1 / 31

CMP, léčba a prevence

CMP, léčba a prevence. MUDr František Pfeifer Neurologické odd. Nemocnice Č.Budějovice. CMP – statistika. 2.-3. nejčastější příčina úmrtí, jedna z hlavních příčin invalidity 200-300 případů na 100 000 obyvatel za jeden rok za loňský rok 30 000 pacientů

efuru
Download Presentation

CMP, léčba a prevence

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. CMP, léčba a prevence MUDr František Pfeifer Neurologické odd. Nemocnice Č.Budějovice

  2. CMP – statistika • 2.-3. nejčastější příčina úmrtí, jedna z hlavních příčin invalidity • 200-300 případů na 100 000 obyvatel za jeden rok • za loňský rok 30 000 pacientů • riziko recidivy/5 let 30-40%, úmrtnost do 1 roku 30%, trvalé následky 30% • zvyšuje se výskyt, přesun do nižších věkových kategorií

  3. CMP - historie • Galenos – příčina je ucpání mozkových komor hlenem • 1658 – Johann Jakob Wepfer – Observationes anatomicae ex cadaveribus eorum quos sustulit apoplexia – příznaky CMP mají původ v poruchách prokrvení mozku

  4. CMP - definice • definice podle WHO- rychle se rozvíjející ložiskové, občas i celkové příznaky poruchy mozkové funkce trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí pacienta bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního původu

  5. CMP- rozdělení • mozkové ischemie - 80-85% • intracerebrální krvácení - 10-15% • subarachnoideální krvácení - okolo 5% • intrakraniální žilní trombosy

  6. Intracerebrální krvácení • nejběžnější příčinou je hypertenze, dále kavernomy, AV malformace, aneurysmata, tumory, metastázy, antikoagulační léčba • dělení jsou různá, dle etiol. typická x atypická krvácení, lépe dle lokalizace supratentoriální (putaminální x talamické x lobární) a infratentoriální (mozečkové x kmenové)

  7. Intracerebrální krvácení

  8. nejčastější příčinou je tepenná výduť (aneurysma) Subarachnoideální krvácení

  9. iCMP- rozdělení • velmi heterogenní skupina onemocnění, dělení jsou různá • ex post podle časového průběhu – TIA, RIND, perm. neurol. deficit • podle příčiny- aterotrombotické (large vessel disease) (40-50%), „lakunární infarkty“ (small vessel disease) (25%), kardioembolické iCMP (25-30%), low-flow (1-2%), neobvyklé (hyperkoagulační stavy, disekce, arteritidy aj.- 5-7%) • podle postižené tepny – ACI, ACA, ACM, ACP, perforující arterie, VB povodí

  10. iCMP- rozdělení • tato dělení většinou v akutní fázi nepoužitelná, mají význam pro další diagnostiku, léčbu a sekundární prevenci • v akutní fázi dělíme ikty pragmaticky na supratentoriální a infratentoriální, event. na „malý“ a „velký“

  11. iCMP infarkt mozkové tkáně

  12. iCMP - klinika • náhlý rozvoj ložiskové neurol. sympt. • supratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, hemianopie, poruchy symbolických funkcí, neglekt sy, anosognosie, deviace hlavy a bulbů, organický psychosyndrom, amaurosa • infratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, poruchy hlavových nervů- diplopie, dysfagie, dysartrie, vestibulární syndrom, mozečkové syndromy • bolest hlavy není obvyklá • porucha vědomí nebo paraparesa jsou extrémně vzácné a nepatří do žádného z běžných obrazů

  13. iCMP - léčba - přednemocniční péče • zajištění vitálních funkcí • zajištění žilního přístupu • péče o dýchací cesty, podání kyslíku v případě hypoxie nebo podezření na respirační insuf. • podání antihypertenziv při TK vyšším než 220/120 nebo při známkách kardiálního či renálního selhání – velmi opatrně, maximálně do hodnot 180/110 • symptomatická léčba – antiemetika, antikonvulziva, anxiolytika

  14. iCMP - léčba - nemocniční péče • příjem pacienta na iktovou jednotku (až o 46% snížení mortality) nebo standartní neurologické odd. • léčbu lze rozdělit na obecnou, specifickou, léčbu komplikací a na léčbu následnou a rehabilitační • je závislá na časovém faktoru a příčině

  15. iCMP - léčba - obecná léčba • monitorování vitálních a neurologických funkcí • zajištění funkce plic, ochrana dýchacích cest • péče o kardiovaskulární systém, léčba srdečních onemocnění,hl. arytmií a srdečního selhání • regulace krevního tlaku (nad 220/120) • monitorování hladiny glukosy, při vyšší hodnotě než 10 mmol/l léčba insulinem • monitorování tělesné teploty, antipyretika při teplotě vyšší než 37.5 st • zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin

  16. iCMP - léčba - specifická léčba • jediná kausální léčba je rekanalizační léčba • do 4.5 hodin v přísně indikovaných případech systémová trombolýza • do 6-8 hodin v individuálních případech a ve specializovaných centrech endovaskulární výkony (intraarteriální trombolýza či mechanická trombektomie) • časná antiagregace u všech pacientů, kromě těch indikovaných k trombolýze nebo antikoagulaci • plná antikoagulace ve vybraných indikacích • nebyl prokázán efekt neuroprotektiv, rheologik, kortikoidů a hemodiluce, vasodilatancia kontraindikována

  17. Indikace plné antikoagulace u akutní iCMP • srdeční embolie s vysokým rizikem opak. embolizace (fibrilace síní, umělé chlopně, IM s murálními tromby, trombosa levé síně) • koagulopatie • symptomatické disekce extrakraniálních arterií • symptomatické extra i intrakraniální stenosy • stupňující se TIA nebo CMP • trombosy žilních sinů

  18. iCMP - léčba- - prevence a léčba komplikací • prevence HŽT – miniheparinizace (je bezpečná i v kombinaci s antiagregací), časná mobilizace • přidružené infekce – antibiotika • epi záchvaty – antikonvulziva • deprese – antidepresiva • zvýšený nitrolební tlak – osmoterapie (manitol, event. hypertonický roztok NaCl), neurochirurgický zákrok

  19. Intravenosní trombolýza • schválený postup, studie NINDS (95) • signifikantní zlepšení stavu, až o 30% vyšší šance být bez neurol. deficitu nebo jen s malým postižením, zároveň ale vyšší riziko hemorhagických komplikací • 0.9 mg/kg rTPA (Actilyse) v hodinové infusi, max. 90 mg, 10% dávky jako bolus • jednoduchá a dobře dostupná metoda • menší procento úspěšných rekanalizací • necílený výkon

  20. Endovaskulární výkony • intraarteriální trombolýza, mechanická trombektomie (MERCI, CATCH, PENUMBRA katetr, stent SOLITAIRE) • cílené ošetření cévy, přímá kontrola efektu léčby • nižší či nulová dávka trombolytika • delší terapeutické okno • nižší nebo srovnatelné riziko krvácivých komplikací • zkušený intervenční neuroradiolog, vyšší organizační náročnost, časová prodleva

  21. Indikační kritéria TL léčby • klinická diagnosa CMP s jasným neurologickým deficitem • jasně časově definovaný počátek příznaků do 270 minut před začátkem léčby • CT mozku neprokazuje intrakraniální krvácení nebo jinou příčinu neurol. deficitu • věk 18-80 let

  22. Kontraindikace TL léčby - 1 • malý (NIHSS méně než 4) nebo rychle se zlepšující neurol. deficit • velký neurol. deficit (NIHSS větší než 25) • časné známky ischemie mozku v teritoriu větším než 1/3 povodí ACM na CT mozku • CT známky intrakraniálního krvácení nebo toto v anamnéze • epileptický záchvat úvodem, není-li prokázána okluze intrakraniální tepny • CMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsících • mozkový infarkt anamn. u pac. se současně přítomným DM • větší chirurgický výkon nebo významný úraz v posledních 3 měsících

  23. Kontraindikace TL léčby - 2 • krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během posledních 3 týdnů • jícnové varixy, tepenné aneurysma, AV malformace • systol. TK vyšší než 185 nebo diastol. TK vyšší než 110 nebo nutnost jeho agresivního snížení • glykemie pod 2.7 nebo více než 22.2 mmol/l • příznaky SAK i při negat. nálezu na CT • arteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnech • počet trombocytů pod 100 000/ul • terapie heparinem nebo LMWH se zvýšenou hodnotou APTT v posl. 48 hodinách • klinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální endokarditis

  24. Kontraindikace TL léčby - 3 • akutní pankreatitis • hemorhagická retinopatie • známá hemorhagická diatéza nebo vážné krvácení v minulosti • těhotná nebo kojící žena nebo porod v posledních 10 dnech • těžké jaterní onemocnění, jaterní selhání, cirhoza, portální hypertenze, akutní hepatitida • nádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácení • bezvědomí s GCS méně než 7 • známá přecitlivělost na léčebnou látku • dřívější mozkový infarkt s deficitem Rankin 4 a více • užívání antikoagulancií nebo INR více než 1.7

  25. Organizace péče na našem odd. • příjezd RZP na naší amb. (do 60 minut by měla být podána trombolýza) • rychlé zhodnocení stavu pacienta, může-li být kandidátem rekanalizační léčby • provedení náběrů, odjezd lékaře s RZP na CT, zde nativní CT mozku, perfusní CT a CTAG • v případě indikace systémové TL převoz na neurologickou JIP, v případě endovaskulární léčby odeslání pacienta na AG

  26. Primární prevence • hypertenze, HLP, DM, kouření, životní styl • preventivní podávání ASA se nedoporučuje • fibrilace síní – do 65 let ASA 300 mg nebo nic, 65-75 let –warfarin, INR 2-2.9 nebo ASA, >75 let warfarin, INR 1.6-2.5 • CEA u asymptomatické hemodynamicky významné stenosy lze indikovat individuálně- pacienti s nízkým perioperačním rizikem, na pracovišti s nízkou mortalitou a morbiditou a s předpokládaným přežitím >5let

  27. Sekundární prevence – nonkardioembolické ikty • ASA, dávka 50-325 mg, snížení rizika recidivy 18-25%, lék první volby • ticlopidine (studie TASS, CATS), neprokázána vyšší účinnost oproti ASA, nežádoucí účinky, na ústupu • clopidogrel (studie CAPRIE, MATCH), mírně účinnější než ASA, kombinace s ASA není přínosná, první volba nebo tam kde ASA není tolerována nebo nevykazuje účinek, dále u pac. s přidruženou ICHS nebo DM • ASA +dipyridamol (studie ESPS2), účinnější než ASA nebo dipyridamol samotný, lék první volby • antikoagulace – individuálně- koagulopatie, arteriální disekce, těžké stenosy před operací

  28. Sekundární prevence – kardioembolické ikty • zdroje s vysokým rizikem: fibrilace síní, mitrální stenosa, chlopenní protézy, akutní IM, trombus či myxom levé síně, dilatační kardiomyopatie, endokarditida- warfarin s INR 2-3, u mechanických chlopní 3-4 • zdroje s nízkým rizikem: prolaps mitrální chlopně, kalcifikace mitrální chlopně, FOP, aneurysma septa síní, kalcifikovaná aort. stenosa – zde by nejspíše stačila antiagregace

  29. Sekundární prevence • karotická endarterektomie u hemodynamicky významné symptomatické stenosy - studie NASCET, ECST • PTA, stent – alternativa • +platí zásady primární prevence – ovlivnění rizikových faktorů aterosklerosy (hypertenze, DM, kouření, obesita, HLP)

  30. Závěr • ke každému pacientovi s CMP je nutno přistupovat jako ke kriticky nemocnému • rozhodující faktor je čas • prokazatelně účinná je trombolytická léčba • pacienti výrazně těží z hospitalizace na iktových jednotkách

  31. Děkuji Vám za pozornost...

More Related