O Estudo COURAGE : Verdades e Mentiras

1. O Estudo COURAGE :Verdades e Mentiras XI SIMPÓSIO DE INTERVENCÃO PERCUTÂNEA PARA O CLÍNICO Belo Horizonte, 11/05/2012 Dr. Eduardo Szuster Cardiologia Intervencionista BIOCOR INSTITUTO 1

2. DOENÇA CORONARIANA ESTÁVEL 2

3. DOENÇA CORONARIANA ESTÁVEL • Prevalente • 13.200.000 americanos com DAC; • 6.800.000 americanos com angina peito. • Estudo Framingham – risco DAC sintomática ao longo vida • 49% homens; • 32% mulheres. • Estimativa da OMS – • De 7,7 milhões para 11,1 milhões óbitos por DAC. Braunwald 7 edição, cap. 50 3

4. Angina EstávelTratamento • Baseado em 5 aspectos • Identificar e tratar doenças associadas que precipitem ou pioram a angina; • Reduzir fatores de risco coronariano; • Aplicar métodos para ajuste do estilo vida; • Tratamento farmacológico; • Revascularização. • Todas abordagens precisam ser consideradas, freqüentemente, simultaneamente em cada paciente (Braunwald- 7a edição – cap. 50) 4

5. ANGINA ESTÁVEL Tratamento • Tratamento depende : • Sintomas; • Estado funcional; • Complexidade anatômica. Braunwald, 7ed., Cap. 50 5

6. Impacto da carga isquêmica em eventos adversos Estratificação risco 6

7. EXTENSÃO DOENCA X RESULTADO CLINICO 7

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9. COURAGE TRIAL 9

10. População estudada Exclusão Inclusão • Pacientes com angina estável (I a III) e naqueles em que angina classe IV inicial foi estabilizada; • Estenose > 70% em pelo menos uma artéria epicárdica proximal com evidência objetiva isquemia ou; • Estenose > 80% e angina clássica sem teste provocador; • Anatomia favorável para angioplastia; • Indicação para angioplastia pelas diretrizes. • Angina classe IV; • Teste marcadamente positivo para isquemia • infra st significativo • resposta hipotensiva ao TE; • Insuficiência cardíaca refratária ao tratamento • FE < 30%; • Revascularização menor que 6 meses; • Anatomia desfavorável para angioplastia !!! 10

11. 35539 p MUNDO REAL ? Mulheres – 15% Melanodermas – 5% 2287 p 6% total randomizado, apos o cat. Ate 80% Classe 0 a 2 8,5% perda 15,7% perda 11

12. POPULAÇÃO ESTUDADA 12

13. Resultados Óbito 8,3% IAM – 12,3% Nova Revasc. – 32,1% Óbito 7,6% IAM – 13,2% Nova Revasc. – 21,1% Óbito / IAM 13

14. Resultados Tratamento Farmacológico 14

15. 33% ATC Qualidade vidaSem angina • 72% • 67% 58% 13% 74% 72% 66% p <0,01 1a e 3a 12% 15

16. ResultadosDesempenho Angioplastia • Sem Core Lab formal difícil avaliar : • Gravidade da estenose, • Localização, • Determinar sucesso do procedimento (<90% sucesso clínico). • 70% pacientes multiarteriais • Apenas 36% com mais de 1 stent – RVM incompleta • Baixa utilização DES (3%) • 21% procedimentos adicionais em 10 meses • Reestenose ? • Procedimento estadiado ? • Progressão doenca ? 16

17. Fundamental Differences in Stent Design “Second” Generation “First” Generation

18. Next Gen DES  Thinner Struts – Less Polymer

19. Fios guia • Avanços técnicos : • Tronco coronária esquerda, • Bifurcações, • Oclusões totais, • Lesões longas, calcificadas. Cateter balão Stents 1999 a 2004 2012

20. Subestudo nuclear 20

21. Subestudo nuclear 21

22. Doença Coronariana Estável2012 22

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25. ConclusõesVerdades e Mentiras • Baixa mortalidade populações de muito baixo risco; • Melhor qualidade vida com INTERVENÇÃO associada; • Terapêutica ideal deve ser perseguida sempre (MUNDO REAL); • Controle clínico ideal é muito difícil no mundo real; • ATC no período de 99 a 04 com menor numero possibilidades terapêuticas; • Avanço contínuo da intervenção impede transferir para hoje a realidade da intervenção de 10 anos atrás 25

26. MENTIRA Tratamento Clínico Intervenção Percutânea 26