Vaka sunumu do dr a bak kumbasar hasek e a h 3 dahiliye klinik efi
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 63

VAKA SUNUMU Doç.Dr.A.BAKİ KUMBASAR HASEKİ E.A.H 3.Dahiliye Klinik Şefi PowerPoint PPT Presentation


  • 1208 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

VAKA SUNUMU Doç.Dr.A.BAKİ KUMBASAR HASEKİ E.A.H 3.Dahiliye Klinik Şefi. H.B 55 yaşında Erkek İ stanbul doğumlu Deri imalatçısı. Şikayeti:. G özlerde, ciltte sarılık K arın ağrısı. Hikaye -I.

Download Presentation

VAKA SUNUMU Doç.Dr.A.BAKİ KUMBASAR HASEKİ E.A.H 3.Dahiliye Klinik Şefi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


VAKA SUNUMUDoç.Dr.A.BAKİ KUMBASAR HASEKİ E.A.H 3.Dahiliye Klinik Şefi


H.B

55 yaşında

Erkek

İstanbul doğumluDeri imalatçısı


Şikayeti:

Gözlerde, ciltte sarılık

Karın ağrısı


Hikaye-I

Yaklaşık 2 ay önce gözlerde, ciltte sararma, halsizlik, sağ üst kadranda ağrı, idrar renginde koyulaşma, gaita renginde açılma nedeniyledış merkeze baş-vurmuş. Yapılan Batın USG’ sinde safra kesesi cidar kalınlığı artışı saptanmış,boyutları normal, intraluminal kitle görülmemiş.


Hikaye-II

AST:102 ALT:216 ALP:966 GGT:942 T.Bil:2.93 D.Bil:2.23

Hepatit markerları negatif saptanmış.

Kolesistit ile uyumlu bulunan hastaya oral antibiyoterapi verilip kontrole çağrılmış.


Hikaye-III

Bu tedavi ile rahatlayan hastanın iki hafta sonra sağ üst kadran ağrısı ve idrarda koyulaşma şikayeti tekrarlamış. Kontrol muayenesinde, tetkiklerinde ve USG bulgularında değişiklik görülmeyen hastaya kolestaz tanısı ile ERCP yapılmış.


Hikaye-IV

ERCP’ de koledok safra kesesi ve intrahepatik safra yolları normal saptanarak sfinkterotomi yapılmış.

Hastanın karın ağrısı rahatlamış idrar ve gaita rengi normale dönmüş ancak halsizlik ve iştahsızlığının artması üzerine hastanemize başvurdu.


ÖZGEÇMİŞ

9 yaşında sağ nefrektomi

(nefrokalsinozis nedeniyle),

Hipertansiyon

(1 yıldıramlodipin kullanıyor)

Hipertiroidi 4,5 yıl önce

(6 ay süreyle propycil tb kullanılmış)


SOYGEÇMİŞ

Annede hipertansiyon,Erkek kardeşinde KBY mevcut.


ALIŞKANLIK:

40 paket/yıl sigara

15 yıl/hergün , 10 yıldır haftada1gün 90 gr alkol


FİZİK MUAYENE

Genel durum iyi, şuur açık, aktif koopere, oryante ,Sklera ikterik

Tiroid grade 1 palpabl, LAP yok

Solunum sistem muayenesi doğal

KVS sistem muayenesi doğal

TA:140/80mmhg Nb:80/dk/ritmik


FİZİK MUAYENE-II

Batın muayenesinde karaciğer kotkavsinde ele geliyor.

Üriner sistem muayenesi doğal.

Nörolojik muayene doğal.


LABORATUAR


EKG : Normal

PA Akciğer Grafisi: Normal


Abdominal USG

KC konturları tabi olup üst sınırdadır. Doku içi eko dağılımı homojen olup hafif artmıştır. YKL saptanmamıştır.

İntrahepatik safra yolları ve vasküler yapılar normal genişliktedir.

Dalak ve pankreas ekojenitesi doğaldı.

Sağ böbrek vizualize edilemedi. Sol böbrek normal.

Batın içi serbest sıvı izlenmedi


ÖZET

55 Yaşında erkek hasta

Kolestaz tetkiki nedeniyle yatırıldı

Batın USG’sinde özellik yok

ERCP normal (sfinkterotomi)

ALT düzeyi normal

AST,LDH,ALP, GGT, D.Bil,düzeyi yüksek

Anemi, Trombositopeni mevcut

ESR yüksek.


Periferik Yayma

Eritrosit morfolojisi hipokrommikrositer,

yoğun blastik karakterde hücreler görüldü,

trombosit kümesi görülmedi.


Anemisi ve trombositopenisi saptandı.

Hastanın periferik yayma bulgularına göre

akut lökoz düşünüldü. Kemik iliğinden

flowsitometri ve biopsi örneklemesi alındı.


Sonuç

AML-M1ile uyumlu bulunan hastatedavisinin devamı için bir hematoloji

kliniğine sevk edildi…


İnfiltratif Karaciğer Hastalıkları

Sistemik Amiloidoz

Karaciğerin Granulomatöz Hastalıkları

-İnfeksiyonlar

-Toksinler ve İlaçlar

-Sistemik Hastalıklar

Primer ve Metaztatik Karsinomlar

Hematolojik Maligniteler


Büyük, keskin kenarlı, düzgün yüzeyli, ağrısız, orta sertlikte ve/veya sert olmaları İnfiltratif hepatomegalilerin tipik özellikleridir.

İnfiltrasyon hücre veya madde birikimi ile olabilir.


Lösemi, lenfoma, myeloproliferatif hastalıklar ve sarkoidozda da hücre infiltrasyonu söz konusudur.


-Hepatosteatoz,

-Amiloidoz,

-Hemokromatoz,

-Wilson hastalığı,

-Glikojen Depo Hastalıkları,

-Mukopolisakkoridozlar,

-Galaktozemi,

-Alfa-1 Antitiripsin Eksikliği,

-Herediter Tirozinemi,

-Kistik Fibroz,

-Gaucher Hastalığı

-Neiman-Pick Hastalığı

gibi durumlarda da madde infiltrasyonu söz konusudur.


HEMATOLOJİK MALİGNİTELERDEKARACİĞER TUTULUMU


LENFOMALARDA KC TUTULUMU


Lenfomalı hastalardaALPveGGT düzeyleri orta derecede artar.Ancak bu artışlar Karaciğer tutulumu ile tam bir korelasyon göstermez.

Kolestaz enzimlerinin artmasının iki nedeni vardır:

1-portohepatis ve ekstrahepatik safra yollarının infiltrasyonu

2-intrahepatik granulom formasyonu(özellikle portal alanda)


MULTİPL MYELOM’DA KC TUTULUMU


Multipl Myelomda diffüz sinuzoidal ve portal infiltrasyon, bazende myelom hücrelerinin oluşturduğu nodüller karaciğer tutulumunun karakteristiğidir.

Sarılık, kolestaz enzim artışı gözlemlenebilir.


LÖSEMİLERDE KC TUTULUMU


Akut lökozlardan ALL de hepatomegali daha sık görülürken ,AML lerin küçük bir bölümünde hepatomegaliye bulgu olarak rastlanır.

Postmortem KC tutulumu ALL de %95, AML de ise %75 oranında mevcuttur.

KC enzim yükseklikleri tedavi edilmemiş lokozlarda KC tutulumunu belirleyebileceği gibi ekstramedüller hematopoez ve infeksiyon belirtiside olabilir.


AMİLOİDOZ’DA KC TUTULUMU


Karaciğer palpasyonla oldukça büyük,sert, ağrısız, düzgün yüzeyli ve keskin kenarlı olarak ele gelir. Beraberinde yine amiloid birikimine bağlı splenomegali de bulunabilir.

Amiloid sinuzoidal ve portal alanlarda birikir.

İntra hepatik safra kanallarını döşeyen epitelin altında da birkim olabilir.


Sinuzoidal yerleşim olduğunda Portal hipertansiyonun ön planda olduğu bir klinik tablo ile karşılaşırız.

Alkalen fosfataz yükselmesi dışında diğer biyokimyasal tetkikler normaldir.

Prognoz kötüdür.


Tanı için gingival, rektal ve KC aspirasyon biopsisi yapılır.

Histolojik olarak homojen, amorf ve eozinofilik bir madde birikimi görülür. Kongo kırmızısı veya metilen mavisi ile boyanması tipiktir.

Elektron mikroskopisinde 10nm uzunluğunda, dallanma göstermeyen fibriller görülmesi teşhisi kesinleştirir.


O.E.

58 yaşında

Erkek


Şikayeti:

Baş ağrısı


Hikaye-I

Bir sene önce eşi vefat

ettiktensonra psikolojik sorunlar geçiren hasta,

yüksek tansiyonolduğunu ve kontrolsüzseyrettiğini söyleyerek kliniğimize başvurdu.


ÖZGEÇMİŞ

Özellik yok


SOYGEÇMİŞ

Baba kolon Ca


ALIŞKANLIK:

Sigara : 40 paket /yıl

Alkol :Haftada 2-3 gün 125 gr alkol


FİZİK MUAYENE

Genel durum iyi, şuur açık, aktif koopere, oryante

Tiroid nonpalpabl, LAP yok

Solunum sistem muayenesi doğal

KVS sistem muayenesi doğal

TA:160/80mmhg Nb:80/dk/ritmik


FİZİK MUAYENE-II

Batın muayenesinde özellik yok,

Üriner sistem muayenesi doğal,

Nörolojik sistem muayenesi doğal.


Laboratuvar 02/03/2006


ÜST BATIN İNCELEMESİ(03.03.2006)

Sol böbrek orta polde 11.9 mm çapında parapelvik kist


Laboratuvar


Laboratuvar


Protein Elektroforezi

Normal Alb/Glb 1. 28


TÜMÖR MARKERLARI

CA19.9 …..18053.8 u/ML (0-37)

CEA ………N

CA 125……N

AFP ……….N


ÖZET

58 Yaşında Erkek Hasta

USG Normal

ALP GGT AST ALT düzeylerinde 1 yıl sürecinde tedrici olarak azalma

CA 19-9 Yüksek


TÜM BATIN USG İNCELEMESİ(15.06.2007)

Karaciğer sol lob medial segmentte 48.9x34.8 mm boyutlarında lobule konturlu, hiperekojen solid kitle ve kitle komşuluğunda intrahepatik safra yollarında dilatasyon (kolanjio Ca?).

Sol böbrek alt polde 16.2 mm çapında bir adet basit kist izlendi.


ORAL VE IV KONTRASTLI TÜM BATIN+KONTRASTSIZ ÜST BATIN+KARACİĞERE YÖNELİK ÜST BATIN İNCELEMESİ(15.08.2007)

Karaciğer sol lobda diafragmatik kubbe düzeyinden başlayarak aşağı doğru 4 cm boyunca uzanan transvers planda en geniş boyutları 5x5 cm ölçülen hipodens yer kaplayıcı lezyon görünümü izlenmiştir. Lezyon dinamik incelemede bütün kesit-lerde hipodens hipovasküler görünümde izlenmiştir. Karaciğer sol lob lateral segmentte safra yolları dilatasyo-nuna ait olduğu düşünülen hipodens görünümler izlenmiştir. Karaciğere ait hipovasküler yer kaplayıcı lezyon-kolanjiokarsinom ? Akla gelmelidir.


AMELİYAT RAPORU(28.09.2007)

Eksplorasyonda KC 4.segment ve kısmende 5. segmentte oturmuş kitle palpe edildi.Kitlenin büyüklüğü yaklaşık 6x6 cm boyutlarında idi.Ana safra kanlaının eksplorasyonunda sağ ve sol ana safra kanallarının birleştiği bölgede tm tarafından çekildiği görüldü.Tm vena kavaya segment 4B caudat loba invaze idi.Turuncus çöliakus ve common hepatik arter etrafında multiple LAP görüldü. 1adet suprapankreatik lenfnodu eksize edilerek frozena yollandı.Sonuç karsinom met olarak geldi.


Suprapankreatik lenfdüğümü metastazı bulunması ve vena Kavayı tutması nedeni ile vakanın operabl olmadığına karar verildi.


SONUÇ

Hasta halen inoperabl metastatik kolanjio karsinom tanısı ile kemoterapi almaktadır….


KOLANJİYOKARSİNOMA

Safra yolları epitelinden kaynaklanan 1/100000 olasılıkla görülen oldukça nadir neoplazilerdir.

İntrahepatik, hiler, distal yerleşimli olabilirler. Ensık yerleşim hiler bölgedir

veKLATSKİN TÜMÖRÜ olarak adlandırılır.


Erkeklerde biraz daha sık görülür.

Vakaların 2/3ü 50-70 yaş arasındadır.


Risk Faktörleri

-Primer Sklerozan Kolanjit

-Koledok kistleri

-İntrahepatik taşlar

-Koledokolitiazis

-Thorotrast (eskiden kontrast madde olarak kullanılırdı)

-Clonorchis Sinensis infestasyonu

-Caroli hastalığı-Konjenital hepatik fibroz


Semptomlar

En önemli semptomobstrüktif ve progressif sarılıktır.

Kaşıntı

İdrar renginde koyulaşma

Akolik dışkı

İştahsızlık

Kilo kaybı gözlenebilir.

(Kolanjit son derece nadirdir)


Rutin fizik muayenede en sık bulgularhepatomegali ve sarılıktır .

Distal yerleşimli olanlardacourvoisier-terrierbulgusu olabilir.

Direk billirubin artışı

ALPveGGTartışı

CEAveCA 19-9 artışı beklenir.


Yapılacak ilk tetkikUSGveBT dir.

(proksimal safra yollarında genişleme)

MRCP2. tetkik seçeneği( Tedavi planlanması )

Tanıda hiler yerleşimin sıklığı göz önüne alınacak olursaPTK,ERCPye tercih edilmelidir.


Tedavi:

REZEKTABL TM DECERRAHİ

(genellikle tanıda geç kalındığından küratif cerrahi şansı düşüktür)

RT ve KT ye yanıt düşüktür.

Prognoz kötü sürvi düşüktür.


  • Login