HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL

1. HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL Prof. Ps. José Luis Rossi M.

2. Historia Clínica y Examen Mental • La historia clínica y el examen del estado mental constituyen las bases del proceso de elaboración del diagnóstico (desde el modelo médico). • Proporcionan un marco de referencia para aproximarnos a los diversos fenómenos psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de la anamnesis del sujeto y evaluar su condición actual.

3. Historia Clínica • Es principalmente una anamnesis , es decir, una serie de datos biográficos acerca de la historia de desarrollo biológico , psicológico y social de un sujeto particular. En pocas palabras, la historia clínica intenta responder a la pregunta ¿Cómo se convirtió este paciente en la persona que veo ante mí ahora?

4. Historia Clínica • El orden en el cual serán cubiertas las variadas áreas depende de las molestias actuales, la forma como el paciente las relata al clínico y las propias preferencias del clínico • No existe una pauta universal para realizar el examen mental y registrar la Historia Clínica. El modelo que se propone a continuación intenta cubrir las principales áreas de desarrollo.

5. 1. Identificación • Nombre • Edad • Ocupación • Estado civil • Dirección • Procedencia • Escolaridad • Vive Con

6. 2. Anamnesis • Fuente de información • Molestia Principal • Enfermedad actual: Antecedentes y desarrollo de los síntomas • Enfermedades anteriores • Historia Personal

7. Historia personal • Primera Infancia (hasta los 10 años) • Segunda Infancia (desde los 10 años hasta el final de la adolescencia) • Edad Adulta (desde adultez temprana en adelante)

8. Examen Mental • Es una recolección de datos que evalúan el estado mental del paciente, desde el modelo médico. Está orientado a detectar signos y síntomas en un determinado sujeto en un momento dado

9. Características del Examen Mental • Es directivo: El examen es guiado netamente por el entrevistador (psiquiatra – psicólogo). • Está constituido por un formato de preguntas estándar. • Los fenómenos que se observan y registran están siempre contenidos en un compendio de psicopatología (no como en la entrevista psicológica). • El examen mental es un proceso descriptivo y no explicativo

10. Pauta de Examen Mental 1- Descripción General: • Apariencia y conducta iniciales • Actitud ante el examinador • Reacción del entrevistador al paciente (contratransferencia)

11. Descripción Específica (Semiología)

12. Conciencia - Se debe indagar si estamos frente a un paciente lúcido o si se observan alteraciones psicopatológicas de la conciencia - Alteraciones Cuantitativas -Alteraciones Cualitativas

13. Psicomotricidad • Resulta muy importante en la descripción semiológica del paciente, ya que es la expresión final de una serie de instancias psicológicas que nos hablan del sujeto en profundidad. Nos da la información por ejemplo, de los instintos, la voluntad, estado de ánimo actual; además expresa rasgos de la personalidad y el modo de percibir el mundo y relacionarse con él. (En términos de una visión general, por supuesto).

14. Psicomotricidad • Algunas alteraciones: hipocinesia-hipercinesia, hipomimia, rigidez, estrereotipias, flexibilidad cérea, estupor catatónico, negativismo, entre otros.

15. Lenguaje • Detectar sus anormalidades. Identificar si hay lenguaje notificativo, comunicativo o indicativo • Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia; verborreico-logorreico; trastornos del lenguaje escrito (alexias, hemialexias); trastornos del lenguaje hablado (afasias); neologismos, etc. • Cabe destacar que el lenguaje puede ser un indicador del nivel intelectual del paciente.

16. Pensamiento • Las alteraciones del pensamiento se estudian a partir del discurso del paciente, es decir , a partir de su lenguaje. Puede estar alterado en 4 dimensiones fundamentales. • a) Curso o Estructura: Continuidad del pensamiento en cuanto a los principios lógicos que subyacen al discurso y a su orientación finalística (“hilo conductor”) . Ej: pensamiento laxo, incoherente, disgregado, jergafasia.

17. Pensamiento • b) Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia; ideofugalidad, fuga de ideas. • c) Contenido: Por ejemplo, ideas sobrevaloradas y delirio.( en todas sus formas y temáticas). Importante en el contenido es indagar la presencia de ideas suicidas. • d) Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias, pseudo obsesiones.

18. Afectividad • Se puede utilizar la percepción subjetiva del examinador (describiendo y no interpretando) o bien preguntando directamente al paciente. • Algunas alteraciones de la afectividad: euforia-disforia; anhedonia, paratimias, ambivalencia afectiva, irritabilidad, labilidad afectiva, miedo, etc.

19. Sensopercepción • a) Trastornos cuantitativos: - Aceleración de la percepción (ej: Manías). - Retardo de la percepción (ej: Depresión). - Intensificación de la percepción o hiperestesia (ej: Efecto de la marihuana). - Debilitamiento de la percepción.(ej: Depresión). • b) Trastornos cualitativos: Ilusiones, alucinaciones

20. Alteraciones de los ritmos vitales • Ciclo sueño-vigilia: Disomnias y Parasomnias • Ciclo Menstrual: Indagar sobre la regularidad de éste • Deseo Sexual: Normal, aumentado o disminuído. Disfunciones Sexuales (en cualquier fase) • Apetito y Conducta Alimentaria

21. Juicio • Para evaluar las alteraciones presentes en el sentido de realidad del paciente • a) Juicio Social • b) Conciencia de Enfermedad - Sin conciencia de enfermedad - Conciencia de enfermedad - Noción de enfermedad

22. Funciones Corticales Superiores • Es un apartado distinto al resto del examen mental. Son preguntas más formales y estructuradas, generalmente provenientes de test psicológicos de inteligencia. Sirve principalmente para: 1- Distinguir entre cuadros orgánicos cerebrales y enfermedades psicógenas. 2- Estimar la inteligencia en pacientes que se sospecha de deficiencia mental.

23. Evaluación Estructural • No se incluye siempre en el examen mental, pero resulta útil para evaluar la personalidad desde una perspectiva estructural-psicodinámica. Incluye: • - Estilos defensivos predominantes. • - Integración de identidad. • - Juicio de realidad. • - Vínculo y relaciones objetales.

24. Estudios diagnósticos diferidos • Si la información recopilada es insuficiente como para formular un diagnóstico, se deben complementar los datos con fuentes adicionales. - Realizar interconsultas: principalmente con médicos y otros profesionales de la salud, para realizar exámenes físicos, exámenes especializados y de laboratorio.

25. Estudios diagnósticos diferidos - Test psicológicos (realizados por psicólogos). - Entrevistas adicionales con el paciente. - Entrevistas con miembros de la familia, amigos, compañeros de trabajo, asistente social, para obtener un diagnostico socio-familiar.