DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE MENTAL

1. DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE MENTAL Claudia de Souza Lopes Departamento de Epidemiologia Instituto de Medicina Social Universidade do Estado do Rio de Janeiro

2. Transtornos mentais • Produzem 8% da Carga Global de Doença (Murray & Lopez, 1996). • Transtornos depressivos – espera-se que sejam responsáveis pela maior carga de doença no mundo no ano de 2020. • Depressão – fator de risco mais importante para “carga global de doença” entre as mulheres no Brasil (FENSPTEC, 2000). Final report of the project Estimations of the Burden of Disease in Brazil - 1998. Technologies in health for quality of life, Brazil. 2002. Rio Janeiro, FIOCRUZ.

3. Prevalência de TMC na comunidade. • Indivíduos com transtornos mentais na comunidade – 90% apresentam transtornos mentais comuns (TMC) • Sintomas de depressão/ansiedade de menor gravidade, queixas somáticas • 18 a 27% nos países desenvolvidos (Weich et al, 2001; Patel & Kleinman, 2003) • 19 a 35% nos países em desenvolvimento (Araya, 2001; Ludermir & Mello Filho, 2003; Lima 2004)

4. Prevalência de TMC em Unidades de Atenção Geral à Saúde no Brasil (Adaptado, Fortes, 2004 e Villano et al, 1997)

5. Fonte: Araya, R. (2000) The Growing Public Health Importance of Common mnetal disorders. The forgotten reality of the less developed world. Epidemiol Psichiatr Soc; 9(4):241-8.

6. Brasil – últimos 40 anos – grandes mudanças demográficas e sociais População cresceu de 52 milhões para 172 milhões de habitantes • Grande fluxo migratório das regiões rurais para as cidades Condições de moradia inadequadas Altas taxas de violência e criminalidade Mudanças nas formas tradicionais de apoio social • Redução do tamanho médio da família – de 8,5 para 4,5 pessoas • Família “estendida” diminui drasticamente - família nuclear Mudanças na economia e fontes de trabalho • Necessidade cada vez maior de qualificação • Maior número de horas de trabalho, maior competitividade • Entrada maciça das mulheres no mercado de trabalho - 25% são chefes de família, recebem salários mais baixos, dupla jornada Combinação de fatores – pode explicar a elevada prevalência de TMC na população urbana brasileira?

7. Ambiente social e saúde mental • Estudos conduzidos na última década – voltados para a organização no trabalho, grau de isolamento social, e senso de controle na vida. • Avaliação do ambiente de trabalho - preocupação crescente de que tais condições contribuam para a carga de morbidade psiquiátrica na população. • Condições de trabalho estressantes predizem uma pior saúde mental? • Este efeito é individual ou contextual? Ou ambos? • Até que ponto existe uma variabilidade que depende do local de trabalho?

9. Determinantes Sociais de Saúde Mental em • População de Funcionários Públicos do • Rio de Janeiro: Estudo Pró-Saúde: • Claudia S. Lopes (*), Eduardo Faerstein(*), • Dora Chor(**), Guilherme L. Werneck (*)(***) • * Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado Rio de Janeiro • ** Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro • *** Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro

10. ESTUDO PRÓ-SAÚDE: Idéias centrais • Foco principal: estudo de determinantes sociais • Desfechos de interesse – principais • Transtornos mentais • Hipertensão • Obesidade / ganho de peso • Qualidade de vida (WHOQOL-bref) • Estudo de coorte prospectivo • População • grande centro urbano • Idade laboral • Funcionários públicos

11. Alguns determinantes de interesse • Posição sócio-econômica: precoce e tardia/ trajetória de vida • Eventos de vida produtores de estresse – EVPE (incl. vitimização, discriminação) • Estresse no trabalho (modelo demanda/ controle) • Apoio social / rede social • Ocupação • Circunstâncias domésticas e estilo de vida

12. Estudo Pró-Saúde • Desenho – Estudo de coorte, prospectivo • Censos – Todos os funcionários técnico-administrativos de uma universidade no estado do Rio de Janeiro • Fase 1 – 1999 • Fase 2 - 2001 • Fase 3 – 2006/2007 • Questionários auto-preenchíveis / escalas • Análise dos dados – Riscos Relativos – GLM

13. População de Estudo (elegíveis N = 4177) Fase 1 1999 Fase 2 2001 4030 (90,6%) 3574 (82,6%) Fases 1 e 2 3253 (78,2% da população elegível)

14. Avaliação do papel dos Determinantes sociais no desenvolvimento (incidência) de TMC Casos de TMC na Fase 2 (2001) Não-casos de TMC na Fase 1 (1999) 2 anos EVPE, Vitimização Apoio social, Circunstâncias domésticas Vitimização Estresse no trabalho

15. Avaliação do papel dos Determinantes sociais na manutenção de TMC Casos de TMC na Fase 1 (1999) Casos de TMC na Fase 2 (2001) 2 anos EVPE, Vitimização Apoio social, Circunstâncias domésticas Vitimização Estresse no trabalho

16. Medidas e instrumentos • Transtornos mentais comuns - GHQ-12 – duas últimas semanas, dicotômico - ponto de corte 2/3 para casos – Fases 1, 2 e 3 • Estresse no ambiente de trabalho – Modelo demanda/controle • (Karasek e Theorell) – Fase 2 • EVPE – perguntas dicotômicas (sim/não) – morte parente próximo, dificuldades financeiras graves, rompimento de relação amorosa, etc. – Fase 1 • Vitimização – assalto/roubo mediante uso de violência, agressão física - Fase 1 + ferido por arma, testemunha – Fase 2 • Apoio social - “Medical Outcome Study” – Fase 1

17. PREVALÊNCIA DE TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS ENTRE OS FUNCIONÁRIOS DA UNIVERSIDADE

19. Prevalência de TMC na população de estudo, segundo a idade %

22. Prevalência de Transtornos Mentais Comunssegundo características sócio-demográficas e econômicas da população de estudo (n=3252)

23. Incidência e persistência de TMC após dois anos de seguimento, segundo a ocorrência de EVPE, RRs ajustados* e IC 95% - Estudo Pró-Saúde 1999-2001 EVPE (Fase 1 - 1999) N (%) Incidência Persistência RR (IC 95%) RR (IC 95%) • Problema sério de saúde • Internação hospitalar • Dificuldades financeiras graves • Morte de parente • Mudança de moradia • Rompimento relação amorosa • Assalto/roubo • Agressão física * Ajustado por sexo, idade e renda 702 (21,8) 238 (7,4) 1.592 (49,2) 409 (12,6) 271 (8,4) 532 (16,5) 374 (11,6) 128 (4,0) 1,4 (1,2-1,7) 1,2 (1,0-1,3) 1,4 (1,1-1,8) 1,0 (0,9-1,2) 1,5 (1,2-1,7) 1,3 (1,1-1,5) 1,1 (0,8-1,3) 1,0 (0,9-1,2) 1,3 (1,0-1,7) 1,1 (1,0-1,3) 1,3 (1,1-1,6) 1,1 (1,0-1,3) 1,4 (1,1-1,7) 1,1 (0,9-1,2) 1,9 (1,4-2,5) 1,3 (1,1-1,5)

24. Incidência de TMC, após dois anos de seguimento, segundo o relato de baixo apoio social. RRs ajustados e IC 95%: Estudo Pró-Saúde 1999-2001 Ajustado por sexo, renda e idade

25. Associação entre experiência de violência física (assalto/roubo com violência e/ou agressão física) e TMC

27. Características do trabalho e transtornos mentais comuns

28. Efeitos contextuais e saúde mental Estudos futuros – ELSA • Medidas do local de moradia - Características de Contexto – Capital Social/Ambiente/Insegurança • Eficácia coletiva • É produzida pelo compartilhamento de valores de uma coletividade em sua capacidade conjunta de ação. • Combina escalas de Coesão Social e Controle Social Informal • Qualidade do ambiente • Nível de Desordem Física • Índice de Problemas na Vizinhança • Violência/insegurança • Violência Percebida, Vitimização Pessoal e Taxas de Homicídio nas regiões • Vulnerabilidade do espaço social - jovens em situação de risco (por ex. de 15 a 25 anos, que não trabalham), proporção de mães solteiras, proporção de desempregados de uma forma geral/trabalho informal, etc. - IBGE