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Arthrite Rhumatoïde

Arthrite Rhumatoïde.  PCE = Douleur « inflammatoire » et gonflement articulaire Distribution mondiale = 0.5-1% population Femme > homme (2-3:1) Tous ages , max 25-55 ans DR 4 = 60-70% (N=20-25%) Atteintes extra articulaires. Sensitivity: 89% Specificity: 74%.

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Arthrite Rhumatoïde

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Presentation Transcript

  1. Arthrite Rhumatoïde  PCE = • Douleur « inflammatoire » et gonflement articulaire • Distribution mondiale = 0.5-1% population • Femme > homme (2-3:1) • Tous ages , max 25-55 ans • DR 4 = 60-70% (N=20-25%) • Atteintes extra articulaires

  2. Sensitivity: 89% Specificity: 74% Dans AR débutante… surtout 1- 4 et 6, mais pas validés.

  3. Arthrite rhumatoide Evolution naturelle 100 AR: - 15%rémission - 25% évolution modérée - 50% évolution agressive - 10% évolution sévère - (1% décès)

  4. ARTHRITE RHUMATOIDE Evolution Inflammation Handicap Radiographie Severity (arbitrary units) 0 5 10 15 20 25 30 Duration d’évolution (années) Kirwan JR. J Rheumatol. 1999;26:720-725.

  5. Arthrite Rhumatoïde débutante (early RA) • Critères diagnostiques = • item ACR cliniques • Ac anti CCP (cyclic citrullinated Peptides) sensibilité 30-70%; spécificité 90-99% • Facteurs pronostiques • Méthodes d’imagerie synovite et érosions osseuses > à RX: US, IRM

  6. RHEUMATOID ARTHRITISFactors Of Severity • Unfavorable prognostic markers – Female sex • – Severe onset • – Persistent synovitis • – Systemic signs • – Erosions • – High RF factor titer • – Ac against CCP • – Elevated ESR or CRP • – Shared epitope (HLA DRB1*04) • – Subcutaneous nodules • Histology?

  7. Score composite DAS DAS28 = 0.56 • (t28) + 0.28 • (sw28) + 0.70•Ln(ESR) + 0.014•GH • t28: nombre d’articulations douloureuses/28 • sw28: nombre d’articulations gonflées/28 • ESR: vitesse de sédimentation (mm/h) • GH: global health (EVA 0 – 100mm) > 5,1 : activité élevée de la maladie rhumatoïde 3,2 - 5,1 : activité modérée de la maladie rhumatoïde 2,6 - 3,2 : activité faible de la maladie rhumatoïde < 2,6 : rémission Prevoo et al. Arthritis Rheum 1995; 38: 44-48

  8. Critères de réponse ACR 20, 50,70 Amélioration de 20%, 50% ou 70% du nombre d’articulations gonflées, du nombre d’articulations douloureuses et d’au moins 3 des 5 critères suivants: • Evaluation globale du patient (EVA) • Evaluation globale du médecin (EVA) • Evaluation de la douleur par le patient (EVA) • Impotence fonctionnelle appréciée par le patient • VS ou CRP

  9. Approches thérapeutiques dans l’AR • Traitements de fond(Disease Modifying Anti RHeumatic Drugs) • Traitements symptomatiques: - AINS - Corticoïdes - Analgésiques • Traitements locaux: - ponction / infiltration articulaires (corticoïdes, radioisotopes) - lavages articulaires - chirurgie curative (synovectomie) / palliative (prothèses) • Traitements fonctionnels: réadaptation fonctionnelle / aménagement de l’environnement

  10. DMARDS 1ère ligne

  11. DMARDs: Traitement biologiques

  12. Effets secondaires des anti-TNF • Enbrel® : réactions au site d’injection • Remicade® : céphalées, nausées, rash • Infections des voies respiratoires supérieures • Infections opportunistes / Tuberculose • Anticorps anti-chimériques (HACA) et réactions perfusionnelles avec infliximab • Anticorps antinucléaires et Ac anti-DNA • Décompensation cardiaque congestive • Atteinte neurologique démyélinisante • Néoplasies / lymphomes ?

  13. Contre-indications aux anti-TNFa • Tuberculose active • Infection active • Infections chroniques ou récurrentes • Sclérose en plaques, neurite optique • Lupus • Décompensation cardiaque congestive • Lymphome • Hépatite B

  14. Critères de remboursement des anti-TNFa en Belgique • PR érosive (clichés radiologiques en date du …) • Echec à 2 traitements de fond dont le Ledertrexate à la dose d’au moins 15 mg/sem (sauf si intolérance) (et sels d’or, Salazopyrine, ou Arava) • Au moins 8 synovites • HAQ d’au moins 25/100 (15/60) • Absence de tuberculose active • Enbrel® 2 x 25 mg/sem • Remicade® maximum 3 mg / kg aux semaines 0, 2, 6 puis toutes les 8 semaines

  15. DMARDs: Traitement biologiques • 2 perfusions 1 gr (j1 et 15) puis stop • Utilisation de corticoïdes hautes doses au début du traitement (réduire effets secondaire type allergie) • Efficacité: 65-51% ACR 20, 73% si + MTX (38% MTX seul) • 43-27% ACR 50, ACR 70 12%) • Effets secondaires: 1% = anaphylaxie, prurit, hypotension,

  16. DMARDs: Traitement biologiques • Cytokines proinflammatoires: • Anti TNF alpha: effet OK • Anti Il-1 (anakinra): moins efficace • Anti Il-6 et Il-15: prometteurs? • Anti lymphocyte T • Anti CD 4, CD5, CD50, Il-10: pas d’effet • CTLA4 ligant (abatacept, bloque activation lymphocyte T): effet OK • Anti lymphocyte B rituximab: effet OK • Autres en cours d’investiguation. Ex: Anti Rank-l (OPG = osteoprotegerine)-: effet sur destruction articulaire ?

  17. Approches thérapeutiques dans l’AR • Traitements de fond (Disease Modifying Anti RHeumatic Drugs) • Traitements symptomatiques: - AINS - Corticoïdes - Analgésiques • Traitements locaux: - ponction / infiltration articulaires (corticoïdes, radioisotopes) - lavages articulaires - chirurgie curative (synovectomie) / palliative (prothèses) • Traitements fonctionnels: réadaptation fonctionnelle / aménagement de l’environnement

  18. Traitements symptomatiques: AINS • Efficacité sur douleur et inflammation • doses antiinflammatoires / ½ vie • Effets secondaires: TD, OMI, anticoagulant, nephrotoxicité, CV. • Inhibiteurs COX-2 sélectifs [celecoxib (celebrex) et etoricoxib (arcoxia)]: Aussi efficace. Effets secondaires = cardiopathie ischémique, pathologies cérébrovasculaires, insuffisance cardiaque congestive. Traitements symptomatiques: analgésiques • Paracétamol, tramadol, dextropropoxyphène • Eviter comme dans toutes les pathologies chroniques les dérivés opiacés

  19. Corticoïdes per os • Réduction de la riposte surrénalienne chez RA • Effet symptomatique net (« the reversibility of certain rheumatic and non-rheumatic conditions by use of cortisone » Hench PS and Kendall EC, Prix Nobel 1950) • Doses en dessous de 8 mg prednisolone/j pour limiter les effets 2aires. • Prévention des effets 2aires (ostéoporose, …etc). • Pas de traitement à jour alterné (effet symptomatique!) • Pulse thérapie (IV ou per os) si crise: 100 à 500mg pred.) Kirwan et al, 1995

  20. Approches thérapeutiques dans l’AR • Traitements de fond (Disease Modifying Anti RHeumatic Drugs) • Traitements symptomatiques: - AINS - Corticoïdes - Analgésiques • Traitements locaux: - ponction / infiltration articulaires (corticoïdes, radioisotopes) - lavages articulaires - chirurgie curative (synovectomie) / palliative (prothèses) • Traitements fonctionnels: réadaptation fonctionnelle / aménagement de l’environnement

  21. INFILTRATIONS ARTICULAIRES Equivalent Prednisone • Hydrocortisone suspension: acétate d’hydrocortisone 25 mg/ml 1 • Depomedrol: acétate de méthyl-prednisolone 20 mg/ml 5 40 mg/ml 10 80 mg/ml 20 • Diprophos : - dipropionate de betamethasone 7 mg/ml 12 - phosphate disodique de betamethasone • Albicort: acétonide de triamcinolone 10 mg/ml 2.5 40 mg/ml 10 • hexacétonide de triamcinolone 20 mg/ml 5

  22. HEXACETONIDE DE TRIAMCINOLONE • Effet contrôle « intra articulaire » • Dans PR, JRA  - douleur - inflammation - protection érosion ? • Effet  et plus long // autres suspensions corticoïdes (2-4 x)  6 mois et plus -   solubilité ( x 10 // acétonide T ( x 150 // OH cortisone - effet “hexacétonide” ? • Risques  atrophie collagène- peau - tendon

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