Vaka 1
Download
1 / 41

Vaka 1 - PowerPoint PPT Presentation


  • 250 Views
  • Uploaded on

Vaka 1. HÇ, 49 y, E 1985 yılında başlayan DM2 ( % 130-140 mg). Başlangıçta yalnız MNT ile 2-3 haftada <110 mg/dl olmuş. 1993-94’de % 180 mg/dl olunca Gliklazid 80 mg 2x1, Akarboz 2x100 başlanmış. 2 yıl önce AKŞ>200 leri aşınca NPH 16+8 başlanıp 1 ay sonra 20+10’a geçilmiş.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Vaka 1' - minh


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Vaka 1
Vaka 1

  • HÇ, 49 y, E

  • 1985 yılında başlayan DM2 ( % 130-140 mg). Başlangıçta yalnız MNT ile 2-3 haftada <110 mg/dl olmuş.

  • 1993-94’de % 180 mg/dl olunca Gliklazid 80 mg 2x1, Akarboz 2x100 başlanmış.

  • 2 yıl önce AKŞ>200 leri aşınca NPH 16+8 başlanıp 1 ay sonra 20+10’a geçilmiş.

  • 3-4 hafta önce ani hipoglisemi (uzun süren yürüyüşü takiben) olmuş. 1 hafta önce tekrarlayınca gelmiş.


  • ÖZGEÇMİŞ: Özellik yok

  • SOYGEÇMİŞ: Baba DM, anne KKY

  • SİGARA/ALKOL : - / Çok nadir

  • ALDIĞI İLAÇLAR : NPH 10 IU/gün (gece), B12 vit, ASA 100 mg/gün


Fizik muayene
Fizik Muayene

  • Boy: 1.78 m, Ağırlık:92 kg, BKİ: 29.03 kg/m2, 3-4 p HM, santral obezite

  • Kan Basıncı: 150/90 mmHg

  • Göz Muayenesi: Normal.


Tedavi 1
Tedavi - 1

31 Aralık 2004

  • Metformin 1 gr 2x1

  • Atorvastatin 10 mg 1x1

  • ASA 1x1

  • Glargin 16 IU

23 Mayıs 2006: Periyodik muayenelerin hepsi çok iyi çıkmış. Egzersiz çok iyi yapılmış. AKŞ: 90-110 mg/dl arasında değişmiş. ACEI+HCT’i yarım tab alıyor.

  • Göz muayenesi ve efor testi normal. TA: 140/90 mmHg

  • ACEI+HCT 1x1 yapıldı, CGMS istendi.


Tedavi 2
Tedavi - 2

1 Haziran 2006: CGMS: Sabah 10’dan sonra rakamlar yükselmeye başlıyor.

  • Glargin 18 IU

  • Metformin 1 gr 2x1

  • Atorvastatin 10 mg 1x1

  • ASA 1x1

  • Glinid 3x2 mg tedavisi başlandı

    10 Kasım 2006: AKŞ: 88-105, Akşam tokluklar <160 seyrediyor. Kilo vermeli (Hareketsizlik ve aşırı gıda alımı).Tek dert kilo. TA: 130/70 mmHg.


Deal uzun etkili ns lin
İdeal Uzun Etkili İnsülin

  • Günde tek doz ile 24 saat bazal glisemik kontrol

  • Piksiz

  • Düşük hipoglisemi riski

  • İyi glisemik kontrol

  • Daha az kilo artışı

  • Güvenilir etki profili

  • Öngörülebilir etki

  • Kullanım kolaylığı

    • Farklı bölgelere injeksiyon

    • Farklı zamanlarda injeksiyon

    • Karışım gerekli değil / berrak çözelti

  • Yüksek oranda tedavi uyumu


T i p 2 di y ab etin do al seyri

Kontrolsüz

hiperglisemi

Obezite IGT Diyabet

Tip 2 Diyabetin Doğal Seyri

TANI

Postprandiyal Glukoz

350

300

250

200

150

100

50

Açlık Glisemi

Glukoz

(mg/dl)

250

200

150

100

50

0

İnsulin Direnci

Relatifbeta-hücre

fonksiyonu (%)

Beta-hücre Yetersizliği

Insulin

Düzeyi

Klinik

Bulgular

Makrovasküler Değişiklikler

Mikrovasküler Değişiklikler

Yıllar

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.


Ni in nsulin tedavisi
Niçin İnsulin Tedavisi?

  • Diyabet ilerleyici bir hastalıktır

  • Tedavi mümkün olabilen en erken dönemde insulin direncinin azaltılması ve yeterli insulineminin sağlanması esaslarına dayanmalıdır

  • OAD’ler geçici bir süre boyunca etkilidir

  • İnsülinin OAD tedavisine daha erken eklenmesi veya daha erken insulin tedavisine geçilmesi optimum glisemik kontrol sağlamayı kolaylaştırır

    • İnsülin direncini azaltır

    • Beta-hücre fonksiyonunu iyileştirir

    • Yüksek plazma glukoz düzeylerine maruz kalma süresini kısaltır

    • Uzun dönem komplikasyonlarını azaltır


Diyabet ekonomisi
Diyabet Ekonomisi

  • Merkez Bankası

  • Pankreas

  • Piyasalar

  • Periferik Direnç

  • Para Birimi

  • İnsulin

  • Enflasyon

  • Hiperinsulinemi

  • Kaynak Arayışı

  • MF, TZD

  • Yeni Vergiler

  • Sekretagoglar

  • Dış Yardım (IMF)

  • İnsulin Tedavisi


Optimal strateji
Optimal Strateji?

Yeterince belirlenmiş değil

  • Bazal insulin replasmanı mı yapmalı

  • Bazal düzeyi yeterli olana kısa etkili mi uygulanmalı?

  • Konvansiyonel tedavi mi başlanmalı?

  • Doğrudan intensif tedaviye mi başlanmalı?

    YANIT: Hastaya göre belirlenmeli


MF

+

Glinid

(AGI)

Kontrolsüz

hiperglisemi

Obezite IGT Diyabet

Yaşam Stil Değişikliği

+ Metformin

Metformin ve/veya TZD+

SU

Erken

Dönem

İnsulin

Tedavisi

Konvans.

İnsulin

Tedavisi

Sık Aralıklı

İnsulin

Tedavisi

TANI

Postprandiyal Glukoz

350

300

250

200

150

100

50

Açlık Glisemi

Glukoz

(mg/dl)

250

200

150

100

50

0

İnsulin Direnci

Relatifbeta-hücre

fonksiyonu (%)

Beta-hücre Yetersizliği

Insulin

Düzeyi

Klinik

Bulgular

Makrovasküler Değişiklikler

Mikrovasküler Değişiklikler

Yıllar

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.


Vaka 2
Vaka 2

  • CE, 59 y, K

  • 14 yıllık DM2. Bugüne kadar hep OAD kullanmış. Bununla KŞ değerlerinin 170-200 mg/dl civarında seyrettiğini ifade ediyor. Beslenmesine çok dikkat etmiyor.

  • 1993-94’de % 180 mg/dl olunca Gliklazid 80 mg 2x1, Akarboz 2x100 başlanmış.

  • 2 yıl önce AKŞ>200 leri aşınca NPH 16+8 başlanıp 1 ay sonra 20+10’a geçilmiş.

  • 3-4 hafta önce ani hipoglisemi (uzun süren yürüyüşü takiben) olmuş. 1 hafta önce tekrarlayınca gelmiş.


  • ÖZGEÇMİŞ: 15 yıl önce Nodüler guatr operasyonu

  • SOYGEÇMİŞ: Baba anne DM2, ailede HprTA yoğun

  • SİGARA/ALKOL : - / -

  • ALDIĞI İLAÇLAR : Mononitrat 10 mg, Gliklazid 80 mg 1x1, Glimepirid 2x2 mg, Metformin 850 mg 2x1, Gliklazid 30mg MR 1x1, Akarboz 2x100 mg, Atorvastatin 1x10 mg


Fizik muayene1
Fizik Muayene

  • Boy: 1.62 m, Ağırlık:89.2 kg, BKİ: 33.9 kg/m2

  • Kan Basıncı: 130/70 mmHg

  • Göz Muayenesi : NPDRp


Tedavi 11
Tedavi -1

  • Gliklazid MR 1x2

  • Metformin 850 mg 3x1

  • Rosiglitazon 1x4 mg


12 Eylül 2006: 5 gün önce A. Dizantri nedeniyle Okmeydanı SSK’da yatırılmış. Burada KŞ 400 mg/dl’ye çıkmış. Lispro ve Glargin başlanmış (14+14+14.....20) kullanıyor olmasına rağmen şeker düşmemiş. Metformin 1x850 mg verilmiş. İshal ve karın ağrısı hala devam ediyor.

  • TA: 120/80 mmHg.

  • Regüler insulin 14+14+14

  • Glargin 28


Ns linlerin etki profilleri

2

3

4

5

6

7

8

9

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

0

1

10

11

İnsülinlerin Etki Profilleri

Aspart, glulisin, lispro 4–5 saat

Regüler 6–8 saat

Plazma

insulin

düzeyi

NPH 12–16 saat

Detemir ~14 saat

Ultralent 18–20 saat

Glarjin ~24 saat

Saat

Burge MR, Schade DS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997;26:575-598; Barlocco D. Curr Opin Invest Drugs. 2003;4:1240-1244; Danne T et al. Diabetes Care. 2003;26:3087-3092


Hba1c d zeyini 7 alt na ndirmeyi hedefleyen sait ne zaman uygun olmayabilir hasta zellikleri
HbA1c Düzeyini % 7 Altına İndirmeyi Hedefleyen SAIT Ne Zaman Uygun Olmayabilir? Hasta Özellikleri:

  • Diyabet ekibine ulaşım imkanının olmayışı

  • Fleksibl insulin rejimini uygulayamama

    • Kognitif disfonksiyon veya öğrenim güçlüğü

    • Görememe

  • 5 -7 yaş altı

  • 75 yaşın üzerinde çeşitli başka hastalıklar varlığı veya yaşam beklentisinde azalma

  • Ağır hipoglisemi riski varlığı (ağır koroner, serebrovasküler veya hepatik hastalık varlığı)

A1C hedefi: % 8 - 9


Ya l diyabetiklerde hedefler
Yaşlı Diyabetiklerde Hedefler Zaman Uygun Olmayabilir?

  • Daha ağır komplikasyonlu, en başka hastalığı olan veya kognitif bozukluklar gelişmiş hastalarda daha az sıkı glisemik kontrol yapılmalıdır.

    • AKŞ <140 mg/dL

    • TKŞ <220 mg/dL

Cefalu WT et al, eds. CADRE Handbook of Diabetes Management. New York, NY: Medical Information Press; 2004


Vaka 3
Vaka 3 Zaman Uygun Olmayabilir?

  • NID, 47 y, K

  • 6 yıl önce ani zayıflama ile DM1 tanısı konmuş. Başlangıçta SAIT verilmiş, bir süre sonra remisyona girince insulin kesilmiş, 1 hafta sonra gelişen relaps nedeniyle mikst insulin tedavisine geçilmiş.

  • OEÜ+KEA preparatı kullanıyor (günde 2 kez, bazen öğle KEA alıyor


  • ÖZGEÇMİŞ: Zaman Uygun Olmayabilir? Hipotiroidi nedeniyle replasman tedavisinde

  • SOYGEÇMİŞ: Annesinde meme ca

  • SİGARA/ALKOL : 7-8/gün.....Sosyal

  • ALDIĞI İLAÇLAR : L-thyroxin, Mikst analog (0.58 IU/kg/gün), bazen öğlenleri KEA (0.01 - 0.15 IU/kg/gün)


Fizik muayene2
Fizik Muayene Zaman Uygun Olmayabilir?

  • Boy: 1.60 m, Ağırlık:58 kg, BKİ: 22.66 kg/m2

  • Kan Basıncı: 110/70 mmHg

  • Gözdibi (Ekim 2007) normal


Laboratuar
Laboratuar Zaman Uygun Olmayabilir?

  • AKŞ: 159 mg/dl, TKŞ: 189 mg/dl

  • C-peptid: 0.01 / 0.01 ng/ml,

  • HbA1c: % 10

  • T.Kol: 146 mg/dl, Trig: 96 mg/dl, HDL: 71, LDL: 56 mg/dl

  • Kreatinin, ALT, TSH: N

  • Malb: Negatif

  • EKG: Normal


Laboratuar 2
Laboratuar - 2 Zaman Uygun Olmayabilir?

  • AIA: Negatif

  • EMG: Normal.


Tedavi
Tedavi Zaman Uygun Olmayabilir?

  • Kullandığı tedavi sonlandırılarak sık aralıklı insulin tedavisi başlandı

  • Güniçindeki değerler göreceli olarak iyi olduğu halde HbA1c değerleri hep yüksek geliyordu

  • Gece şekeri yükselebiliyor. Bir defa çok ağır gece düşüşü yaşamış. Lantus gece alınıyor

  • CGMS’de gece 23.00’den başlayıp sabaha kadar devam eden, bazen 12.00’ye kadar sürebilen hiperglisemi çok belirgin. Güniçi rakamlar çok iyi. Glargin bırakılarak günde 2 kez NPH’a geçildi.


Brittle diyabet nedenleri
“Brittle” Diyabet Nedenleri Zaman Uygun Olmayabilir?

  • İnsulinden Kaynaklanan Faktörler

  • Hastadan Kaynaklanan Faktörler

  • Hekim Yaklaşımlarındaki Farklılıklar


Analoglarla bazal bolus tedavisi

0600 Zaman Uygun Olmayabilir?

1800

0800

0600

1200

2400

Analoglarla Bazal- Bolus Tedavisi

Lispro, aspart veya glulisin

Glargin veya Detemir

S

Ö

A

Normal insulinemi


Nsulin tedavisinde yetersizliklerin nedenleri 1
İnsulin Tedavisinde Yetersizliklerin Nedenleri -1 Zaman Uygun Olmayabilir?

  • Fizyolojik insulineminin tam olarak taklit edilememesi

    • Osilatuar patern

    • Portal sisteme verilememesi

    • Gereksiz hiperinsulinemini yaptığı hipoglisemi

  • Hiperglukagoneminin gözden kaçması

    • Portal vendeki hiperglukagoneminin baskılanamaması

    • HGO’un yüksek oluşu

    • Postprandial hiperglisemi

  • Gastrointestinal traktusun glukoregülatuar etkilerinin gözardı edilmesi

    • Amylin

    • CCK

    • GLP-1

    • GIP


  • Nsulin tedavisinin yetersizlikleri 2
    İnsulin Tedavisinin Yetersizlikleri - 2 Zaman Uygun Olmayabilir?

    • Emilimi etkileyen çok faktör var

    • Orijinal molekül değil

    • Etkinin başlamasını belirleyen etkenler fazla

    • Ani değişen durumlarda gereksinimi belirleyebilmek, karşılayabilmek kolay değil


    Bazal nsulinlerin etki profilleri
    Bazal İnsulinlerin Etki Profilleri Zaman Uygun Olmayabilir?

    0.4 IU/kg insulin enjeksiyonu ile

    Klemp 1

    Klemp 2

    Klemp 3

    Klemp 4

    8.0

    8.0

    8.0

    NPH insulin

    Glargin

    Detemir

    6.0

    6.0

    6.0

    GIR mg/(kg•dk)

    4.0

    4.0

    4.0

    2.0

    2.0

    2.0

    0

    0

    0

    0

    6

    12

    18

    24

    0

    6

    12

    18

    24

    0

    6

    12

    18

    24

    Zaman (saat)

    Zaman (saat)

    Zaman (saat)

    Diabetes 2003;52 (Suppl.1): A121)


    Hastadan kaynaklanan fakt rler
    Hastadan Kaynaklanan Faktörler Zaman Uygun Olmayabilir?

    • Glukoz metabolizmasını etkileyen ek başka bir hastalık varlığı

    • Yaşam stil değişikliği yapmama, yapamama

    • Endojen beta hücre rezervinin çok düşük oluşu

    • Antiinsulin antikor varlığı

    • Lipohipertrofilerin varlığı

    • Eğitim programı uygulanmamış olması

    • Otonom nöropati gelişmiş olması (Mide boşalma zamanın değişimi)


    Hekimden kaynaklanan fakt rler
    Hekimden Kaynaklanan Faktörler Zaman Uygun Olmayabilir?

    • Hastaya yeterli zaman ayrılamaması, özen verilememesi (medikal açıdan)

    • Hastaya yeterli zaman ayrılamaması, özen verilememesi (psikojenik açıdan)

    • Hastaya özel tedavi yöntemlerinin gündeme getiril(e)memesi


    Laboratuar1
    Laboratuar Zaman Uygun Olmayabilir?

    • Hiperglisemi ile seyreden diğer endokrin hastalıkların değerlendirilmesi

    • İnsulin karşıtı mekanizmları tetikleyebilecek hastalıkların değerlendirilmesi

    • Beta hücre rezervi

    • EMG (otonom nöropati)

    • Mide boşalma zamanı

    • Antiinsulin antikor düzeyi


    Tedavi1
    Tedavi Zaman Uygun Olmayabilir?

    • İnsulin karşıtı mekanizmaları aktive eden sorunun araştırılması

    • Eğitim

    • Konsültasyon-Liyazon biriminden destek alınması

    • Karbonhidrat sayım yönteminin öğretilmesi

    • Sık aralıklı insulin tedavisi

    • Sürekli cilaltı insulin infüzyonun tercih edilmesi


    İnsulin reçete edilen her hastaya Zaman Uygun Olmayabilir?

    GLUKAGON AMPUL

    yazılmalı