Anemie emolitiche Coombs negative SEU e PTT: due differenti espressioni

1. Anemie emolitiche Coombs negative SEU e PTT: due differenti espressioni cliniche della stessa patologia? Marco Scudeletti Medicina Interna 1 ASL 4 chiavarese

2. Anemie emolitiche > di: reticolociti, bilirubina indiretta, LDH, MCV < di aptoglobina Test di Coombs + - Anemia emolitica autoimmune da Ab caldi o freddi idiopatica o secondaria a: Linfomi, LLC M. autoimmuni (LES) Farmaci Infezioni (EBV micoplasma) CID TMA EPN Sferocitosi G6PD Malaria ecc

3. La sindrome da microangiopatia trombotica

4. S. da microangiopatia trombotica

5. E. Moschcowitz. Proc NY Pathol Soc 1924 Porpora trombotica Trombocitopenica (PTT) • Epidemiologia • 1/3 casi/x milione/anno • 80-90% idiopatica/acquisita; 10% ereditaria • picco 40-52 aa., M/F 3/2 • mortale nel 95% p. non trattati, 10% se diagnosi precoce e corretta terapia trombi piastrinici occludono le arteriole e i capillari Danno ischemico Emolisi intravascolare Consumo di piastrine Sintomi neurologici e/o renali piastrinopenia anemia

6. Lesioni cellule endoteliali Fisiopatologia Endotossine Farmaci ICC familiare Liberazione VWF (grandi multimeri) Mancata degradazione Multimeri (difetto metalloproteasi) Aggregazione piastrinica acquisito Formazione di microtrombi Anemia microangiopatica piastrinopeniaa Lesioni a SNC, Rene, muscoli, ecc.

7. ADAMTS 13 (disintegrina e metalloproteinasi con trombospondinamotif.13) • Legata alle c. endoteliali e regola la grandezza del vWF e ne previene il legame con PLT nella circolazione normale vWF (gp prodotta da c. endoteliali e megacariociti) • Deposito nei granuli alfa delle PLT • Secreta nel plasma e subendotelio dopo lesioni endoteliali • si lega a subendotelio FVIII e a GP1b /PLT (IIb.IIIa = adesione irreversibile) dove c’è danno endoteliale Dimeri di pro vWF ADAMST13 vWF cleavage Multimeri di v WF no cleavage Aggregazione piastrinica

8. Shear stress nella interazione vWF-piastrine piastrine vWF Aggregazione piastrinica endotelio Shear stress espone i siti di legame del vWF vWF si lega a subendotelio e a GP1b /PLT (IIb.IIIa = adesione irreversibile) ADAMTS13

9. Presentazione clinica • La diagnosi è clinica • ADAMTS13 non necessario per inizio • terapia • Forma classica • 5 segni (solo nel 5% dei casi) • Febbre • Porpora da trombocitopenia • Anemia emolitica microangiopatica • (schistociti) • Alterazioni neurologiche • Interess. renale (proteinuria e micro o macroematuria)

10. Tipi di presentazione clinica %

11. Esami di laboratorio

12. Espressività clinica • Forma acuta (talora fulminante) • Forma cronica (rara) • Forma ricorrente (molto comune) • Forma idiopatica • Forma secondaria ad altre condizioni

13. Oklaoma TTP-HUS registry (1995 – 2009)283 pazienti (JN George, Blood 2010)

14. TTP da farmaci2 meccanismi patogenetici Dose correlata Immunomediata Chinino (acqua tonica) ticlopidina e clopidogrel Ticlopidina: 1 caso ogni 1600-5000 pz. trattati • Chemioterapici: cisplatino, mitomicina, gemcitabina • Immunosoppressori / immunomodulatori: interferone, ciclosporina, tacrolimus, pentostatina • Altri: sulfonamidi , contraccettivi orali (progesterone)

15. TTP da malattie autoimmuni • LES (TTP indistinguibile da malattia di base) • PTI • S. Evans • S. ACA • SSP • M. Wegener • S. Sijogren • Bronchiolite obliterante • S. Hamman Rich • Vasculiti aspecifiche • PAN

16. Prevalenza deficit %ADAMTS13(PM Mannucci, F. Peyvandi 2007) • Prelievo prima della 1° PEX • % ADAMTS13 non serve per iniziare terapia e non identifica i responder • un deficit severo non è sempre conclusivo per la diagnosi • Nelle forme secondarie il deficit severo è più raro (0-20%) • Più utile per predire i relapse

17. 107 p. con TTP idiopatica(JN George Blood 2010)

18. Treatment of acute TTP Il trattamento standard include scambio di plasma di 30-60 ml/Kg di peso corporeo* Rock et al, .N. Engl. J. Med. 1991;325:393-97 * Sadler JE. Blood 2008;112(1):11-18

19. Terapia • Infondere plasma fino all’inizio della PEX • Trasfusione di piastrine: anche se il dogma è sfavorevole a usarle non ci sono stati eventi avversi • Corticosteroidi: prednisone 1 mg/Kg/die o metilprednisolone 1g/die/3gg • Se CTS controindicati o in aggiunta: • IVIG: 1g/Kg per 2-4 gg • Rituximab: 375 mg/mq/settimana x4 (sembra ridurre il rischio di relapse)(J Crawley MA ScullyHemathology 2013)

20. Plasma exchange (PEX) • Si può usare plasma fresco congelato • 1-2 litri /die per 7-9 giorni fino a RC • RC = normalizzazione n. PLT, LDH, Ht stabile • La frequenza dei PEX dopo la risposta è del tutto empirica

21. PEX: complicanze maggiori249 p.,Oklaoma TTP-HUS registry (1995 – 2009)

22. Criteri di risposta alla PEX • > piastrine: (2°-3° gg – 1 settimana) • risoluzione sintomi neurologici (1° segno) • < LDH • anemia: migliora più tardivamente • Insufficienza renale: ultima a rispondere

23. Decorso clinico Risposta alla PEX ADAMTS13 deficit non severo Variabile • TTP secondaria a farmaci o E. Coli: veloce remissione, rare recidive ADAMTS13 deficit severo Variabile • I p. con Ab anti-ADAMTS 13 ad alto titolo hanno > rischio di complicanze e di morte • Si può sospendere PEX dopo 2 gg consecutivi con numero di PLT normale • Cortisone: tapering classico (- 5 mg settimana)

24. Decorso clinico Forme refrattarie Riesacerbazione dopo sospensione della PEX Dopo 1 giorno da sospensione e fino a 15 gg Escludere infezione (es. da CVC) Riprendere terapia Indicato rituximab sia in riesacerbazione che in relapse di malattia a distanza • Pex 2 volte al giorno • Rituximab • Ciclofosfamide • Vincristina • Ciclosporina • splenectomia

25. Rituximab • Efficace in relapse e m. refrattaria • 375 mg/mq/settimana/4 settimane Usato precocemente in acuto è in grado di ridurre - n. di PEX - n. di relapse (Froissart et al., 2012) • Relapse: se accade è più tardiva (oltre 24 mesi) • P. in remissione: se ADAMTS13 < 10% - Rituximab 100 mg/mq oppure - oppure Rit. + micofenolato mofetile (MMF)

26. Outcome a lungo termine dopo risposta alla terapia • Ottenuta la remissione non è indicata una terapia di mantenimento • PLT: dopo 3-6 mesi si può sospendere il monitoraggio costante • Va comunque mantenuto un contatto con il p. e ripreso il monitoraggio quando vi sono sintomi di qualsiasi genere

27. Outcome a lungo terminerischio di relapse ADAMTS13 deficienza • Deficit severo: rischio del 41% entro7.5 anni, rischio > entro il 1° anno • Deficit non severo: rischio molto basso • Esito del relapse: può essere migliore rispetto al 1° episodio (prontezza della diagnosi!)

28. Outcome clinico ADAMTS13 e anti-ADAMTS13(PM Mannucci, F. Peyvandi 2007)

29. Outcome a lungo termine

31. Sindrome Emolitico Uremica (SEU) • MicroangiopatiatromboticaC-mediatacon prevalenteinteressamentorenale • Insufficienzarenaleacuta • Emolisiintravascolaremassiva • Insufficienzadel microcircolo con interessamentomultiorgano: • Cervello (frequente) • Polmoni • Apparatocardiovascolare (ipertensione, cardiopatia)

32. La Sindrome Emolitico Uremica • 1955 - Gasser: "Necrosi bilaterale della corteccia renale in corso di anemia emolitica acuta“ • 1961 Griffiths e Irving: la SEU nell‘infanzia • 1965 Barnard e Kibel: relazionetrainfezione da E. Coli e SEU • 1983 Karmali et al: identificazionedella tossina di Shiga • 1997 Ault et al: identificazionedel deficit di fattore H e SEUa

33. Fisiopatologia Attivazioneanomala del C versus endotelio provocatada : - tossinabattericashigaE. coli157;H7 SEU tipica • deficit congenito di proteine di regolazione del C • Ab contro le proteine di regolazione del C SEU atipica

34. Conseguences of Chronic Uncontrolled Complement Activation Lectin Pathway Classical Pathway Alternative Pathway Proximal C3 + H2O Alwaisactive (chronic) Immune Complex ClearanceMicrobial Opsonization C3 Amplification Natural Inhibitors – C5 Terminal C5a • Potent Anaphylatoxin • Chemotaxis • Proinflammatory • Leukocyte/Monocyte Activation • Endothelial Activation • Prothrombotic C5b-9 Membrane Attack Complex • Cell Lysis • Proinflammatory • Platelet Activation • Leukocyte/Monocyte Activation • Endothelial Activation • Prothrombotic Cell Destruction Inflammation Thrombosis Anaphylaxis Inflammation Thrombosis

35. Chronic Uncontrolled Complement Activation Leads to Inflammation and Systemic Small Vessel Occlusion Modified from: Desch K et al. JASN. 2007;18:2457-60. Licht C et al. Blood. 2009;114:4538-4545. Noris M et al. NEJM. 2009; 361:1676-87. Stahl A, et al. Blood 2008;111:5307-15. Camous L et al. Blood. 2011;117:1340-9.

36. SEU tipica ed atipica SEU tipica SEU atipica Più rara (10%) No infezione di E.Coli Scatenata da stress (infezioni, chirurgia...) spesso nessun fattore è individuabile Elevata mortalità ESRD nel 50% dei casi Recidive frequenti • Più comune (90%) • Indotta dalla tossina di Shiga (Stx-) secreta da ceppi di E. Coli (0157:H7) • Preceduta da diarrea • Nella maggior parte dei casi recupero funzionale del rene • Non recidiva Noris, J Am SocNephrol, 2005

37. SEUa: epidemiologia • Incidenza: bambino < 5aa, 1-2 casi / milione/anno, 20% familiare • Registroitaliano: circa 500 casicensiti • Diagnosi non è legata all’identificazione di una mutazione genetica che non viene identificata nel 30 -50 % dei casi • DD: con SEU tipica (10 volte più frequente) con TTP (4 casi/milione/anno) Noris e Remuzzi, NEJM, 2009 361:1676-87

38. Diagnosi La causa è una mutazione genica di Cosa effettuare per diagnosi Dosaggio: C3 – C4 – FI – FH Screening mutazionale: CHF – CFI – CD46 - C3 – CFB – THBD – DGK Ab anti-FH • Regolatori del C: fattore H*, fattore I*, CD46, trombomodulina • Attivatori del C: C3, fattore B *sintesi epatica

39. SEUa: principali difetti genetici M. Noris, N Engl J Med 2009;361:1676-87

40. SEUa segni e sintomi d’esordio • Insufficienzarenaleacuta • Macroematuria • Febbre • > creatinina e azotemia • Anemia acuta • Debolezza, malessere • Altri • Piastrinopeniada consumo • Ipocomplementemia • > PCR McCrae, K., Sadler, J., Cines, D. (2005). R. Hoffman, Hematology Basic Principles and Practice (4th Edition). Chpt 132, pp2287-2304.

41. Approcci terapeutici per la SEUa Breve termine Lungo termine PEX Immunosoppressori(pazienti con autoanticorpi) Dialisi Nefrectomia Trapiantorenale(MCP, anti-FH) Trapianto di rene e fegato(FH, FI, FB) • Infusione di plasma • Dialisi • Anti-ipertensivi • Steroidi • IVIG • Anticoagulanti

42. Risultati terapeutici Positivi Negativi 10-20 % ESRD o morte 30-60 % dei pz progredisce a ESRD entro 1 anno Evoluzione progressiva documentata alla biopsia renale Mortalità a 5 anni > 25 % • PEX induce remissione in: • FH: 60% • Anti FH: 75% • FI, FB, C3 40% • MCP: 0%

43. EculizumabMoAb anti-C5 umanizzato Anafilatossina Chemiotassi ECULIZUMAB Cellula Complesso terminale del complemento TCC Complesso di attacco alla membrana MAC

44. _____ _______ __ _________ __ _ _______ ________ __ _____ ______ Safety & Efficacy of Eculizumab in aHUS Patients Resistant to Plasma Therapy: Analysis from a Phase II Trial Study Design (Am. Society of Nephrology October 20, 2010) • Prospective, controlled, single arm study • Adult/adolescent aHUS patients with evidence of ongoing TMA despite PEX • schedule ensures immediate and sustained complete complement inhibition • 15/17 patients treated with eculizumab through 26 weeks at analysis

45. Primary Endpoint: Change in Platelet Count Eculizumab Infusion Mean Change From Baseline: 96 ± 21 x109/L (p <0.0001 ) platelet normalization 77% (13/17 p.)

46. Results Earlier treatment with Eculizumab was associated with: • optimal outcomes (12 weeks PLT stable or increased and no PEX or dialysis) • significant improvement of eGFR 65% (1 year, p=0.03) • significant improvement in proteinuria from baseline (1 year, p=0.03)

47. Eculizumab in aHUS Patients • 2011 indicazione nella SEUa (FDA, EMA, SSN 648, NICE 2014?) p. resistenti a PEX o in PEX cronica per mantenere la remissione p. in dialisi con prospettiva di trapianto • Inizio precoce = > chance di recupero funzione renale • Durata della terapia: indefinita • Stop: dopo 4 mesi nei p. in dialisi o mutazione CD46 • Rischi: infezione meningococcica (vaccino tetravalente + eritrocina o penicillina a lungo termine per strain gruppo B)

50. Diagnosi differenziale • Segni clinici e sintomi non permettono di differenziare le varie cause della TMA sistemica • SEUa e PTT non possono essere differenziate sulla base delle complicanze renali vs neurologiche • 48% la SEUa si manifesta con disfunzioni neurologiche • 47% la PTT si presenta con insufficienza renale • SEUa e STEC-SEU non possono essere differenziate in base alla presenza di diarrea • 20-30% dei casi di SEUa si presenta con diarrea • 25% dei pz con diagnosi di STEC-SEU presenta una sottostante mutazione genetica