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MALROTACIÓN INTESTINAL

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MALROTACIÓN INTESTINAL. Elena Calleja Aguayo Residente Cirugía Pediátrica Marzo 2009. Intestino anterior Intestino medio Intestino posterior. DESARROLLO EMBRIOLÓGICO. Intestino primitivo. 1ª Herniación de asa primaria 2ª Reducción a abdomen y rotación de intestino 270º

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Presentation Transcript
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MALROTACIÓN INTESTINAL

Elena Calleja Aguayo

Residente Cirugía Pediátrica

Marzo 2009

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Intestino anterior

Intestino medio

Intestino posterior

DESARROLLO EMBRIOLÓGICO

Intestino primitivo

1ª Herniación de asa

primaria

2ª Reducción a abdomen

y rotación de intestino 270º

3ª Fijaciones del intestino

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1ª Herniación del asa primaria del intestino:5ª SEG

  • Intestino herniado en saco vitelino
  • AMS eje de rotación en sentido antihorario
  • Giro 180º antihorario
  • Asa duodenoyeyunal hacia la derecha y posterior a la AMS

Arteria mesentérica superior

Asa duodeno-yeyunal

Asa ileo-cecocólica

  • Craneal: 1ª y 2ª pc duodenal
  • Distal: rm horizontal duodenal (3ª y 4ª pc) + yeyuno

Asa duodenoyeyunal

  • Íleon distal, ciego, colon ascendentes y parte del colon transverso

Asa ileocecocólica

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2ª Reducción del intestino a la cavidad abdominal: 10-12 SEG

  • El asa duodenoyeyunal se reduce 1º cuando inicia giro de 90º a 270º antihorarios
  • 3ª pc duodenal post a AMS y ligamento de Treitz en cuadrante sup izdo
  • El asa cecocólica entra después completando 270ª de giro por delante de AMS
  • Último en reducirse es el ciego e íleon
  • Colon transverso anterior a AMS y ciego e íleon en cuadrante inferior derecho

Ligamento de Treitz

Ciego

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3ª Fijaciones del intestino a pared posterior: 12 SEG-nacimiento

  • Unión duodenoyeyunal en cuadrante sup izdo
  • Unión ileocecocólica en cuadrante inf drcho
  • Raíz del mesenterio: ligamento de Treitz hasta ciego
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CLASIFICACIÓN

1.- No rotación:fallo en la rotación antihoraria, sólo rota 90º. duodeno no rota y asa ileocecólica se reduce 1º

Posición: colon a la izquierda

ciego próximo o en la línea media

intestino delgado a la derecha

duodeno con recorrido anómalo

Clínica: -vólvulo intestinal

-obstrucción extrínseca de duodeno por bandas de Ladd

-asintomáticos o con síntomas anómalos

Asociada a anomalías de pared abdominal (gastrosquisis y onfalocele) y hernia diafragmática

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2.- Rotación incompleta:rotación parcial (180º) del intestino en sentido antihorario. Forma más frecuente

Posición: -ciego en epigastrio

-duodeno anormal anterior y en cuadrante sup drcho

-Treitz desplazado hacia abajo a la derecha de la línea media -bandas retroperitoneales desde cuadrante superior derecho al ciego

Clínica: -obstrucción extrínseca de duodeno por bandas de Ladd

-síntomas durante la infancia

El 90% de los pacientes con síntomas de malrotación presentan no rotación o rotación incompleta

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3.- Rotación inversa:rotación intestinal en sentido horario. Es poco frecuente

Posición: 3ª porción duodenal anterior a la AMS

colon transverso posterior a la AMS

Clínica: -obstrucción extrínseca de colon transverso -vólvulo ileocecal -hernia mesocólica derecha

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4.- Anomalías mixtas de la rotación y fijación

Rotación incompleta del asa duodenoyeyunal con rotación y fijación normal del asa cecocólica

Posición: -Treitz inferior y a la derecha de la línea media

-mesenterio estrecho con fijación ileocecal normal

Clínica: asintomáticos

obstrucción parcial de duodeno por bandas de Ladd

riesgo bajo de vólvulo intestinal

Rotación y fijación del asa duodenoyeyunal normal con no rotación del asa cecocólica

Posición: -ciego en epigastrio con bandas de Ladd sobre 2ª porción duodenal

-mesenterio estrecho

-ciego e ileon distal muy próximos a yeyuno proximal

Clínica: vólvulo intestinal (mayor riesgo)

obstrucción extrínseca de 2ª porción duodenal

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Anomalías asociadas

1.- Tracto GI ----------50%

-Atresias intestinales

-Ano imperforado

-Membrana duodenal

-Divertículo de Meckel

2.- Sistema nervioso central ----------12%

3.- Cardiacas ----------12%

4.- Respiratorias ----------12%

5.- Genitourinarias -----------6%

La no rotación presente en defectos de pared abdominal (gastrosquisis y onfalocele) y hernias diafragmáticas

Comprobar permeabilidad duodenal

El 8-12% de lactantes con malrotación se asocia a obstrucción intrínseca de duodeno bien por atresia o membrana duodenal

Puede coexistir la heterotaxia (anomalías cardiacas, hígado en línea media, malposición del estómago, páncreas intraperitoneal y asplenia o poliespelnia)y más raramente el situs inverso

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FORMAS DE PRESENTACIÓN

El 90% se presentan durante el 1º año de vida con las manifestaciones típicas de obstrucción intestinal por compresión duodenal o vólvulo

1.- Vólvulo intestinal agudo

2.- Vólvulo intestinal crónico

-Neonatos o lactantes pequeños

-1º signo: vómitos biliosos

-EF: abdomen excavado inicialmente con dolor abdominal tipo cólico

Si desarrolla isquemia: dolor continuo con distensión abdominal y signos de irritación peritoneal acompañado de acidosis metabólica y shock

-Niños mayores de 2 años

-Vómitos crónicos y dolor abdominal tipo cólico intermitente

-También diarreas o estreñimiento y hematemesis

-Sd malabsorción por estasis venoso y linfático

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3.- Obstrucción duodenal aguda

-Bandas de Ladd sobre 3ª pc duodenal

-Más frecuente en neonatos

-Vómitos biliosos con distensión abdominal según vaciamiento del estómago

-Puede existir expulsión de meconio

-Imagen de doble burbuja en Rx

4.- Obstrucción duodenal crónica

-Obstrucción en 3ª pc duodenal

-Preescolares

-Vómitos biliosos con pérdida de peso y cólicos abdominales intermitentes

-Estimulación de la regurgitación gástrica

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DIAGNÓSTICO

1.- Rx simple de abdomen

-1ª prueba a realizar ante sospecha de malrotación

-No patrón característico

-Escaso gas distal o niveles hidroaéreos, signo de doble burbuja, efecto masa con escaso gas

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2.- Ecografía abdominal-Doppler

-Útil en el screening

-Relación anormal entre AMS y VMS: VMS detrás y a la izquierda de la AMS en vólvulo intestinal

-La relación normal entre vasos no excluye la malrotación

-Patrón de remolino de la VMS girando en torno a la AMS

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I

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3.- Estudio con contraste GI

-Es la técnica de elección

-Principios: obstrucción duodenal incompleta de 3ª porción

Treitz no está ni a la izquierda ni a nivel de antro gástrico

asas a la derecha de la línea media

deformidad del duodeno en pico de pájaro o sacacorchos

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4.- ENEMA DE BARIO

-Limitaciones en comparación con tránsito

-Localiza la posición del ciego

-15% personas con ciego móvil sin malrotación

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TRATAMIENTO

“Una vez que se ha realizado el diagnóstico clínico de malrotación con posible vólvulo no hay razón para retrasar la intervención”

1.- Manejo preoperatorio

-Coger buenas vías venosas

-Corregir deshidratación y acidosis con soluciones intravenosas

-SNG para descompresión

-ATB iv

2.- Cirugía: Procedimiento de Ladd

3.- Manejo postoperatorio

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2.- Cirugía: Procedimiento de Ladd

  • Evisceración de intestino y exploración de mesenterio
  • Reducción de vólvulo en sentido antihorario
  • Lisis de bandas peritoneales
  • Apendicetomía
  • Localizar ciego en cuadrante infizdo
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3.- Manejo postoperatorio

-Regreso de función intestinal depende de la duración de obstrucción y extensión del compromiso intestinal

-Obstrucción por bandas: 1-5 días sin función intestinal

-Síntomas crónicos: íleo más prolongado

-NPT fundamental en lactantes con riesgo de Sd de intestino corto

4.- Complicaciones

-Dismotilidad intestinal neurogénica en pacientes crónicos

-Malabsorción con diarreas, sd. Intestino corto

-Riesgo de invaginación 3%

-Recurrencia de vólvulo

-Mortalidad asociada a peritonitis por necrosis intestinal (lactantes)

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