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Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa

III Curso Nacional de Ventilação Mecânica. PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA Qual o papel da PCR e da PCT na monitorização?. Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e

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Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa

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  1. III Curso Nacional de Ventilação Mecânica PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA Qual o papel da PCR e da PCT na monitorização? Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e do Centro Universitário Feevale

  2. Resposta Inflamatória - SIRS x Sepse • Proteína-C Reativa • Reagente de fase aguda produzido em resposta a lesão tecidual ou infecção. Atinge níveis séricos proporcionais à quantidade de dano ocorrido. • Sintetizada no fígado principalmente em resposta a IL-6 e se liga aos polissacarídeos de patógenos promovendo a fagocitose 1. Pepys et al. Adv Immunol 1983 2. Yentis et al. Intensive Care Med 1995 3. Whicher et al. Ann Clin Biochem 2001 • Procalcitonina • Marcador específico de infecção bacteriana e do estado inflamatório geral do paciente. • Peptídeo precursor do hormônio calcitonina • Considerado uma hormocina 4. Assicot et al. Lancet 1993 5. Meisner et al. Crit Care (Lond) 1999 6. Casado-Flores et al. Pediatr Crit Care Med 2003

  3. Evolução de Marcadores Inflamatórios após uma infecção bacteriana • Rápida elevação (depois 3-4 horas), faixa dinâmica alta • Concentração de plasma < 0.05 ng/ml e 1000 ng/ml • Vida média (~ 24 h) independente da função renal • Medição de plasma ou soro - estável in vivo e in vitro Meisner, J Lab Med, 1999

  4. PROCALCITONINA Aumento precoce na infeccção. Melhor valor preditivo negativo. Aumenta mesmo na presença de imunossupressores. Melhor correlação com os desfechos, especialmente mortalidade. PROTEÍNA C REATIVA Baixo custo e maior disponibilidade. Pico de elevação mais tardio. Baixa especificidade, especialmente em pacientes com SRIS. Menor elevação em pacientes com corticóides e imunossupressores. Procalcitonina e Proteína C Reativa

  5. Alveolar and Serum ProcalcitoninDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated PneumoniaFrederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79. • 106 pacientes: • 10 pacientes em PO cirurgia ginecológica e intestinal • 96 pacientes com suspeita clínica de PAV • Técnica de coleta: LBA protegido (Combicath) dias 0,3 e 6 • Procalcitonina: Lumitest: limite inferior:0,10ng/mL • Categorias de diagnóstico: • PAV: clínica + LBAp ≥ 103 UFC/mL • Não PAV

  6. Alveolar and Serum ProcalcitoninDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79 • RESULTADOS: • PAV: 44 pacientes (17 BGN, 13 CGP,14 polimicrobiano) • Não PAV: 52 pacientes • PCT 0: PAV 11,5 ng/mL e Não PAV 1,5 ng/mL • PCT 3: PAV 7,5 ng/mL e Não PAV 1,25 ng/mL • Cut off: 3,9 ng/mL (sens. 41% e esp. 100%)

  7. Alveolar and Serum ProcalcitoninDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated PneumoniaFrederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79. • RESULTADOS: • PAV: 44 pacientes • Sobreviventes: 2,9 ng/mL • Não sobreviventes: 16,5 ng/mL (p<0,02) • PCT alveolar não demonstrou diferença entre grupos

  8. Sequencial measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumoniaRamirez et al. Eur Respir J 2008;31:356-362 420 ptes. VM 44 incluídos 24 VAP não suspeita 9 VAP confirmada 11 VAP sem confirmação PCR 3,9 (1,5- 6,4) PCR 4,3 (1,2- 6,4) PCR 3,1 (1,2- 7,7) PCT 0,33 (0,17 – 1,90) PCT 0,46 (0,22 – 1,17) PCT 0,15 (0,10 – 0,73)

  9. Sequencial measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumoniaRamirez et al. Eur Respir J 2008;31:356-362

  10. 63 pacientes com PAV 38 com evolução desfavorável 14 mortes 21 recorrências de PAV 3 infecções extra-pulmonares 25 com evolução favorável Coleta: LBA, PCT e PCR nos dias 1,3 e 7. Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of VAPLuyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53

  11. Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53.

  12. Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of VAPLuyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53 • Desfecho favorável • Desfecho desfavorável * p<0,05 ** p<0,001 ***p<0,0001

  13. Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of VAPLuyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53

  14. Objetivo: Verificar o valor prognóstico da PCT, PCR, CPIS, SOFA e APACHE II na sobrevida de pacientes com PAV, no momento em que a antibioticoterapia é reavaliada. 75 pacientes foram estudados Coleta: AET com cultura quantitativa PCT: Imunoluminometria (PCT LIA) PCR: Nephelometria (Bade Behring) Coletas: D0, D3 e D4 Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAPSeligman et al. Crit Care 2006;10:R125

  15. PCT = PCTD4 – PCTD0 PCR = PCRD4 – PCRD0 SOFA = SOFAD4 – SOFAD0 CPIS = CPISD3 – CPISD0 > 0 valores crescentes  ≤ 0 valores decrescentes Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAPSeligman et al. Crit Care 2006;10:R125

  16. Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAPSeligman et al. Crit Care 2006;10:R125

  17. Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAPSeligman et al. Crit Care 2006;10:R125

  18. Objetivo: avaliar o valor da PCR no prognóstico 47 pacientes com PAV, sendo que 13 pacientes morreram na UTI sob antibioticoterapia. 18 sobreviveram 11 morreram Coleta:diária a partir do diagnóstico C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot studyPóvoa et al. Eur Respir J 2005;25:604-612

  19. C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot studyPóvoa et al. Eur Respir J 2005;25:604-612 * ** **** *** *p=0,015 ** p=0,002 *** p=0,002 ****p=0,002 # p=0,342 ¶ p=0,133 *** p<0,001

  20. C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected VAP Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171 68 pacientes com único patógeno Tratamento inapropriado: 22(32,4%) Início recente: 21(30,9%) Mortalidade:16 (23,5%)

  21. C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected VAP Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171

  22. C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected VAP Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171

  23. Dynamics of C-reactive protein and white blood cell count in critically ill patients with nosocomial Gram positive vs. Gram negative bacteremia:a historical cohort study. Vandijck DM et al. BMC Infectious Diseases 2007;7:106

  24. Paciente internado na UTI com SRIS Microbiologia Avaliação clínica Medida PCT Sem risco vida e não é imunossuprimido Não identificado Organismo identificado Risco vida e alta suspeita de infecção bacteriana Considere ATB empírico Excluir contaminação Avaliação da PCT <0,25μg/l 0,25-0,5μg/l >0,5-1μg/l >1 μg/l INICIE/CONT ATB. INICIE/CONT ATB. PARE ATB. PARE ATB. Alta da UTI,reavaliar PCT 3,5,7 dias. Melhorou Diagnóstico não infeccioso Reavaliação clínica e PCT após 6-24h, após cada 24-48h Trocar ATB,drenagens Procurar outro foco ou diagnóstico Piorou Schuetz et al. Curr Opin Crit Care 2007,13:578-585

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