Dengue

1. Dengue Manifestaciones clínicas y epidemiología Parte 2

2. VI. Diagnóstico

3. Recomendaciones generalespara la atención médica • Consideraciones epidemiológicas • Estación del año • Historial de viajes • Diagnóstico • Tratamiento • Seguimiento

4. Tendencias estacionales en laincidencia del dengue: Puerto Rico

5. Historial de viajes • Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicas • Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémico • Determinar cuándo tuvo lugar el viaje • Si el paciente desarrolló fiebre más de 2 semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial

6. Diagnóstico diferencial del dengue • Influenza • Sarampión • Rubéola • Malaria • Fiebre tifoidea • Leptospirosis • Meningococcemia • Infecciones por Rickettsia • Sepsis bacteriana • Otras fiebres hemorrágicas virales

7. Evaluación clínica en la fiebre de dengue • Presión sanguínea • Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios • Estado de hidratación • Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis • Prueba de torniquete

8. Petequias

9. IEP = A/B x 100 B A Indice de efusión pleural Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

10. Prueba de torniquete • Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos • Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25 cm2) Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

11. Prueba de torniquete positiva

12. Pruebas de laboratorio para dengue • Pruebas de laboratorio clínico • Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito • Albúmina • Pruebas de la función hepática • Orina--verifique si hay hematuria microscópica • Pruebas específicas para dengue • Aislamiento del virus • Serología

13. Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue, Sección del Dengue del CDC • Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante • Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico

14. Aislamiento del virus:Cultivo de células

15. Aislamiento del virus:Cultivo de células

16. Aislamiento del virus:Inoculación del mosquito

17. Aislamiento del virus :Prueba de anticuerpos fluorescentes

18. Prueba ELISA para el diagnóstico serológico

19. Placa ELISA

20. Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratorio Tipo de especímen Momento de recolección Tipo de análisis Cuando el paciente se presenta; recoger la segunda muestra durante la convalecencia Sangre de la fase aguda (0 a 5 días después de la aparición) Aislamiento del virus y/o serología Sangre de la fase convalesciente ( 6 días después de la aparición) Entre los días 6 y 21 posteriores a la aparición Serología

21. Procedimientos para diagnosticar una muerte por dengue • Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortal • Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos • Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímica

22. 100 300 80 225 60 150 40 75 20 0 0 Temperatura media máxima Virus IgM anti-dengue Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre 39.5 39.0 IgM contra dengue (unidades EIA) 38.5 Temperatura (grados Celsius) Positividad (%) para virus 38.0 37.5 37.0 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Día de defervesencia Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

23. VII. Tratamiento

24. Tres normas para pacientes ambulatorios • Tratamiento en el hogar • No hay manifestaciones hemorrágicas • No hay señales de presión arterial baja o deshidratación • Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios • Manifestaciones hemorrágicas • Presión arterial o hidratación precaria • Hospitalización • Señales de alerta de choque inminente o síndrome de choque por dengue

25. Seguimiento del paciente • Pacientes tratados en el hogar • Instrucciones con respecto a las señales de peligro • Considerar una repetición de la evaluación clínica • Pacientes con manifestaciones de sangrado • Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días • Todos los pacientes • Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30 • Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

26. Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 1) • Líquidos • Reposo • Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales) • Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia

27. Barreras contra mosquitos • Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus • Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero

28. Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 2) • Continuar la vigilancia después de la defervescencia • En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada • El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)

29. peso en lbs ml/lb/día peso en kgs ml/kg/día < 15 100 < 7 220 16 - 25 75 7 - 11 165 26 - 40 60 12 - 18 132 41 - 88 40 19 - 40 88 Reemplazo de líquido para una deshidratación moderada Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue Fever/ Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999.

30. Rehidratación de pacientes de más de 40 kg • El volumen necesario para la rehidratación es el doble del requisito recomendado de mantenimiento • Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en kg - 20) • Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml • Para este paciente, el volumen de rehidratación sería 2 x 2200, o 4400 ml Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.

31. Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 3) • Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible • No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia • Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva

32. Indicaciones para el alta del hospital • Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito • Mejora visible del cuadro clínico • Hematócrito estable • 3 días después de la recuperación del choque • Plaquetas ³ 50.000/mm3 • Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

33. Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico • Dengue + sangrado = DH • Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar • El DH mata sólo por hemorragia • El paciente muere como resultado del choque • Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH • Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, pero el DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar • Prueba de torniquete positiva = DH • La prueba de torniquete es un indicador no específico de la fragilidad capilar

34. Más ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico • El DH es una enfermedad pediátrica • Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las Américas • El DH es un problema de las familias de bajos recursos económicos • Todos los grupos socioeconómicos están afectados • Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda infección • Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

35. ¿Una vacuna contra el dengue? • No existe una vacuna certificada por el momento • Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente • En la actualidad se están efectuando pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuada • No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el futuro inmediato

36. VIII. Prevención

37. Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito • Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas • Enfasis en la reducción de la fuente • Insecticida residual efectivo • Programas centralizados, de estructura vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina

38. Reinfestación por Aedes aegypti 1930s 1970 2000

39. La erradicación hemisférica del Aedes aegypti ya no es una meta realista • El problema es mayor que durante la campaña anterior • Recursos insuficientes • Resistencia a los programas verticales de control de la enfermedad y al uso de insecticidas • Carencia de insecticidas efectivos • Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo plazo

40. Lecciones para los futuros programas de prevención del dengue • Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicación • Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos • Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en general

41. Enfoques comunitarios • Típicamente definen a las comunidades geográficamente • Mayor probabilidad de que sean sostenibles • Ventajas: fuerza laboral innata, ayuda a desarrollar recursos y da poder a las organizaciones comunitarias • Desventajas: más difíciles de organizar, se demora más tiempo en que funcionen adecuadamente

42. Participación comunitaria • Primero se debe educar al público con respecto a los conceptos básicos del dengue, como por ejemplo: • Dónde pone sus huevos el mosquito • El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos • Información general con respecto a la transmisión del dengue, sus síntomas y tratamiento

43. Déficit de destrezas • Los conocimientos no bastan para producir un cambio en la conducta • Las personas pueden carecer de las destrezas necesarias para poner en práctica las conductas recomendadas • Es necesario concentrarse en este déficit de destrezas

44. Barreras y motivación (Parte 1) • Los conocimientos combinados con las destrezas pueden no ser suficientes para cambiar la conducta • Es necesario comprender qué barreras pueden impedir la conducta, y qué factores pueden motivar a las personas a tomar las acciones deseadas • Las barreras y los factores de motivación varían según las regiones

45. Barreras y motivación (Parte 2) • Factores estructurales • leyes referentes a los hábitats del Aedes aegypti • Factores ambientales • falta de agua potable, necesidad de almacenar agua • sistema inadecuado de desecho de los residuos sólidos • Factores de actitud • creencias: causas, tratamiento, prevención de las enfermedades febriles • Factores comunitarios • historia y estructura de la comunidad • otros problemas prioritarios en la comunidad

46. Pautas para las conductas preventivas del dengue • Las personas necesitan recordatorios cuando están aprendiendo una nueva conducta • Las pautas de conducta son indicaciones o señales para recordar a la persona que participe de la conducta deseada

47. Pautas: Retroalimentación • Utilizar la retroalimentación regular de datos entomológicos y epidemiológicos • Cada vez que alguien recibe la información, puede servir como un recordatorio a tomar acción • Si los datos indican que las actividades de control tienen éxito, sirven como un refuerzo positivo

48. Pautas: Presencia de mosquitos adultos • Idea a promover: • Una persona ve un mosquito adulto • Se pregunta, “¿De dónde vino?” • Inmediatamente busca los hábitats larvales • Elimina o controla todos los hábitats potenciales encontrados

49. Pautas: Escasez del agua y racionamiento • Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera del agua • Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la manera adecuada

50. Pautas: Precipitación • Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvales • Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluvias • Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación