo intermitant • Trofik bozukluklar • Deride pullanma • Kıllarda dökülme • Yaraların geç kapanması • İskemi • Gangrene rastlanabilir.

33. Venöz bası-tromboz(Paget-Schroetter sendromu) • Subklavian venin klavikula ve 1. kot arasında tekrarlayan basısı sonucu*. • Tromboz gelişebilir. • Üst ekstremitede venöz yetmezlik • Kollarda, elde ödem • Deride nemlilik • Renk değişikliği morarma gözlenir • VCSS ile ayırıcı tanı gerekebilir. *Ferrante, M.A. The thoracic outlet syndromes. Muscle Nerve 2012, 45, 780–795.

34. İnspeksiyonda: Extremiteler arasında asimetri, Trofik bozukluk, Renk değişikliği Atrofi nedeniyle farklılık olabilir. Palpasyonda: Zayıf bir kişi ise servikal kosta palpe edilebilir. Basınç uygulanması, şiddetli ağrı hissi uyandırır. Vasküler basıda üfürüm bulgusu oluşur. Fizik muayene-1

35. Fizik muayene-2 • Hastanın her iki radial nabzı muayene edilmeli ve karşılaştırılmalıdır. • Motor kayıp varlığı araştırılmalıdır.

36. Fizik Muayene-3 Provakasyon testleri; • Adson testi • Hiperabdüksiyon testi • Kostoklaviküler test • AER testi

37. Provakasyon testleri-1 Adson Testi (Skalen Test) Radial nabız palpe edilirken baş aynı yöne döndürülür ve derin nefes alıp tutması söylenir. Nabzın zayıflaması veya kaybolması halinde test pozitiftir ve TOS lehinedir.

38. Provakasyon testleri-2Hiperabdüksiyon testi Kol 1800 abdüksiyona getirilir. Radial nabız kaybolur veya azalırsa bu TOS lehinedir. Bu şekilde klavikula 1. kostaya yaklaşır. M. Pectoralisin tendonu gerilerek skalen bölge daralır.

39. Provakasyon testleri-3Kostoklaviküler test (Askeri duruş testi) Göğüs şişirilir, omuzlar geriye doğru atılır. Bu pozisyon klavikulaları 1. kostalara yaklaştırır. 1. kostanın yukarı yönelmesi sonucu kolda ağrı gelişmesi radial nabızda azalma veya kaybolma testin pozitif olduğunu gösterir

40. Provakasyon testleri-4Abdüksiyon eksternal rotasyon testi Kol 900 abdüksiyonda dışarı rotasyon yaparken el açma kapama hareketi yaptırılır 3 dakika içinde ağrı ve uyuşukluk olması TOS lehinedir

41. Tanı • Sıklıkla küçümsenen , önemsenmeyen ve yanlış tanı konulan bir antitedir. • Tanıda standart bir yöntem yok. • Anamnez, klinik, provokatif testler, EMG, Radyoloji (2 yönlü boyun grf., doppler USG, spiral CT, MRI) bulguları önem taşımaktadır.

42. Tanı Tartışmalı • Anamnez ve Fizik muayene • Objektif Bulgular • Ulnar nöropati-EMG düşük- (Semptomatik) • Servikal kot, Anormal 1.kot – Bifid • El kaslarında atrofi Tartışmasız

43. Tanı-Radyoloji • Direk grafilerle kemik anomalileri görülür. • Servikal kosta veya rudimenter 1. kosta araştırılır. • C7 transvers çıkıntısı ve klavikula anomalisi değerlendirilir. • Lateral grafilerde servikal diskopatiler araştırılır. • MRI ile fibröz bası mı yoksa kas basısı mı ayırt edilir. • Doppler USG ile vasküler patolojiler araştırılır. • Arteryografi ile A. Subklavya değerlendirilir. • VCSS den ayırıcı tanı için venografi yapılır.

46. 3B-BT

47. Arteriogram (Hiperabduksiyon)

48. Sinir iletim hızı değerlendirmesi

49. EMG • EMG ile ulnar sinir iletim hızı ölçülür, • Toraks çıkışında bu hız 72 m/sn dir. • 66-69 m/sn hafif, • 60-65 m/sn orta, • 55-59 m/sn ileri, • 55m/sn altı ağır bası anlamına gelir. • 60 m/sn üzerinde ise öncelikle fizik tedavi uygulanmalıdır.

50. Ayırıcı tanı • Ayırıcı tanı güç • Servikal disk, • Rotator cuff rüptürü, • Fibromiyalji • Tümör, • periferik sinir kompresyonu • Karpal • Kubital tünel sendromlar