I VEMP IN ETA’ GERIATRICA

1. I VEMP IN ETA’ GERIATRICA Giuseppe Nola – Marco Deiana ASL ROMA D - Ospedale G.B. Grassi UOC ORL Primario Dr. S. Sciuto I CONGRESSO NAZIONALE AIOG Castrocaro Terme, 26 Marzo 2010

2. Il sistema vestibolare al pari di altri sistemi sensoriali come la vista, l’olfatto e il gusto è interessato da fenomeni degenerativi legati all’invecchiamento delle strutture recettoriali e dei centri nervosi di conduzione ed integrazione del segnale.

3. Johnsson (1971) ha osservato una maggiore degenerazione della macula del sacculo rispetto a quella dell’utricolo nei pazienti con oltre 60 anni di età. Analogamente Ross et al. (1976) hanno dimostrato, con l'aumentare dell'età, una riduzione del 20% delle cellule sensoriali maculare e una più severa riduzione del 40% nelle cellule vestibolari ciliate della cresta ampollare. Laryngoscope, 1971 Ann Otol Rhinol Laryngol, 1976

4. Una degenerazione età-correlata è stato descritta da Richter (1980) osservando una diminuzione delle cellule del ganglio di Scarpa e una ridotta eccitabilità e velocità di conduzione lungo le loro fibre. L’invecchiamento provocherebbe cambiamenti della funzione vestibolare in particolare a livello del sacculo, del nervo vestibolare inferiore, del nucleo vestibolare laterale di Deiter's, delle vie vestibolospinali laterali fino al muscolo sternocleidomastoideo (1995). Acta Otolaryngol, 1980 J. Otolaryngol, 1995

5. Lopez et al. (1997) hanno documentato una riduzione di circa il 3% per ogni decade di età tra i 40 e i 90 anni dei neuroni nel complesso nucleare vestibolare con una riduzione più ampia tra la V e la VI decade. Studi istologici su ossa temporali hanno evidenziato una ridotta presenza delle cellule vestibolari in particolari quelle di tipo I suggerendo così una diminuzione della funzione vestibolare all’aumento dell’età anagrafica (2000). J Vestib Res, 1997 Ann Otol Laryngol Suppl, 2000

6. Domande • Il sistema vestibolare umano può rispondere ad uno stimolo acustico? • Perché è possibile tale stimolazione? • Quali vie nervose vengono così attivate? • Come si può ottimizzare la registrazione di tale riflesso?

7. Anatomia comparata PESCI RETTILI UCCELLI MAMMIFERI

8. Sacculo e staffa

9. Evidenze di una funzione uditiva sacculare nell’uomo Shiraishi, Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 1997 Nong, Acta Otolaryngol. 2000

10. La N3 come potenziale evocato neurogeno sacculare 105 dB 95 dB 85 dB Murofushi e coll. Ochi e Ohashi Clin Neurophysiol. 2005 Laryngoscope. 2001

12. I VEMP sono potenziali inibitori, registrabili dal muscolo sterno-cleido-mastoideo, in risposta ad intensa stimolazione sonora e/o elettrica. • Evidenze sperimentali e cliniche hanno portato a concludere per una genesi sacculare di tali potenziali. • Pertanto, la ricerca dei VEMP costituisce un nuovo, utile metodo non-invasivo di studio monolaterale della funzione otolitica e dell’integrità funzionale del nervo vestibolare inferiore.

13. I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da: • Recettori otolitici • Nuclei vestibolari • Vie vestibolo-spinali • Muscoli sternocleidomastoidei (SCM)

14. I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da: • Recettori otolitici • Il nervo e i nuclei vestibolari • Vie vestibolo-spinali • Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)

15. Recettori otolitici Gli organi otolitici, contenuti nelle cavità labirintiche del sacculo e dell’utricolo, sono sensibili alle accelerazioni lineari cui è sottoposto il capo.

16. All’interno delle cavità dell’utricolo e del sacculo è presente un ispessimento dell’epitelio, detto macula, che rappresenta la struttura recettoriale vera e propria.

17. Otoconi • Sono composti di carbonato di calcio, o Calcite. • Hanno un diametro compreso tra 0,5 e 30 μm. • Forniscono alla membrana otolitica una gravità specifica di 2,71-2,94.

18. Cellule ciliate vestibolari Tipo II: prismatiche Tipo I: a fiasco

19. Macule Otolitiche Nella normale posizione anatomica del capo la macula dell’utricolo è posta sul piano orizzontale mentre quella del sacculo è posta su quello verticale.

20. Fisiologia sacculare • Il sacculo è sensibile alle accelerazioni lineari tangenziali alla sua superficie curva (per lo più sul piano sagittale). • Il 1/3 inferiore, eccitato dallo spostamento in basso degli otoconi è meno sensibile. • I 2/3 superiori, eccitati dallo spostamento in alto degli otoconi, sono più sensibili ed hanno un maggior numero di cellule sensoriali. • L’attivazione globale del sacculo è percepita come una caduta verso il basso e determina l’attivazione dei muscoli estensori di gambe e collo e l’inibizione dei rispettivi flessori.

21. I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da: • Recettori otolitici • Il nervo e i nuclei vestibolari • Vie vestibolo-spinali • Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)

22. Nervo vestibolare Il nervo vestibolare superiore è costituito dalle fibre provenienti dalla macula utricolare e dalle ampolle dei canali semicircolari laterale e superiore. Le fibre provenienti dalla macula sacculare costituiscono invece il nervo vestibolare inferiore (o sacculare). Quelle derivate dall’ampolla del canale semicircolare posteriore decorrono separatamente. Il neurone di primo ordine è bipolare ed ha il corpo cellulare nel ganglio di Scarpa (nel CUI).

23. Nuclei vestibolari Bechterew La maggior parte delle fibre provenienti, mediante il nervo vestibolare inferiore, dalla macula del sacculo terminano nel nucleo vestibolare inferiore. Deiters Schwalbe

24. I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da: • Recettori otolitici • Il nervo e i nuclei vestibolari • Vie vestibolo-spinali • Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)

25. Vie vestibolo-spinali Vie vestibolo-spinali • Il fasciovestibolo-spinale mediale • Il fascio vestibolo-spinale laterale

26. Nervo accessorio

27. I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da: • Recettori otolitici • Il nervo e i nuclei vestibolari • Vie vestibolo-spinali • Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)

28. Muscolo sterno-cleido-mastoideo

29. I riflessi nervosi vestibolari • Il riflesso vestibolo-oculare (VOR); • Il riflesso vestibolo-collico (VCR); • Il riflesso vestibolo-spinale (VSR).

30. Riflesso vestibolo-collico (VCR)  Neuroni eccitatori -  Neuroni inibitori

31. Condizioni necessarie per la registrazione dei VEMP: • Poligrafo multifunzione, strumento base per la stimolazione acustica e la derivazione dei potenziali muscolari dagli SCM • Lettino da visita per collocare il paziente in posizione supina • Elettrodi “pregellati” da ECG (5 elettrodi)

32. Varianti di stimolo dei VEMP OVEMP Bone VEMP Tap VEMP VEMP del massetere Air VEMP VEMP Galvanic VEMP

33. Interpretazione dei tracciati I tracciati dei VEMP possono essere schematicamente suddivisi in due grandi gruppi : • Componenti precoci • Componenti tardive.

36. REVISIONE DELLA LETTERATURA

40. Otology & Neurotology, 2004

42. Aumento della latenza di p13

43. Aumento della latenza di n23

45. Gli Autori hanno utilizzato il metodo di rotazione del capo in posizione seduta, perchè più cooperativo da parte dei soggetti anziani.

49. Tuttavia, la discussione in campo scientifico rimane aperta se il deterioramento anatomico legato all’età si riflette anche in una riduzione fisiologica funzione vestibolare.

50. Casistica personale Da gennaio 2009 ad oggi abbiamo osservato e studiato 73 pazienti afferenti presso la UOC ORL dell’Ospedale G.B. Grassi affetti da crisi vertiginose acute.