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Presentation Transcript


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Ipotensione tachicardia, tachipnea e pallore sono sintomi tipici di ogni quadro di shock; nello shock settico ad essi si aggiunge l'ipertermia, mentre la cute è spesso calda e secca; in alcuni casi può invece essere presente ipotermia (e leucopenia). Per SINDROME SETTICA si intende la presenza di questi sintomi associati ad almeno uno dei seguenti parametri: confusione mentale, ipossiemia, iperlattacidemia, oliguria. Se la sindrome settica èassociata ad ipotensione (sistolica < 90 mmHg) si parlerà propriamente di SHOCK SETTICO, che sarà definito refrattario se dura oltre 60 minuti e non risponde alla terapia infusionale e con farmaci vasopressori. L'INSUFFICIENZA MULTIORGANO (MOF, Multiple Organ Failure). infine, è la comparsa sequenziale di disfunzione di più organi dovuta ad uno stato settico prolungato.


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I fattori predisponenti sono rappresentati da tutti quegli eventi in grado di violare l'integrità della barriera cutaneo-mucosa o di alterare le difese dell'organismo (presenza di anastomosi digestive; tessuti ischemici o traumatizzati, ustioni infette; raccolte ematiche, sierose o essudative: procedure invasive; mancato rispetto delle norme di asepsi; uso indiscriminato di antibiotici ad ampio spettro; immunodepressione post-traumatica, da neoplasia, da malattia sistemica, ecc.).


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Gli esami di laboratorio, oltre ai reperti tipici dello shock (iperglicemia, iperlattacidemia, alterazioni acidobasiche, ecc.) evidenziano una leucocitosi neutrofila (a volte una leucopenia); assieme ai primi esami, è opportuno eseguire una emocoltura, nonché una coltura dei liquidi biologici o dei materiali provenienti dalla sede della sospetta infezione.


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La mortalità nello shock settico varia in media tra il 20 e il 40%; una più precisa valutazione prognostica può essere fornita utilizzando criteri multiparametrici, come il Sepsis Score e l'APACHE Il. La comparsa di una MOF porta la mortalità al 40-90%.


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La terapia deve essere in ogni caso inizialmente rivolta al sostegno della funzione cardiorespiratoria, e comprendere una terapia antibiotica ad ampio spettro.


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Il sospetto di trovarsi di fronte ad uno shock settico deve essere precoce, in modo da attivare al più presto la ricerca del focolaio settico, indispensabile per poter istituire un trattamento chirurgico/strumentale mirato e risolutivo. I più comuni focolai nel paziente chirurgico sono: peritoniti e ascessi addominali, colangite suppurativa, pancreatite acuta infetta, megacobn tossico, infezioni delle alte vie urinarie, polmonite, cateteri venosi centrali infetti , ustioni infette, gangrena umida e fascite necrotizzante. Tale ricerca comprende l'esecuzione di: Rx torace, Rx addominale semplice, ecografia addominale e/o TAC. esami Rx con mezzo di contrasto nel sospetto di perforazione intestinale o deiscenza anastomotica (digerente, clisma del colon, fistolografie con contrasti idrosolubili). Nel caso di mancata localizzazione, può essere tentata una scintigrafia con Ga67 o con leucociti marcati con I111


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La diagnosi microbiologica va estesa alla ricerca di batteri aerobi ed anaerobi, Gram- (E. coli, Klebsiella, Aerobacter, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Bacteroides) e Gram+ (Stafilococco, Streptococco. Pneumococco) e a miceti; deve essere condotta su campioni biologici mirati in base al sospetto (sangue, escreato, urine, cannule, ascite, materiale da drenaggi, raccolte, bile, ecc.).


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La terapia antibiotica deve iniziare immediatamente, utilizzando antibiotici a piene dosi e ad ampio spettro (cefalosporine di II-III generazione, imipenem-cilastatina), oppure in associazione (clindamicina o metronidazolo per gli anaerobi; aminoglicosidi o aztreonam per i Gram- aerobi; vancomicina o teicoplanina per i Gram+); la scelta potrà anche essere guidata dalla disponibilità di precedenti antibiogrammi. Dopo le prime 24 ore si procederà all'aggiustamento delle dosi in base alla funzionalità epatica e renale. Appena disponibile l'antibiogramma si passerà ad una antibioticoterapia mirata. Nel caso di micosi si utilizzano in genere l'amfotericina-B o il fluconazolo.


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La terapia specifica prevede l'eradicazione del focolaio settico; si valuterà se procedere per via chirurgica o tramite un drenaggio percutaneo (soprattutto in pazienti a rischio e negli ascessi facilmente drenabili, unici e non in comunicazione col lume dei visceri).


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Terapie non convenzionali prevedono l'uso di immunostimolanti, come le immunoglobuline polivalenti ev. In fase di studio l'utilizzo di anticorpi monoclonali anti-citochine e anti-molecole di adesione, antiossidanti ed enzimi scavengers; non più disponibili gli anticorpi monoclonali anti-endotossina. Il proposto utilizzo di cortisonici ad alte dosi non fornisce miglioramenti significativi.


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