DIVERTICOLI DEL COLON Definizione

1. DIVERTICOLI DEL COLON Definizione Estroflessione sacciforme della parete o di alcune componenti della parete del colon, attraverso lo strato muscolare circolare, all'ingresso delle arterie perforanti, per lo più fra la tenia mesenterica e le tenie laterali del colon

2. DIVERTICOLI DEL COLON Eziopatogenesi (I) La parete del colon è costituita da 4 strati: - mucosa - sottomucosa - muscolare propria - sierosa La muscolare propria è formata da due strati: - esterno, longitudinale (1 tenia mesenterica e 2 tenie laterali) - interno, circolare (fibre muscolari liscie separate da tessuto connettivo)

3. DIVERTICOLI DEL COLON Eziopatogenesi (II) Attraverso i setti connettivali dello strato muscolare interno passano le arterie tributarie della mucosa Questa zona costituisce un punto di minore resistenza dove mucosa e sottomucosa possono erniare formando il diverticolo Il diverticolo resta coperto dalla sierosa peritoneale

4. Fasci muscolari circolari Fasci muscolari longitudinali Estroflessione sacciforme Arteria perforante (sede di formazione di diverticolo)

6. DIVERTICOLI VERI Sono costituiti dall’estroflessione di tutti gli strati della parete colica all’ingresso delle arterie perforanti Origine congenita Poco frequenti, anche in età giovanile Presenti in qualunque segmento del colon Associati a diverticoli in sede extra-colica e ad ernie

7. PSEUDO-DIVERTICOLI Sono costituiti dall’estroflessione della mucosa e sottomucosa attraverso lo strato muscolare circolare, all’ingresso delle arterie perforanti Origine acquisita Frequenti nell’età avanzata Presenti nel sigma e colon discendente Assenti nel retto

8. Segmenti diversi dal sigma DIVERTICOLI ACQUISITI Localizzazione 33 % Sigma Sigma+ colon discendente 49 % 18 %

9. FISIOLOGIA DEL COLON Cieco e colon ascendente: - parete colica con strato muscolare sottile - lume colico ampio - bassa pressione basale endoluminale - immagazzinamento del contenuto Colon discendente / sigma: - parete colica con strato muscolare spesso - lume colico ridotto per ipertono muscolare basale (attività segmentaria costante) - elevata pressione basale endoluminale Gradiente pressorio sfavorevole alla progressione del contenuto tra colon destro e sinistro

10. Colon ascendente 10.1 ± 0.6 Colon trasverso 9.1 ± 0.7 Sigma 5.0 ± 0.5* CALIBRO DEL COLON UMANO * (p < 0.05) Calibro in cm, misurato su 10 campioni fissati in distensione e aperti dopo fissaggio

11. Circolare Longitudinale Teniale Colon ascendente 58 ± 4 270 ± 12 1057 ± 195 Colon traverso 571 ± 36 285 ± 30 990 ± 88 Sigma 1327 ± 112* 68 ± 45* 1862 ± 112* SPESSORE IN MICRON DELLA MUSCOLATURA DEL COLON * (p < 0.05) In 10 campioni autoptici, fissati in distensione e aperti dopo fissaggio

12. LEGGE DI LAPLACE P = T/r P: Pressione Intraluminale T: Tensione r: Raggio In un viscere cavo, per tensioni uguali (T), la pressione intraluminale (P) sarà tanto più elevata quanto più piccolo sarà il raggio (r)

13. Colon prossimale 2.8 ± 1.3 Sigma 13.5 ± 5.0* Retto 0.5 ± 0.4 PRESSIONEINTRALUMINALE ESPRESSA DAL MOTILITY INDEX, NEL COLON UMANO A RIPOSO, IN SOGGETTI DI CONTROLLO * (p < 0.05) Il sigma presenta pressioni intraluminali a riposo significativamente più alte che nel resto del colon. Tale condizione, unita allo spessore parietale più elevato e al calibro minore, favorisce l'erniazione della mucosa

14. PREVALENZA GEOGRAFICA DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE

15. PREVALENZA GEOGRAFICA DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE • La prevalenza di MD sembra essere bassa in alcuni Paesi ed alta in altri: • Africa centrale: si riscontra raramente • Gran Bretagna: prevalenza del 37% (Studio di Parks et al., 1969) • Differenze si possono riscontrare anche nell'ambito di popolazione di uguale provenienza etnica, abitanti in aeree diverse (ad esempio Cinesi e Cinesi di Singapore)

16. PREVALENZA GEOGRAFICA DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE L’elevata prevalenza di MD nelle popolazioni occidentali è dovuta a: - dieta povera di cibi ad alto residuo di scorie e in grado di trattenere acqua (frutta, verdure, legumi) - dieta ricca di alimenti “raffinati” (carni, grassi, cibi conservati) Netta riduzione del volume fecale e stipsi

17. MALATTIA DIVERTICOLARE Definizione E’ un concetto clinico comprendente sia pazienti sintomatici che asintomatici DIVERTICOLOSIPresenza di diverticoli nel colon, singoli o multipli, sintomatici o asintomatici DIVERTICOLITEImplica un reperto isto-patologico di infiammazione

18. CLASSIFICAZIONE CLINICA La malattia diverticolare si classifica utilizzando quattro parametri: - sede dei diverticoli- severità delle alterazioni locali - presenza o assenza di complicanze - severità clinica In base alla severità clinica la malattia diverticolare può essere classificata in Asintomatica o Sintomatica

19. DIVERTICOLOSI Classificazione in base alla severità delle alterazioni locali Lieve Severa

20. Diverticolosi Complicanze Periviscerite

21. CLASSIFICAZIONE CLINICA MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA: i diverticoli vengono rilevati casualmente durante esami radiologici, endoscopici o interventi eseguiti per altre indicazioni MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA: sono presenti sintomatologia dolorosa e/o episodi di diverticolite • Non complicata • Complicata

22. MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA - NON COMPLICATA Dolore (fossa iliaca sinistra) di entità lieve, diurno, attenuato dai flati, talvolta esacerbato dal pasto Alterazione dell'alvo: Stipsi, Diarrea, Alvo alterno Distensione addominale per meteorismo Assenza di febbre, indici di flogosi, reazione peritoneale Sintomatologia cronica, ricorrente

23. MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA - COMPLICATA Le complicazioni sono dovute a: - aumento pressorio critico localizzato - decubito di feci intrappolate nel diverticolo - infezione localizzata sistemica La comparsa di complicazioni non è legata alle dimensioni dei diverticoli

24. MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA - COMPLICATA Congestione con edema locale (diverticolite) Microperforazione coperta con flogosi del tessuto pericolico Ascesso pericolico Perforazione nel cavo addominale Emorragia da erosione dell’arteria perforante

25. DIVERTICOLITE ACUTA Forma lieve Dolore severo, localizzato, di breve durata Febbre / Leucocitosi assente o moderata Reazione peritoneale assente o circoscritta Stipsi, distensione addominale Assenza di livelli idroaerei a Rx addome smc Le caratteristiche del dolore o la presenza di altri segni suggeriscono un coinvolgimento peridiverticolare circoscritto e transitorio

26. DIVERTICOLITE ACUTA Forma severa Dolore addominale diffuso, di notevole intensità, non facilmente risolvibile Febbre remittente elevata / Leucocitosi Alvo chiuso o diarrea / Ileo adinamico Distensione addominale Reazione peritoneale diffusa Comparsa di complicazioni locali

27. MALATTIA DIVERTICOLARE Complicanze Perforazione tamponata

28. MALATTIA DIVERTICOLARE Complicanze Perforazione

29. MALATTIA DIVERTICOLARE Complicanze Ascesso

30. MALATTIA DIVERTICOLARE EVOLUZIONE Le complicazioni conseguenti all’evoluzione nel tempo della malattia sono: Anemia sideropenica da sanguinamento cronico Fibrosi con anelasticità parietale Aderenze a strutture limitrofe Stenosi del lume (episodi subocclusivi) Fistole (intestino tenue, vagina, vescica, cute)

32. MALATTIA DIVERTICOLARE Complicanze Periviscerite grave Stenosi infiammatoria

33. MALATTIA DIVERTICOLARE Complicanze Fistola

34. MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA Diagnosi Diagnosi differenziale: - sindrome dell’intestino irritabile - colica renale - patologia ginecologica - Sangue occulto nelle feci - Clisma opaco cdc / Colonscopia - Esame urine - Ecografia addome

35. CLISMA A DOPPIO CONTRASTO • Dimostra la presenza di diverticoli • Singoli, Multipli, Diffusi, ”A grappolo" • Rileva i segni di anomalie muscolari associate • Aumento del numero e distorsione delle pliche • Restringimento e rigidità del segmento interessato • Dimostra eventuali complicanze • Ascessi, Fistole, Ostruzione, Aderenze • Dimostra o esclude altra patologia del colon • Infiammatoria o Neoplastica

36. MALATTIA DIVERTICOLARE

37. MALATTIA DIVERTICOLARE Polipo Diagnosi differenziale Diverticoli

38. COLONSCOPIA Diagnosi differenziale tra stenosi infiammatoria e neoplastica Diagnosi e trattamento di lesioni neoplastiche associate (polipi) Identificazione di sedi di sanguinamento Trattamento di lesioni emorragiche Dilatazione di stenosi Rischio di perforazione diverticolare per trauma diretto o in seguito ad eccessiva insufflazione di aria

39. MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA Diagnosi • emocromo (leucocitosi, anemia) - indici di flogosi (PCR, VES) - Rx addome smc (livelli idroaerei) - clisma opaco con contrasto idrosolubile (studio del lume, fistole) - ecografia, TC, RMN addome (raccolte ascessuali, ispessimento parietale, patologia associata) NO clisma opaco con bario o colonscopia nella fase acuta, ma a distanza, in remissione

40. MALATTIA DIVERTICOLARE

41. TERAPIA MEDICA • Forme lievi • Fibre vegetali, Antispastici, Probiotici, eventualmente Antibiotici topici • Forme moderate • Prevenzione come sopra • In fase acuta: Metronidazolo • Forme severe • Prevenzione come sopra • In fase acuta: nulla per os, Aspirazione naso – gastrica, Antidolorifici, Antibiotici per via sistemica, Fluidi ed elettroliti e.v.

42. TERAPIA CHIRURGICA • Chirurgia in elezione • Quando fallisce il trattamento medico di un episodio acuto • In caso di attacchi ripetuti non adeguatamente controllati dalla terapia medica • Fistola colo-vescicale • Chirurgia d'urgenza • In caso di complicanze maggiori: Peritonite, Ascesso, Sanguinamento