DENGUE

1. DENGUE Hospital Regional Pasteur 04/01/2012

2. Síndrome Febril Agudo Todo paciente que presenta fiebre (38 º C o más) de menos de siete (7) días de duración, mialgias y cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin etiología definida

7. DENGUE: Definiciones de caso • Caso sospechoso: Paciente de cualquier edad y sexo que resida o haya viajado a un área endémica, o con transmisión activa de dengue, que presente fiebre de menos de 7 días de duración, sin afección de las vías aéreas superiores ni otra etiología definida, acompañada de dos o más de los siguientes síntomas: • • Anorexia y náuseas, • • Erupciones cutáneas, • • Cefalea y/o dolor retroocular, • • Malestar general, mioartralgias, • • Leucopenia, plaquetopenia, • • Petequias o prueba del torniquete2 positiva, • • Diarrea, Vómitos • Caso Probable: Es un caso sospechoso con al menos uno de los siguientes resultados de laboratorio positivos: • Antigeno NS1 • Anticuerpos IgM

8. Definición de caso: • Caso Confirmado por laboratorio: • Es un Caso sospechoso con al menos uno de los siguientes resultados de laboratorio • Seroconversión de anticuerpos IgM o IgG en muestras pareadas, • Test de neutralización • Prueba histoquímica • PCR que se corrobore por aislamiento viral o por detección de IgM en una muestra posterior. • Caso confirmado por nexo epidemiológico: • En una situación de epidemia luego de la confirmación de circulación del virus mediante las pruebas de laboratorio mencionadas, los siguientes casos se confirman por criterios clínico-epidemiológicos. • Es necesario continuar realizando análisis serológico y de biología molecular en un porcentaje de casos para verificar si existe introducción de otro serotipo.

9. TOMA Y ENVÍO DE MUESTRA • Suero (sin anticoagulante), preferentemente tomada en forma estéril, refigerada a 4°C. • Muestra temprana en Vacutainer • Rotular el vial correctamente • Acompañar con ficha clínico-epidemiológica • No se recibirán muestras enviadas en Jeringas, tubos de vidrio, ni con tapones de algodón.  

10. Situación Actual en Países Limítrofes

11. BOLIVIA En 2011 se notificaron 26.131 casos sospechosos de dengue, de los cuales 7.082 (26,95 %) han sido confirmados El 83 % de los casos en el departamento de Santa Cruz. En la actualidad se encuentran circulando 3 serotipos en el país: 1, 2 y 3. Se registraron 43 fallecidos.

12. Brasil Se notificaron 721.546 casos registrándose la circulación del serotipo 1, 2, 3 y 4. En tanto, en la región fronteriza con Argentina, registra circulación del virus dengue serotipo 1, 2, y 4. Se registraron 468 fallecidos.

13. Chile Se han presentado 6 casos de Dengue importados, en la región de Arica y Parinacota, y Metropolitana, provenientes de Brasil, Paraguay, Bolivia, Perú y Puerto Rico. Se registró un caso de dengue autóctono en la Isla de Pascua.

14. Paraguay País endémico para esta enfermedad aunque se siguen verificando áreas con corte de circulación viral. Actualmente los serotipos circulantes continúan siendo los tipos 1 y 2. Se registran hasta la fecha 62 fallecidos.

15. Uruguay No se han confirmado casos autóctonos de este evento, habiéndose estudiado y descartado un total de 28 casos sospechosos. Hasta el 24/09/2011 han sido confirmados 5 casos de dengue importado, con antecedente de viaje a Brasil en tres de ellos y a Paraguay en dos.

16. Situación del País Desde el 3 de julio a al 3 diciembre se notificaron en todo el país 429 casos, de los cuales sólo 3 fueron confirmados como casos de dengue. El primero fue detectado en Tucumán en la semana epidemiológica 27 (3 al 9 de julio). Los otros dos casos se registraron en la Capital Federal, uno durante la semana epidemiológica 43 (23 al 29 de octubre) y el segundo en la SE 44 (30 de octubre al 5 de noviembre). Las tres personas afectadas habían viajado –previo al inicio de los síntomas de la enfermedad- a zonas con circulación viral de dengue (Paraguay, Honduras e India respectivamente).

17. ANTECEDENTES EN PROVINCIA DE CÓRDOBA Casos confirmados Importados de Dengue. Córdoba 2000-2008 Marzo 2009 Primer Brote de Dengue en la provincia

18. Casos Notificados de dengue 2009. Provincia de Córdoba

19. Casos Notificados de dengue 2010. Provincia de Córdoba

20. Casos Notificados de dengue hasta junio de 2011. Provincia de Córdoba 3 Casos confirmados Importados

21. Situación Actual de la Provincia • Desde el 3 de Julio hasta el 13/12/2011 se notificaron un total de 12 casos de SFA • 2 Descartados • 10 Sospechosos en estudio

22. RED NACIONAL DE LABORATORIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DENGUE Y OTROS ARBOVIRUS - 2011 • Centro Nacional de Referencia INEVH Dr. J Maiztegui(LNR). • Centro provincial de referencia en Córdoba: Laboratorio Central de la Provincia de Córdoba

23. RED NACIONAL DE LABORATORIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DENGUE Y OTROS ARBOVIRUS - 2011 • CNR: INEVH • 53 laboratorios • 15 jurisdicciones con capacidad de diagnóstico etiológico • TÉCNICAS DISPONIBLES: • ELISA AG NS1 Comercial • RT-PCR en Tiempo Real • RT-PCR • MAC-ELISA / ELISA IgMcomercial • ELISA IgGcomercial • Aislamiento en Células C6/36 HT y • tipificación viral por IFI • Secuenciación nucleotídica • Inmunohistoquímica • Neutralización • Inhibición de Hemoaglutinación

24. Área de Epidemiología: Guardia Dengue: 0351-156310085 epidemiologiacordoba@gmail.com

25. Virus Dengue Es un Arbovirus. Transmitido por mosquitos. Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4). Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.

26. AEDES AEGYPTI

27. CLINICA La infección por dengue puede ser: • clínicamente inaparente . • causar una enfermedad de variada intensidad. • manifestarse como dengue visceral. Periodo de incubacion: 5- 7 dias. Es una enfermedad dinamica que debe controlarse estrictamente por lo menos hasta 48 hs despues de finalizada la etapa febril.

28. EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD (OMS - DENCO 2009) Día de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales Cambios de laboratorio Serología y virología 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 Shock Sangrado Sobrecarga por Reabsorción Deshidratación Daño de órgano Plaquetas Hematocrito Viremia IgM/IgG Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

29. FASE FEBRIL Sintomas y signos: fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, astenia, exantema, prurito, y síntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea. Laboratorio: leucopenia, trombocitopenia e incremento de las transaminasas. Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis,

30. A la caída de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar El empeoramiento va presedido de signos de alarma: • 1. Dolor abdominal intenso y sostenido. • 2. Vómitos persistentes. • 3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio(hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de tórax). • 4. Sangrado de mucosas. • 5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad. • 6. Hepatomegalia (> 2 cm). • 7. Si está disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas.

31. Identificar los signos de alarma permite: iniciar precozmente la reposición de líquidos por vía intravenosa, y prevenir el shock, con la consecuente disminución de la mortalidad.

32. FASE CRITICA Período durante el cual se produce la caída de la fiebre y hasta 48 horas después, momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones: • Shock por dengue: solo dura algunas horas, también puede ser prolongado recurrente (más de 12 ó 24 horas y, excepcionalmente, más de 48 horas • Hemorragias (hematemesis, melena y otras) • Plaquetopenia intensa Prevenir el shock es prevenir las grandes hemorragias.

33. ¿Hay algun indicador que anuncie la proximidad de shock? • Presión arterial diferencial de 20 mm Hg o menos • Signos de inestabilidad hemodinámica tales como taquicardia, frialdad y enlentecimiento del llenado capilar

34. El paciente con dengue, puede presentar en cualquier momento de su enfermedad signos y síntomas de afectación particular de algún órgano o sistema: • encefalitis • miocarditis • hepatitis por dengue • insuficiencia renal. Estas se consideran formas clínicas graves de dengue

35. Etapa de recuperacion • Aumento paulatino de las plaquetas • Complicaciones por sobrecarga de volumen o infecciones bacterianas sobreagregadas • puede aparecer un exantema tardío entre el 6º y 9º día que, con frecuencia, afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies, asociado a un intenso prurito

36. Exámenes complementarios en el dengue • Hematocrito • Recuento de plaquetas Coagulograma, proteínas totales, albúmina, ionograma, gasometría, urea, creatinina y transaminasas.

37. Tratamiento de dengue sin signos de alarma ni comorbilidades • Reposo • Aislamiento • Adecuada ingesta de líquidos (no agua) • Paracetamol • Evitar medicamentos por vía intramuscular • Informar sobre signos de alarma SEGUIMIENTO • Control diario • Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 horas posteriores al cese de la fiebre • Hemograma diario, si es posible o cada 2 días

38. Tratamiento en caso de dengue sin signos de alarma y con condiciones coexistentes/riesgo social. • Hidratación Vía Oral de acuerdo a condición preexistente • Si no tolera la Vía Oral, iniciar hidratación endovenosa con cristaloides a 2-3 Ml/kg, de acuerdo a condiciones preexistentes • Aislamiento de los mosquitos • Vigilancia clínica específica según el tipo de condición asociada • Tratamiento sintomático igual que para los casos ambulatorios • Brindar la información oral y escrita sobre medidas de prevención y contraindicaciones a sus familiares

39. Pacientes con dengue y signos de alarma . • Obtener Hematocrito (Hto) antes de expandir al paciente. • Administrar solo SF o Ringer lactato, 10 mL/kg/hora. Evaluar: • Si persisten signos de alarma, repetir el procedimiento 1 o 2 veces más • Si hay mejoría de los signos de alarma y baja el Hto, reducir goteo a 5-7 mL/kg/hora por 2-4 horas. Reevaluar: • Si continúa la mejoría clínica, reducir a 3-5 mL/kg/hora por 2-4 horas más • Si continúa mejorando, reducir a 2-3 mL/kg/hora por 24-48 horas más e iniciar hidratación oral • Si hay empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento de Hto, manejarlo como dengue grave • Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del Hto, considerar hemorragias (ver dengue grave)

40. Tratamiento caso de dengue con signos de Alarma y con criterios para dengue grave. • Obtener Hematocrito (Hto) antes de expandir al paciente. • Iniciar SF o Ringer lactato a 20 mL/kg/ en 15-30 minutos. Evaluar: • Si el paciente mejora, seguir con SF o Ringer Lactato a 10 mL/kg por 1 hora. Si sigue la mejoría continuar reduciendo el goteo como en el dengue con Signos de Alarma • Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, repetir el procedimiento de expansión (20 mL/kg 15-30 minutos). Reevaluar: • Si mejora, seguir con cristaloides 10 mL/kg en 1 hora y seguir como dengue con Signos de Alarma • Si no mejora y el Hto sigue alto, iniciar coloides, 10-20 mL/kg en 30-60 minutos. Reevaluar: • Si mejora, cambiar a cristaloides, 10 mL/kg en 1 hora y seguir como dengue con Signos de Alarma • Si no mejora, continuar con coloides 10-20 mL/kg en 1 hora. Reevaluar: • Si no mejora, considerar el uso de drogas vasoactivas . • Si el paciente no mejora y el Hto baja indica sangrado y la necesidad urgente de transfundir glóbulos rojos . • Tratamiento de hemorragias

41. Diagnostico diferencial • Otras enfermedades febriles sin evidencia clara de foco séptico (infección urinaria, faringoamigdalitis, celulitis, etc.). • Enfermedades graves como menigococcemia, leptospirosis, paludismo, fiebre amarilla.

42. DENGUE CONFIRMADO Por laboratorio o por nexo epidemiologico Por laboratorio: Antes de los 5 dias de enfermedad: Aislamiento del virus y/o detección del genoma viral en muestras de suero y/o tejidos Despues de los 5 dias de enfermedad IgM positiva confirmar por seroconversión en Neutralización en par serológico

43. Algoritmo diagnóstico segun el contexto epidemiológico local Área sin circulación confirmada de virus dengue Área con circulación confirmada de virus dengue .

44. Mantenimento de los Algorritmos de Diagnóstico Laboratorial de acuerdo al escenario epidemiológico

45. IgG(2º) Viremia IgM IgG(1º) Detección del agente viral RT-PCR Días -3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 // 30 60 >90 Inicio Síntomas Métodos serológicos Viremia y cinética de anticuerpos IgM e IgG en las infecciones por virus dengue (DEN) Métodos virológicos

46. En un contexto epidemiológico de CIRCULACIÓN AUTÓCTONA DE DENGUE CONFIRMADA EN UN ÁREA DETERMINADA, aquellos casos que se estudien por laboratorio DEJAN DE DIFERENCIARSE ENTRE CASOS PROBABLES Y CASOS CONFIRMADOS: se suman los criterios del laboratorio y epidemiológicos para optimizar el uso de recursos humanos.

47. FIN Gracias por su atención