Znieczulenie chorych w stanie zagrożenia życia - czy spełniamy kryteria znieczulenia?

1. Znieczulenie chorych w stanie zagrożenia życia - czy spełniamy kryteria znieczulenia? • Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UniwersyteckiSzpitalKliniczny im. WojskowejAkademii Medycznej-CSW

2. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia koncepcje leczenia • RATOWANIE ŻYCIA!!! • ZATAMOWANIE KRWOTOKU. • Drożność dróg oddechowych (unieruchomienie kręgosłupa, złamanie kości twarzy, obturacja dróg oddechowych, obrażenia tchawicy). • Oddech zastępczy (wymiana gazowa, dostarczenie tlenu, eliminacja dwutlenku węgla); trzema przyczynami nieskutecznej wentylacji są: • Nieobecność rurki w tchawicy (albo przerwanie tchawicy – oderwanie). • Odma opłucnowa. • Odma opłucnowa i krwiak opłucnej. • Wiotka klatka piersiowa jest przyczyną niewydolności oddechowej hipodynamicznej!!! • Krążenie – utrata krwi, wstrząs neurogenny, naczyniowopochodny (wazogenny), septyczny.

3. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia czy chory ma zachowaneodruchy gardłowe?... Test ściskania mięśnia czworobocznego

4. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia wiotka klatka piersiowa Kliniczne objawy niewydolności oddechowej. Postępujące pogorszenie parametrów życiowych (zmęczenie). Częstość oddechów > 35 /min. PaO2 < 50 mm Hg, przy oddychaniu 50% tlenem. PaCO2 > 55 mm Hg. Pojemność życiowa < 15 ml/kg. Kliniczne wykładniki wstrząsu. Towarzyszące obrażenia głowy z koniecznością hiperwentylacji. Ciężkie obrażenia ciała wymagające zaopatrzenia chirurgicznego. Obturacja dróg oddechowych.

5. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia EasyCap

6. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia problemy Brak dokładnego rozpoznania. Możliwość zatrucia. Schorzenia towarzyszące o charakterze przewlekłym. Ryzyko powikłań. Wymioty. Ulanie treści pokarmowej. Aspiracja treści pokarmowej do przewodu pokarmowego. Krwotok. Hipowolemia. Zaburzenia wodno-elektrolitowe. Niewydolność nerek. Nieprzewidzialne reakcji na podawane leki.

7. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia dylemat Operować, czy diagnozować? • Jeżeli operować – to: • Ocena przedoperacyjna. • Przygotowanie do znieczulenia. • Wprowadzenie do znieczulenia. • Podtrzymanie. • Zakończenie.

8. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia ocena przedoperacyjna • Leczenie ostrego schorzenia chirurgicznego – • zabieg operacyjny w trybie pilnym/ ratunkowym/ ze wsk. życiowych – • JEDYNE wskazania do natychmiastowego znieczulenia. • Ocena stanu klinicznego. • Konsultacje dot. rozległości zabiegu operacyjnego. • Konsultacje dot. czasu rozpoczęcia operacji (czas na wyrównanie zaburzeń?). • Wywiad dot. przebiegu ch. towarzyszących i przyjmowanych leków.

9. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia I etap: przygotowanie • Odłożenie operacji do chwili poprawy stanu ogólnego (np. wypełnienie łożyska naczyniowego). • PEŁNY ŻOŁĄDEK • Pomimo odłożenia operacji - żołądek najczęściej nie ulega opróżnieniu. • Jeżeli decyzja o zabiegu: • Wprowadzenie sondy do żołądka (nos): odbarczenie/ wyrównanie ciśnienia. Manewr Sellicka nawet wówczas jest efektywny. Założenie grubej sondy przez usta i odessanie żołądka – później można ją usunąć. • Leki blokujące receptory H2. Famotydyna. • Zobojętnienie treści pokarmowej klarownym roztworem (np. cytrynian sodu). • Krótko przed znieczuleniem. • Wada – zwiększenie objętości wewnątrzżołądkowej.

10. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia ocena przedoperacyjna; trudne drogi oddechowe • Trudne drogi oddechowe. • Badanie chorego. • Bez opioidów? • Bez środków zwiotczających mięśnie? • Reguła 3-3-2: • Otwarcie ust: 3 palce. • Odległość: • broda - chrząstka tarczowata : 3 palce. • Odległość: • chrząstka tarczowata – kość gnykowa: 2 palce. • 32-45 mm – norma. • <20 mm – problemy.

11. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIetap: wprowadzenieRSI • Szybka indukcja znieczulenia (rapid-sequenceinduction – RSI): • RSI wyłącznie wówczas, gdy nie ma trudnych dróg oddechowych. • Duże ryzyko utraty kontroli drożności dróg oddechowych, ulania i aspiracji. • Stół operacyjny ruchomy do pozycji Trendelenburg/ Fowler. • Pozycja węsząca. • Do pomocy minimum dwie osoby: • Jedna - do wykonywania manewru Sellicka (określenie położenia – przed indukcją). • Druga – do podawania leków i sprzętu. • Trzecia – sytuacje awaryjne, uruchomienie monitora pnm. • Aparat do znieczulenia, ssak, leki, system powiadamiania. • Dostęp dożylny, płyny. Zbilansowane elektrolity/ HAES/ gruba kaniula. • Monitorowanie (EKG, SpO2, NiBP, ETOC2, OCŻ).

12. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia II etap: wprowadzenie; wybór leków, a stan chorego Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergencyresuscytation. Perioperativeanesthesia. Surgical Management. InformaHeathcare USA. 2007; str. 368

13. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia II etap: wprowadzenie; wybór leków, a stan chorego Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergencyresuscytation. Perioperativeanesthesia. Surgical Management. InformaHeathcare USA. 2007; str. 368

14. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIetap: wprowadzenieRSI • Szybka indukcja znieczulenia (rapid-sequenceinduction – RSI): • Tlenoterapia bierna (3 – 5 minut). • Pozycja: • Fowlera (dla zapobieżenia ulaniu). • Trendelenburga (dla zapobieżenia aspiracji). • Anestetyk dożylny. • Manewr Sellicka : kciuk i palec wskazujący (bez czekania na zniknięcie odruchu rzęsowego) – TRZYMAĆ odpowiednio silnie (4,5 kg/cm2)… • Środek zwiotczający mięśnie.

15. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIetap: wprowadzenieRSI

16. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIetap: wprowadzenieRSI • Szybka indukcja znieczulenia (rapid-sequenceinduction – RSI): • Po ok. 40 -55 sek. (po ustąpieniu skurczów włókienkowych) – laryngoskopia. • Intubacja. • Uszczelnienie. • Kontrola: • Osłuchowa. • Kapnograficzna. • Polecenie zaprzestania manewru Sellicka.

17. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIetap: wprowadzenieRSI - MODYFIKACJA • Długie natlenienie bierne (8 l/min.; szczelnie przyłożona przezroczysta maska twarzowa; obserwacja kapnogramu). • Przetoczenie min. 500 ml płynów infuzyjnych. • Gotowość do podwyższenia SVR i CI. • Jeżeli Mallampatti – OK, otwarcie ust OK: • RFNT/ SFNT/ FNT – mała dawka tj. taka, żeby chory nie przestał oddychać: • RFNT – 0,05 μg/kg/min. • SFNT – bolus: 0,25 μg/kg. • FNT – bolus: 3 μg/kg. • Po ok. 3 min. – Propofol: 1-2 mg/kg + manewr Sellicka • Pełna dawka środka zwiotczającego – rokuronium 1,2 mg/kg. (40-55”); dopuszczalny: • Bolus RFNT – 0,5-1 μg/kg (jeżeli indukcja RFNT). • Bolus SFNT – 0,25-0,5 μg/kg (jeżeli indukcja SFNT). • Bolus FNT – 2 μg/kg (jeżeli indukcja FNT). • Intubacja + weryfikacja położenia rurki. • Uszczelnienie rurki i odstąpienie od manewru Sellicka.

18. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIetap: indukcja wziewna • Indukcja wziewna: • Czy jest rozsądna? • Jeżeli już – to jedynie sewofluran. • Wskazania: • Obrażenia twarzo-czaszki. • Dzieci z zapaleniem nagłośni. • Krwawienie z loży po migdałkach. • Ludzie starsi. • Sewofluran. • Po zaśnięciu: • Albo ułożenie na lewym boku, pozycja Fowlera, manewr Sellicka. • Laryngoskopia i intubacja na oddechu własnym. • Albo: podanie leków sukcynylodwucholiny i intubacja. • Laryngoskopia i intubacja.

19. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIetap: indukcja wziewna Środek zwiotczający mięśnie FGF (tlen/ powietrze) – 2 l/ min. FiO2 – 0,4 FGF (tlen) – 8 l/ min. • Natlenienie bierne (WYŁĄCZNIE TLEN) 3 do 5 minut. • Fentanyl 1 – 3 g/kg mc. • Albo remifentanyl 0,05 – 0,15 g/kg/min. • Albo sufentanyl 0,25-0,5 g/kg mc. • Paracetamol/ ketonal/ metamizol 1,0/ 0,1/ 2,5. • Sewofluran. • Środek zwiotczający mięśnie. • Intubacja. • Weryfikacja położenia rurki intubacyjnej. Zniknięcie odruchu rzęsowego Intubacja

20. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIetap: indukcja przytomnego chorego • Indukcja przytomnego pacjenta: • Intubacja przez nos: • Duże umiejętności. • Bronchofiberoskop. • Wskazania: szczękościsk. • Wady: • Krwawienie. • Zgilotynowanie polipów.

21. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIIetap: podtrzymanie znieczulenia • Etap III – podtrzymanie znieczulenia: • Po indukcji w trybie RSI – delikatna wentylacja (ręczna) – do chwili stabilizacji parametrów hemodynamicznych. • KONIECZNE SKOJARZENIE LEKÓW • (dla wykorzystania ich synergizmu) • 2+2=7 • Skład mieszaniny oddechowej: • Tlen. • Tlen z powietrzem. • Anestetyk wziewny (ale jakie stężenie?) vs wlew propofolu (TIVA). • Środek zwiotczający mięśnie. • Opioidowy środek przeciwbólowy. • Remifentanyl. • Sufentanyl. • Fentanyl. • Analgezja zewnątrzoponowa ciągła (jedynie opioidy): • Morfina Spinal. • Sufentanyl.

22. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIIetap: podtrzymanie znieczulenia • Etap III – podtrzymanie znieczulenia – ustawienia respiratora: • Normokapnia, umiarkowana hipokapnia. • Wentylacja minutowa (MV): 75 – 100 ml/ kg. • Objętość oddechowa (VT): 6 – 10 ml/ kg. • Przepływ gazu – tak, aby szczytowe ciśnienie wdechowe było jak najniższe. • Dren do jamy opłucnowej przed indukcją znieczulenia, czy po niej? • Rurka intubacyjna (średnica). • Ciśnienie w mankiecie rurki intubacyjnej. • Odsysanie nadmankietowe. • Kapnografia (wolny oddech, duża objętość). • Oddech wahadłowy. • Wentylacja objętościowo-zmienna, czy ciśnieniowo-zmienna?

23. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIIetap: podtrzymanie znieczulenia Etap III – podtrzymanie znieczulenia – anestetyki wziewne: Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergencyresuscytation. Perioperativeanesthesia. Surgical Management. InformaHeathcare USA. 2007; str. 374

24. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIIetap: podtrzymanie znieczulenia Etap III – podtrzymanie znieczulenia – anestetyki wziewne (wpływ na OUN): Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergencyresuscytation. Perioperativeanesthesia. Surgical Management. InformaHeathcare USA. 2007; str. 375

25. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIIetap: podtrzymanie znieczulenia Etap III – podtrzymanie znieczulenia – anestetyki wziewne:

26. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIIetap: podtrzymanie znieczulenia – głębokość snu Etap III – podtrzymanie znieczulenia – anestetyki wziewne:

27. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIIetap: podtrzymanie znieczulenia Etap III – podtrzymanie znieczulenia – anestetyki dożylne (propofol): Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergencyresuscytation. Perioperativeanesthesia. Surgical Management. InformaHeathcare USA. 2007; str. 376

28. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIIetap: podtrzymanie znieczulenia Etap III – podtrzymanie znieczulenia – anestetyki dożylne (propofol): Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergencyresuscytation. Perioperativeanesthesia. Surgical Management. InformaHeathcare USA. 2007; str. 368

29. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIIetap: podtrzymanie znieczuleniagłębokość snu Etap III – podtrzymanie znieczulenia – anestetyki dożylne (propofol): • Znieczulenie ogólne całkowicie dożylne (TIVA): • MCI – prędkość wlewu ustalana „ręcznie”: • Schemat Robertsa. • Schemat DeGrooda. • TCI – anestezja sterowana stężeniem leku we krwi. • Protokół Marscha. • Protokół Schneidera.

30. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIIetap: podtrzymanie znieczuleniaŚrodki zwiotczające mięśnie

31. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia cechy znieczulenia Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IIIetap: podtrzymanie znieczulenia Sen (niepamięć następcza). Analgezja. Zwiotczenie mięśni (brak odruchów).

32. Monitorowanie znamion anestezji Sen (niepamięć następcza). Analgezja. Zwiotczenie mięśni (brak odruchów).

33. Monitorowanie znamion anestezji Sen – Entropia/ BIS. Analgezja – SPI. Zwiotczenie mięśni – TOF. 66_Entropia_SPI_TOF_2012_02_14.mp4

34. Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IVetap: wybudzenie • Etap IV – wybudzenie: • Po założeniu ostatniego szwu – zaprzestanie podawania leków znieczulających. • Odessać nos, gardło, okolicę nagłośniową. • Podać atropinę i neostygminę: 20 - 50 g/kg. • Rozważyć podanie sugammadeksu (jeżeli podawano aminosteroidowe środki zwiotczające mięśnie. • Wentylacja 100% tlenem. • Ekstubacja przy TOFR: > 0,9 (wydolne odruchy i przytomność).

35. Wybudzenie śródoperacyjne - definicja • Niezapewnienie dostatecznej głębokości snu. • Chory pamięta: • Dźwięki i rozmowy (48%). • Niezdolność do nabrania oddechu i duszność (48%). • Światło. • Ból (28%). • Chory śni: 0,2 – 0,9%

36. Wybudzenie śródoperacyjne – częstość występowania • USA 0,1 – 0,2%: • 1/3 odczuwa ból. • ¼ czuła intubację. • Europa 0,2 – 0,9% • Australia 0,97%

37. Wybudzenie śródoperacyjne – predyspozycje • Wiek: ok. 40 rż. • Płeć: kobiety. • Stan ogólny: • Chorzy niestabilni hemodynamicznie. • Chorzy w ciężkim stanie fizycznym (obrażenia wielonarządowe). • Rodzaje zabiegów operacyjnych: • Kardiochirurgia – z użyciem krążenia pozaustrojowego. • Położnictwo – cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym.

38. Wybudzenie śródoperacyjne - przyczyny • Zbyt płytkie znieczulenie: • Anestezja z użyciem N2O, opioidami i środkami zwiotczającymi mięśnie. • Trudna intubacja (po indukcji dożylnej). • Zbyt szybkie zakończenie znieczulenia. • Hipotensja i powiązanie jej wystąpienia z anestezją. • Cięcie cesarskie. • Awaria sprzętu, lub błąd w technice anestezji: • Nie przeprowadzenie kontroli sprzętu i leków (check list). • Nieszczelność układu oddechowego i awaria parownika. • Awaria automatycznej pompy strzykawkowej. • Przypadkowe podanie środka zwiotczającego choremu przytomnemu. • Zwiększone zapotrzebowanie na środki znieczulające: • Indywidualna reakcja na leki. • Alkoholizm, przyjmowanie opioidów i narkotyków.

39. Wybudzenie śródoperacyjne – częstość występowania • Kardiochirurgia (krążenie pozaustrojowe) 1/100. • Operacje w trybie ratunkowym u ofiar urazu 1/20 (11-43%). • Cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym 4/1000.

40. Wybudzenie śródoperacyjne – konsekwencje • 6% chorych po incydencie wybudzenia potrzebuje pomocy psychologa. • 49% chorych po incydencie wybudzenia – manifestuje objawy, związane z wybudzeniem. • Drażliwość. • Bezsenność. • Niepokój. • Koszmary senne (52,4%). • Depresja. • Lęk (48,9). • Zespół stresu pourazowego (PTSD) u 14,3% chorych.

41. Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA • Identyfikować czynniki ryzyka predysponujące do wybudzeń. • Dbałość o zasady postępowania anestezjologicznego (procedury, listy kontrolne). • Wskazania do monitorowania głębokości snu, grupy ryzyka. • Wyodrębnić czynniki ryzyka (użycie środków zwiotczających, znieczulenie O2/N2O, opioidy, przewidywana trudna intubacja).

42. Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA Czynności w okresie bezpośrednio poprzedzającym znieczulenie: • Kontrola sprawności sprzętu (aparat, pompy strzykawkowe) i przygotowania leków. • Premedykacja benzodwuazepinami. Monitorowanie śródoperacyjne: • Monitorowanie podstawowe. • Monitorowanie głębokości snu.

43. Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA Monitorowanie głębokości snu: • BIS (zmniejszenie ryzyka wybudzenia śródoperacyjnego o 77-82%). • Entropia. • Potencjały pnia mózgu wywołane akustycznie (AEP). Koszt: • 90 PLN vs doznania chorego. • 16 USD vs 2200 USD (średni koszt narażenia chorego na powrót świadomości).

44. Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA

45. Bezpieczne znieczulenie colorcoding,colorlabeling

46. Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA Czynności w okresie śród- i pooperacyjnym: • Podanie benzodwuazepin w przypadku nagłego podwyższenia wartości np. BIS. • Wizyta pooperacyjna i zebranie wywiadu, przy użyciu kwestionariuszy. • Opieka psychologiczna i psychiatryczna w uzasadnionych przypadkach.

47. Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu • Dokładne zbadanie chorego (w tym przewidywanie trudności w intubacji). • Typowanie predyspozycji do wybudzenia śródoperacyjnego: • Ciężki stan ogólny. • Cięcie cesarskie. • Trudna intubacja. • Operacje w krążeniu pozaustrojowym. • Uzależnienie (alkohol, narkotyki). • Premedykacja przy pomocy benzodwuazepin.

48. Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu • Monitorowanie czynności życiowych (EKG, HR, SpO2, NiBP, PNM, ew. BIS/Entropia/Entropia). • Należyta obserwacja chorego: • Źrenice (średnica). • Śluzówki (łzawienie, ślinienie). • Skóra (barwa, temperatura, wilgotność, pocenie). • Częstość pracy serca. • Ciśnienie tętnicze krwi.

49. Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu • W czasie podtrzymania znieczulenia: • Utrzymywanie ciśnienia tętniczego krwi w wartościach zapewniających perfuzję narządową – jeżeli nie jest to możliwe - włączenie amin katecholowych (NA). • Unikanie znieczulenia o charakterze: tlen+N2O+benzodwuazepiny. • Unikanie obniżania stężenia anestetyków (wziewnych/dożylnych), poniżej „progu snu”; działanie kardioprotekcyjne. • Minimalny próg zapewniający sen (tlen+powietrze) to 0,8 – 1,0 MAC. • Minimalny próg zapewniający sen (tlen+podtlenek azotu) to: 0,6 MAC. • Unikanie obniżania dawek środków zwiotczających mięśnie i opioidów. • Generalna zasada: leki użyte dla znieczulenia działają synergistycznie – zatem użycie ich razem pozwala zmniejszyć dawkę każdego z nich.

50. Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu w czasie cięcia cesarskiego • Dobry operator (czas do wydobycia). • Natlenianie bierne – 5 min. oraz pozycja stołu – Fowler i 30o na lewo. • Pełna dawka środka nasennego (wolno: 60-90 sek.) + manewr Sellick’a. • PNM + zwiotczenie mięśni (chlorosukcynylocholina/rokuronium). • Zakaz natlenienia czynnego. • Intubacja (w przypadku trudnych dróg oddechowych: LMA Supreme). • Dodawać frakcjonowane dawki środka nasennego co 3-4 min. • Po zaintubowaniu – do wydobycia: • Przepływ gazu – 6 l/min. • Tlen + podtlenek azotu (50:50) + sewofluran 1%/obj. (dopuszczalne wyższe stężenie, jeżeli BIS > 60). • Jeżeli używany jest wyłącznie tlen i podtlenek azotu – koniecznie jest podanie midazolamu i opioidów.