REUNIÓN INTERNISTAS NOVEIS 2010. Ribeira, 23 e 24 de abril.

1. REUNIÓN INTERNISTAS NOVEIS 2010.Ribeira, 23 e 24 de abril. Iria Villaverde Álvarez. R2-Servicio de Medicina Interna, Hospital Xeral de Vigo, CHUVI. Joaquín Álvarez Pérez. R2-Servicio de Medicina Interha, Hospital do Meixoeiro, CHUVI.

3. Septiembre 2009 Mujer de 39 años que acude a consultas de M.I. por debilidad muscular

4. Septiembre 2009 • Antecedentes personales: • Sin alergias conocidas • Exfumadora. • Administrativa. • No antecedentes familiares de relevancia. • En tratamiento con Bromocriptina.

5. 1992 2000 2008 2009 1987 1995 2003 2008 Hipogonadismohipergonadotrófico Autoinmunidad, coagulación Injerto Biopsia cutánea Corticoides Hipertrofia mamaria bilateral FIV eutópico Fallo ovárico Necrosis aséptica THS FIV ectópico LECS PTI CIR-cesárea

6. Septiembre 2009 • Historia actual: • Mujer, 39 años, con clínica de fatigamuscular de desarrollo a lo largo del día desde finales de su embarazo previo, con intensificaciónen los meses posteriores.

7. Exploración Física: • TA: 113/71; FC: 87lpm; Tª: 36.9º; SatO2: 99% • BEG. Peso 64.2 Kg. Talla 1.67. IMC 23 • Hipertrofia mamaria bilateral. Úlcera mama derecha sin signos de infección. • Fuerza en miembros 4/5 • Resto anodino

9. Exploraciones complementarias • Analítica: • Hemograma en rango de normalidad en repetidas ocasiones a excepción de trombopenia severa en 2000 • Coagulación sin alteraciones en repetidas ocasiones. • Bioquímica sin hallazgos relevantes en repetidas ocasiones. • Autoinmunidad: ANA, antiDNA, anticardiolipina, anticoagulante lúpico: negativos (1995, 2000, 2008)

10. ECG: En Ritmo sinusal, normal, en diferentes ocasiones • RX tórax: sin patología pleural ni parenquimatosa aguda, en diferentes ocasiones.

11. Epidemiología: viajes, vacunas, semiología catarral, diarrea, exposiciones a tóxicos y animales • Localización de la debilidad: afectación proximal, motricidad fina… • Afectación de musculatura dependiente de pares craneales • Ninguno • Global • Diplopia y debilidad en masticación.

12. Síntoma guía: Debilidad muscular global 4/5 con afectación de musculatura oculomotora. Fatigabilidad. • En el contexto de: • Fallo ovárico precoz • Lupus cutáneo • PTI • CIR • Gigantomastia gestacional.

13. Gigantomastia • Definición: Es una situación poco común caracterizada por un crecimiento excesivo, difuso y rápido de la mama, a expensas de: • Tejido glandular • Tejido graso • Ambos • Clínica:Mastalgia • Ulceración-infección-hemorragia • Alteraciones posturales • Dorsalgia

14. Gigantomastia • Clasificación: • Idiopática: • Asociada a obesidad (tejido graso) • No asociada a obesidad • Secundaria a fármacos: D-penicilamina, ciclosporina. • En relación a estímulo hormonal • Juvenil • Gestacional Incidencia 1/120000 embarazos. Recurrente pese a tratamientos. Tendente a alteraciones cutáneas. Asociación a procesos autoinmunes: LES, MG, TH, AR…

15. Diagnóstico diferencial • Encéfalo • Médula espinal • Raíces y plexos nerviosos. Nervio periférico. • Union neuromuscular • Músculos

16. Cuadro exclusivamente motor de debilidad muscular simétrica en las cuatro extremidades… (Con afectación global) …Motores oculares extrinsecos y musculatura masticatoria. Sin alteracion de tono,… … ROT… Ni RCP De meses de evolución… En mujer de 39 años Sin AF a destacar Bien controlada en un embarazo previo

17. Epidemiología: edad y sexo Clínica: Debilidad muscular progresiva (40%) Disfunción del tronco (25%): diplopia “Trasfondo” Autoinmune. Embarazo. Clínica: Debut atípico Ausencia de afectación sensitiva Ausencia de afectación sensorial Exploración atípica ROT normales Oft normal Tto esteroideo Esclerosis múltiple RMN cerebral PL PEv

18. Sarcoidosis • Epidemiología: edad y sexo • Mononeuritis múltiple. • Neurosarcoidosis con multineuritis craneal (debut) • RX tórax sin patología • Clásicamente infrecuente • No afectación cutánea o articular. VII par • Afectación muscular sintomática excepcional PL. ECA

19. Debilidad muscular simétrica Progresion en intensidad Variante Miller- Fisher: afectación pares craneales Variante AMAN- Neuropatía axonal motora aguda Patocronia atípica: Agudo ( formas más crónicas)-PDIC (epidemiología en contra:JOVEN!! Clínica atípica: Sin alts sensitivas sin progresión anatómica Sin mialgias Sin hiporreflexia Síndrome de Guillain- Barré PL EMG Serologías

20. Debilidad muscular progresiva Niega exposición Paralisis ascendente con afectacion sensitiva (parestesias) Afectación de pares craneales infrecuente (VII) Picadura por garrapatas

21. Debilidad proximal MMII ROT normales Instauración lenta Relación con tumores (Rx tórax: normal) Afectación ocular Afectación global en lugar de proximal Ausencia de disfunción autonómica Placa Motora: Eaton- Lambert EMG

22. Compatible con epidemiología clásica del proceso Perfil clínico sugestivo Asociación a procesos autoinmunes Asociacion a gigantomastia Neonato en buen estado (aunque sólo 1/7 afectados) Placa Motora: Miastenia Gravis Pruebas de fatigabilidad, ac-rACh EMG-jitter,

23. Exposición previa Curso insidioso Debilidad muscular progresiva a nivel proximal MMSS Duración corta tto Exploración física; normal Miopatía Esteroidea

24. Debilidad muscular Presencia de puerta de entrada en úlcera mamaria Ausencia de clínica infecciosa Afectación global, simétrica y homogénea. Ausencia de datos analíticos Ausencia de mialgias Ausencia de anomalías en la exploración Miositis Infecciosa Analítica con CPK, GOT, aldolasa, LDH. Serologías infecciosas

25. Patocronia compatible Ausencia de amiotrofia Rash cutáneo Posibilidad de neoplasia asociada (aunque <50 años) “posibles” según criterios de Bohan y Peter Autoinmunidd negativa (1/3 positiva) Afectación global en lugar de proximal Ausencia de mialgias (1/2 presente) Ausencia de pápulas de Gottron Afectación ocular Músculo :PM-DM Analítica EMG Biopsia muscular

26. Asociación a LES, PTI. Debilidad proximo-distal. Patocronia escasamente compatible Miopatía por cuerpos inclusión Biopsia muscular

27. Serologías: VIH, VHB, VHC, VEB, VHS, lues, Borrelia, Campilobacter. Punción lumbar Biopsia muscular EMG: Convencional, fibra única, repetitiva. ANALÍTICA hemograma CK, CK-Mb, aldolasa Complemento Coagulación ECA Inmunoglobulinas hemograma CK, CK-Mb, aldolasa Complemento ANAs, aDNA, aHIST, aENA, a-R-Ach, aMuSK, aCLAs, aβ2GP Bioquímica EEF

28. PC: • Hemograma: normal • Bioquímica: gluc, urea, creat, ác úrico, Na, K, Colest, prot, alb, Ca, P, Bili T, GOT, GPT, GGT, FA, CPK, LDH; normales • Coagulación: normal • Función tiroidea: TSH 2.5, Ac ATG y ATP – • Autoinmunidad: ANA, anti-ENA, anti-SSA, anti-SSB, anti-SM, anti-RNP, anti-SCL70, anti-JO1 negativos. • IgG, IgA, IgM, C3, C4 normales • Serologías: VHC, VHB, Lues negativas • Rx Tórax: sin evidencia de patología aguda

29. EMG: La estimulación repetitiva a bajas frecuencias muestra un potencial inicial dentro de los límites normales y un decremento patológico de un 49% en términos de área, lo que denota la existencia de un trastorno a la transmisión neuromuscular de origen postsináptico. • Ac anti-R acetilcolina: 23,59+ • Ac anti-quinasa espacífica muscular: <0.05 • Ac anti-músculo estriado: no se detectan

30. RMN mediastino: ocupación de celda tímica por masa bilobulada de un diámetro transversal máxima prelobulación de 33cm. De diámetro máximo anteroposterior medido en el plano axial del lóbulo tímico izquierdo que el de mayor tamaño de aproximadamente • Estudio de función pulmonar: valores en el rango de la normalidad.

31. Juicio clínico • Miastenia Gravis generalizada definida • Gigantomastia gestacional • Tratamiento: piridostigmina

32. Timectomía: Hiperplasia folicular linfoide tímica • Reducción mamaria: Tejido mamario constituido por teido denso fibro-glandular, con cuatro adenomas tubulares en mama izquierda. Ausencia de morfología neoplásica en las secciones estudiadas Edema dérmico y ulceración epidérmica en mama derecha.

33. MIASTENIA GRAVIS

34. Enfermedad neuromuscular autoinmune • Incidencia 1,7-10,4 por millón • < 40 años más frec mujeres, > 50 varones • Clínica: fatiga muscular (empeoramiento de la fuerza contráctil del músculo) • Formas clínicas: ocular/generalizada seropositivos/seronegativos

35. Debilidad muscular empeora con la actividad. Según grupo muscular afectado: - ocular: ptosis, diplopía - bulbar: debilidad al masticar, disartría, disfagia - facial: facies inexpresiva - músculos respiratorios. - miembros: proximal (MMSS)

36. DX: • Pruebas farmacológicas: prueba Tensilon (edofronio) • Pruebas electrofisiológicas • Estimulación nerviosa repetitiva • Electromiografía de fibra única (jitter) • Pruebas inmunológicas: ac antireceptores de acetilcolina, MUSK, Ac antimúsculo estriado • Pruebas de imagen: TAC o RMN tórax • Otras

37. Tratamiento: - Tto sintomático: anticolinesterásicos (piridostigmina) - Tto inmunomodulador crónico: corticoides, azatioprina… - Tto inmunomodulador rápido: plasmaféresis, IG

38. *Publicado como hallazgos conjuntos: no proliferación epitelial; fibrosis estromal sobre todo interlobular; atrofia lobular; infiltrado linfocítico perilobular más intenso en las biopsias más precoces.

39. CONCLUSIONES • La gigantomastia es una enfermedad infrecuente, de etiología desconocida. • Es probable que sobre una base inmunológica actúen factores hormonales como desencadenantes del cuadro. • Es probable que exista una asociación entre gigantomastia y miastenia gravis, aunque no existe ningún estudio hasta la fecha que analice este hecho.

40. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN