ZEHİRLENMELERDE GENEL YAKLAŞIM

1. ZEHİRLENMELERDE GENEL YAKLAŞIM Prof.Dr. Selim KURTOĞLUErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com

4. ‘’Bütün maddeler zehirdir. Zehirli olmayan bir madde yoktur. Doğru kullanım (doz) ilaçla-toksin arasındaki farkı gösterir’’Paracelsus 1493-1541‘’Doktorlar; az bildikleri ilaçları, daha azbildikleri vücudumuza vererek, hiç bilmedikleri hastalıkları tedavi ederler’’Voltaire 1694-1778

5. “En son ağaç kesildiğindeEn son nehir kirlendiğindeEn son balık tutulduğundaBeyaz adam Paranın yenecek bir şey olmadığını anlayacak” Kızılderili Şefi SEATTLE 1854

6. İnsanlar ve hayvanlar için doğal veya yapay bir çok madde toksiktir. Toksik maddeler ilaçlar, bitkiler, tarım ilaçları, gıda katkı maddeleri, endüstriyel ürünler, çevresel etkenler (ekzoz, kirli hava vs.), doğal toksinler ve ev toksinleri olabilir.Toksikolojidezehirlenmeolarak bildiğimiz durumlar farklı tanımlamalarla ifade edilir.

7. Alım (ingestion);hastaya reçete edilmeyen bir ilacın istemli veya istemsiz şekilde non-toksik dozda alınması veya verilmesidir.Yüksek doz (overdose);ilacın istemli veya istemsiz toksik dozda alınması veya verilmesidir.Zehirlenme (poisoning);non-medikal bir maddenin toksik etkilere yol açmasıdır.Maruziyet (exposure);toksik maddeyle inhalasyon, cild veya oküler yoldan karşılaşmaktır.

16. Zehirlenmeler intrauterin dönemde annenin aldığı veya maruz kaldığı maddelere göre teratojenik etkilere veya değişik fetal-neonatal klinik tablolara yol açabilirler. Doğumdan sonra annenin kullandığı ilaçlar veya maddeler anne sütü yoluyla çocukta yan etkiler oluşturabilir. Bu maddeler arasındaalkol ve sigaraön planda gelmektedir. Postnatal dönemde anne sütü dışında cild, göz, rektal yol, oral yol, inhalasyon veya sokma, ısırma, enjeksiyon yollarıyla zehirlenmeler oluşabilmektedir.

17. Acil birimlere başvuran hastaların yaklaşık% 7-10’ununzehirlenmelerin oluşturduğu bilinmektedir.Zehirlenmelerin yaklaşık % 60’ının 6 yaş altındaki çocuklarda görülmesi pediatristlerin bu konuda bilgili, dikkatli ve uyanık olmalarını gerektirmektedir.Küçük yaşlarda erkek çocuklarında fazla oluşan zehirlenmeler, adolesan dönemde kızlarla daha fazla gözlenmektedir . Hasta gelir gelmez anamnez alınır ve anamnezde ne maddesi, niçin, ne zaman, nerede, kim, nasıl bir yolla, ne kadar sorularına cevap aranır. Zehirlenmeye neden olan bitkiler, mantarlar, ilaç veya madde kutusu görülmelidir

18. Anamnez alınırken hastada havayolu, solunum, dolaşımla ilgili girişimler uygulanır ve örnekler alınır. Bu işlemlerABCDE[airway, breathing, circulation, collect samples for toxicologic analysis, document (history)-drugs (dekstroz, tiamin, naloksan ve flumazenil), disability, decontamination, examine the patient]olarak özetlenmektedir.

19. Hastanın muayenesinden ve anamnezinden elde edilen bulgulara dayanarak zehirlenmeden şüphe edilir (Tablo I). Ancak bazı toksik alımlarda, klinik tablonun geç ortaya çıkacağı unutulmamalı, hastayatırılarak gözlem ve tedaviye alınmalıdır (Tablo II).

20. Tablo II: Etkisi geç ortaya çıkan toksik maddeler

21. Tablo I: Zehirlenme olasılığını destekleyen bulgu ve belirtiler: - Hastanın 1-5 yaş arasında ve adolesan olması - Pika anamnezi -Ajitasyon ve depresyon gibi önemli ölçüde şuur değişikliğinin bulunması -Değişken, tüm sistemleri tutan, ani başlayan ve bulmacaya benzer klinik tablonunvarlığı -Hastada kolinerjik, antikolinerjik, serotoninerjik tablo gibi tipik klinik bulgularınsaptanması - Hastanın ve ailenin özel problemlerinin varlığı - Ev ve çevre ortamında tibbi ilaç, toksik madde-zirai ilaç bulunması

22. Tablo III: Zehirlenmelerde uygulanan tedavi şeması - Toksik maddenin emiliminin engellenmesi veya azaltılması - Sistemik antidotların uygulanması - Toksik maddelerin metabolizmasının değiştirilmesi - Toksik maddelerin vücuttan atılımının hızlandırılması - Semptomatik veya supportif tedavi

23. TEDAVİ PLANI Anamnez, klinik bulgu-belirtiler, laboratuar sonuçları ve toksikolojik raporlar ışığında zehirlenme tanısı alan hastalarda tedavi planına geçilir. Tedavide “toksik madde değil, hasta tedavi edilir” altın kuralı göz ardı edilmemelidir.

24. 1. Toksik maddenin emiliminin engellenmesi veya azaltılması a.Plasental yol için annenin toksik madde almaması ve toksik ortamlardan uzak durması öğütlenir. b.Anne sütü yoluyla oluşabilecek zehirlenmelerde anne sütüne geçiş oranı, yan etkiler araştırılarak karar verilir. Annenin aldığı ilaçlar anne için çok gerekliyse anne sütü kesilebilir.

27. c. Göze olan bulaşmalarda göz kapakları çevrilir, maddeler temizlenir ve göz bol suyla yıkanır. Hastanede ise göz serum fizyolojikle yaklaşık 1 saat yıkanmalıdır.d.Dermal bulaşmada tüm elbiseler çıkarılır, saçlı deri, kulak arkası, aksilla, inguinal bölge ve tırnak dipleri de dahil tüm vücut sabunlu suyla yıkanır. Kimyasal maddeleri cildten ayırmakta en etkili maddenin yeşil sabun olduğu anlaşılmıştır.

28. e. İnhalasyon yoluyla zehirlenmeler akut veya kronik olabilir. İnhalantlar arasında karbonmonoksit, klorin (çamaşır suyu ile tuz ruhu karıştırılması), toluen, butan, propan, metilmerkaptanlar, florokarbonlar, klorlu hidrokarbonlar, aseton sayılabilir.İnhalasyon yoluyla zehirlenmelerde önce kişinin bulunduğu yer havalandırılır ve zehirlenme kaynağı kapatılır. Özellikle karbonmonoksit zehirlenmelerinde hasta oynatılmadan taşınır. Hasta yürütülürse myokardial hipoksi nedeniyle ölüm görülebilir.

29. f.Sokma, ısırma ve enjeksiyonla oluşan zehirlenmelerde toksinin dolaşıma katılmasını azaltmak amacıyla 10-15 dakika aralıklarla üst tarafa venöz bandaj uygulanır. Bu bandajla venöz dönüş engellenirken arteriel kan akımı azaltılmamaktadır. Sokma bölgelesine amonyak ve soğuk uygulama faydalı olabilmektedir.

31. g.Rektal yolla ilaç veya suppozituar uygulanmıssa ilk 20 dakika içinde temizleyici lavman yapılır.h.İntratekal ilaç uygulamasında beyin omurilik sıvısı serum fizyolojik ile değiştirilmeye çalışılır.

32. i.Oral yolla alımlarda dilusyon, kusturma, midelavajı, endoskopik veya cerrahi yolla boşaltma, purgatif verilmesi, aktif kömür uygulaması ve intestinal lavaj işlemleri yapılır.Çocuklarda bir yudumluk içimde 8-11 mililitre sıvı yutulur. * Dilusyon aşırı korrozif madde içimlerinde su veya süt içirilmesiyle yapılır.

33. * Müdahaleli boşaltma özafagus, mide ve barsaklara tutunan veya birbirine yapışan toksik maddelerde yapılır. Elektronik disk pillerozefagus veya mide mukozasına tutunarak alkali sızıntısına yol açar. Bu pillerin endoskopik yolla çıkarılması mümkün olabilir. Midede mukozaya veya birbirine yapışan potasyum permanganat ve demir sülfat tabletleri gastrotomi yoluyla dışarı alınır.

34. *Kusturma:Çoğu zehirli madde alımında spontan kusma görülür. Kusma veya kusturma ilk 1 saat içinde gerçekleşirse midede bulunan toksik maddenin % 30-40’ı dışarı atılır. Erişkinlerde çinko-bakır sülfat, ılık tuzlu su kusturucu olarak kullanılsa da çocuklarda kontrendikedir. Çocuklarda ipeka şurubu tercih edilir. İpeka şurubunun 1 mililitresinde 1.23-1.57 miligram eter-solubl ipeka alkaloidleri bulunur. Alkaloidlerin % 90’ı emetin ve sefalindir. Sefalin 4’üncü ventrikül tabanında bulunan CTZ’u uyararak kusmayı sağlar.

35. 9-12 aylarda 5, 1-12 yaşlarda 15, 12 yaş ötesinde 30 mililitre içirilir. Peşinden kg başına 5-10 ml su içirilir. İpeka ile 30 dakika içinde 2-3 kusma nöbeti görülür.Eğer izlenmezse6-12 yaş grubu hariç 1 doz tekrarı daha yapılır. Yine kusmazsa ipeka zehirlenmesi riski için mide yıkanması ve aktif kömür uygulanır. Eğer hasta önceden süt almışsa kusmanın 10 dakika gecikebileceği hatırda tutulmalıdır. Çok önemli toksik maddelerin alımında, sağlık kuruluşuna varış gecikecekse, evde bulunan sıvı bulaşık deterjanları tavsiye edilir (bulaşık makineleri deterjenları oldukça alkalidir ve tavsiye edilmez).

36. Bir su bardağına 3 çorba kaşığı sıvı deterjan konur içilirse 6.5 dakika içinde kusma gözlenir. Çocuklarda bu dozun 1/2-1/4’ü kullanılabilir. Kusturmanın komplikasyonları ve kontrendikasyonları tablo IV ve tablo V’de gösterilmiştir

38. Tablo IV: Kusturma işleminin komplikasyonları - Aspirasyon - Durdurulamayan kusmalar - Letarji - Mallory-Weiss yırtılması - Myokardiyal toksisite - Noromüsküler zayıflık - Pnömomediastinum - Pnömotoraks

39. Tablo V: Kusturma işleminin kontrendikasyonları (1) - 6-9 ayın altındaki çocuklar - Narkotik alımı - Letarji-koma veya kısa sürede koma gelişim olasılığı (Nörotoksin alımı, TCA, -bloker, kafur) - Kostik ajan alımı - Konvulziyon geçirme veya eğilimi - Öğürme refleksi yokluğu, hava yolunun korunamaması - Kesici-keskin solid toksik maddelerin alınması -Hemorajik diatez, ösefajit, osefagus varisi, ülser hastalığı -Hidrokarbon içilmesi

40. Tablo V: Kusturma işleminin kontrendikasyonları (2) - Beta-bloker, kalsiyum antagonisti gibi vagal uyarıyı artıran durumlarda dikkatliolunmalıdır -Nontoksik alımlarda cezalandırma amacıyla verilmemelidir - Toksik madde alımı ile oluşan şiddetli kusma varsa artık ipekaya ihtiyaç yoktur - Aspirasyon riski varsa verilmez - Hidrakarbon alımı, gebeliğin son aylarında, hipertansiyon krizi veya intrakranialkanamalar - Hızlıca oral antidot verilmesi gereken durumlarda, - Gelmeden önce şiddetli kusma gösteren hastalarda

42. * Mide Lavajı:Kurbağaların toksik bir besin aldıklarında midelerini ağızlarından dışarı sarkıtarak sağ ön bacaklarıyla temizledikleri bilinmektedir. İnsan zehirlenmelerinde mide lavajının uygulanması Bush F ve Jukes E tarafından birbirinden habersiz şekilde 1822 yılında tarif edilmiştir.

43. Genel bir kural olarak mide lavajı ciddi zehirlenmelerde ilk 4 saat içinde yapılmalıdır.Ancak bu süre mide boşalmasının geciktiği zehirlenmelerde (aspirin ve trisiklik antidepresantlarda) 12 saate kadar uzatılabilir. Bunun tersine mide boşalımını etkilemeyen ve hızla emilen maddelerde 2-4 saat bile gecikmiş olabilir.

44. Organik fosfor, arsenik, paraquot, sülfirik asit ve hidrosülfirik asit, siyanür zehirlenmelerinde hemen yapılmalıdır. Bu hastalarda durum hem acildir, hem de maddelerin daha sonra elimine edilmesi oldukça zordur.

45. Önemli kopmplikasyonlar beklenen zehirlenmelerde ise kısa süre içinde mide lavajı yapılmalıdır. Bu maddeler arasında -blokerler, klorokin, kinin, kafein, nikotin, striknin, dijital ve INAH sayılabilir. Dijital ve INAH zehirlenmelerinde antidot verildikten sonra lavaj yapılır. Bunun dışında likit içimlerde ilk 1 saat içinde yapılan mide lavajının yararlı olabileceği gösterilmiştir.

46. Özefagus uzunluğu nazal yolla 6.7 + (0.226xboy cm), oral yolla 5+(0.252xboy cm) formülü ile hesaplanır. Sıvı miktarı olarak çocuklarda 3-4 ml/kg/doz başına kullanılır.Mide lavajı için kullanılan sıvı çeşme suyu veya 12 serum fizyolojik olabilir. Ancak sıvının soğuk olmamasına özen gösterilmelidir. Bradikardi yapan maddelerde (organofosfat, dijital, kalsiyum antagonistleri gibi) soğuk su ile lavaj vagal uyarıyla ani kalp durması yapabilir. Sıvı en az 10-12 kez alınıp verilir.

47. Bazı zehirlenmelerde lokal antidot görevi yapan özel yıkama solüsyonları kullanılır. İyot alımında nişasta, zefiran alımında sabunlu su buna en tipik örnektir. Mide lavajı için Ewald tüpleri kullanılır. Mide lavajı komplikasyonları ve kontrendikasyonları tablo VI ve tablo VII’de gösterilmiştir

48. Tablo VI: Mide lavajı komplikasyonları - Pulmoner aspirasyon - Larengospazm, solunum yetmezliği veya hipoksi - Oral travma (mukoza, diş v.s.) - Baş,boyun ve göğüste peteşiler - Ozefagus-midede laserasyon, hatta perforasyonlar, mediastene aktif kömür geçmesi - Tüpün dönmesi ve hatta tıkanması - Ozefageal spazm olabilir. Bu özellikle -blokörler, antikolinerjik ilaçlar veyairritan etkilerle (sekobarbital, meprobamat) artar.Tedavide sedatifler, glukagon ve nitrogliserin kullanılır. - Hipotermi, elektrolit bozuklukları

49. Tablo VII: Mide lavajı işleminin kontrendikasyonları - Alkali kostik alımı - Hidrokarbon alımı (gazyağı ve diğer). Ancak aşırı alım ve birlikte toksik bir madde alımında (ensektisitler gibi) lavaja başvurulur. - Bitki ve mantar yenilmesi (parçalar geri alınmayacak kadar iri olabilir). - Daha önce osefagus-mide injurisi, operasyonları, anomalilerin varlığında. Çocuklarda funduplikasyon sonrası lavaj yapılabilir. - Gastrointestinal obstrüksiyon

50. * Aktif Kömür:Bir dizi organik materyalin destruktif distilasyonu (piroliz) sonucu elde edilir. Daha sonra adsorptiv gücü değişik işlemlerle güçlendirilir. Aktif kömürün etkinliği partiküllerin küçüklüğüne ve total yüzey alanına bağlıdır. Normal aktif kömürde bağlama yüzeyi 1000 m2/gr iken, süperaktif kömürde 3000 m2/gr’a yükselebilir.