MANEJO y DILIGENCIAMIENTO DE FORMATOS PARA EVENTOS SOAT

1. MANEJO y DILIGENCIAMIENTO DE FORMATOS PARA EVENTOS SOAT

2. PROCESOS • Obligatoriedad de la atención médica • Responsabilidades derivadas de los accidentes de tránsito frente al SOAT • Importancia y responsabilidad de la información • Trámite, caducidad y prescripción frente a aseguradoras y al FOSYGA

3. Obligatoriedad de la atención médica PROCESOS DE REPETICION El Decreto 663 de 1993, artículo 195, numeral 1, obliga a los establecimientos hospitalarios o clínicos del sector salud a prestar la atención médica por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito El costo de la atención debe ser cobrado a la aseguradora que expidió la póliza SOAT que ampara al vehículo en que se movilizaba la víctima o al FOSYGA si no existe póliza o ésta es ineficaz (falsa, vencida, adulterada)

4. Responsabilidades derivadas de un accidente de tránsito frente al SOAT PROCESOS DE REPETICION 1. Por infracción a las normas de tránsito. 2. Por daños materiales 3. Por daño emergente y lucro cesante 4. Por daños corporales causados a las personas En las tres primeras, las autoridades de tránsito o judiciales según sea la competencia, determinan la responsabilidad. En la última la responsabilidad está definida en la Ley 100 de 1993, el Decreto 663 de 1993, el Decreto 1283 de 1996, Decreto 3990 de 2007 y el Código Nacional de Tránsito.

5. Importancia y responsabilidad en la información PROCESOS DE REPETICION Los Formularios únicos de reclamación fueron creados por las Resoluciones 13049 de 1991 y 003 de 1992, nueva Resol 01915 de 2008, que establecen: Los formatos deben ser diligenciados totalmente, es decir, insertando la información solicitada en cada campo, no admite palabras como ídem, el mismo etc. El pleno diligenciamiento de los formularios y una buena información permite al fosyga y a las aseguradoras iniciar acciones de repetición exitosas. Si la información suministrada no es cierta la entidad que reclama asume bajo juramento la responsabilidad que se derive de ella.

6. Trámite, caducidad y prescripción frente a las aseguradoras y el FOSYGA PROCESOS DE REPETICION Frente a las Aseguradoras: La norma obliga a la IPS a dar aviso en el momento en que tiene conocimiento del accidente, al no establecer un término de caducidad, corre desde la fecha del aviso el término de prescripción de 2 años establecido en el artículo 1081 del Código de Comercio. Si durante este lapso de tiempo la aseguradora acepta una reclamación y efectúa un pago, se interrumpe la prescripción y en los casos de los politraumatizados no podrá oponerse a reclamaciones posteriores. (Código Civil artículo 2539)

7. Trámite, caducidad y prescripción frente a las aseguradoras y el FOSYGA PROCESOS DE REPETICION Frente al FOSYGA: Artículo 4° del Decreto3990 de 2008. El Decreto 1281 del 2002 establece un término para que la IPS presente la reclamación, termino que se cuenta así: Si no existe póliza SOAT corre a partir del día en que finaliza la atención, por el contrario, si existe póliza SOAT corre a partir de la fecha de la notificación de la objeción definitiva de pago por parte de la aseguradora.

8. FORMULARIOS ARTICULO PRIMERO. Adopción de los formularios. Para efecto de las reclamaciones de que trata el Decreto 3990 de 2007, adóptense los formularios que se señalan a continuación, los cuales hacen parte integral de la presente resolución: 1. Formulario Único de Reclamación por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en atención a los servicios prestados a victimas de accidentes de tránsito y eventos terroristas o catastróficos –FURIPS-. 2. Formulario Único de Reclamación por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con ocasión a los servicios prestados de rehabilitación y suministro de prótesis – FURPRO- 3. Formulario Único de reclamación de indemnizaciones por parte de las Personas Naturales Victimas de Accidente de Transito y Eventos Terroristas o Catastróficos o sus Beneficiarios para la Reclamación de Indemnizaciones por Gastos Funerarios o muerte de la Víctima. –FURPEN-. 4. Formulario Único de Reclamación de Gastos de Transporte y Movilización de Victimas – FURTRAN 5. Formulario único de certificación para el censo de victimas – Eventos terroristas o Catastróficas – FURCEN-. ARTICULO SEGUNDO. Diligenciamiento de los formularios. Los formularios adoptados en la presente resolución se diligenciarán así: 1. Los formularios FURIPS, FURPRO y FURPEN, indicados en los numerales 1, 2 y 3 del artículo precedente, deberán ser diligenciados de manera individual para cada paciente y reclamación que se presente. 2. El formulario FURTRAN de que trata el numeral 4 del artículo anterior, deberá ir acompañado de la relación de víctimas trasladadas y sobre la cuales se hace la reclamación respectiva. 3. El formulario FURCEN señalado en el numeral 5 del artículo anterior, deberá ser diligenciado por los Comités Locales y/o Regionales de emergencia y certificados por la autoridad competente de acuerdo a las instrucciones establecidas en los mismos

9. DECRETO 3990 DE 2007 ACCIDENTE DE TRANSITO Artículo 1°. Definiciones. Para efectos del presente decreto se establecen las siguientes definiciones: 1. Accidente de tránsito. Se entiende por accidente de tránsito el suceso ocasionado o en el que haya intervenido al menos un vehículo automotor en movimiento, en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales, y que como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito, cause daño en la integridad física de las personas. No se entiende como accidente de tránsito aquel producido por la participación de vehículo en actividades o competencias deportivas, por lo cual los daños causados a las personas en tales eventos serán asegurados y cubiertos por una póliza independiente.

10. DECRETO 1283 DE 1996 • Intervención de un vehículo automotor • En una vía pública o privada con acceso al público • A consecuencia de su circulación, o violación de una norma de tránsito • Cause daño en la integridad física de las personas. ACCIDENTE DE TRANSITO

11. DECRETO 1283 DE 1996 LOS OCUPANTES DEL VEHICULO AUTOMOTOR PARA EL CUAL SE EXPIDIO UNA POLIZA SOAT LOS PEATONES ¿A QUIENES CUBRE UNA POLIZA SOAT?

12. DECRETO 3990 DE 2007 POLIZA VIGENTE GASTOS MEDICOS Y QUIRURGICOS 500 SMDLV TRASLADO PRIMARIO 10 SMDLV CUBRIMIENTO DEL SOAT PARA GASTOS MEDICOS Y TRASLADO DE VICTIMAS

13. DECRETO 1283 DE 1996, 3990 de 2007 CUBRIMIENTO DEL FOSYGA PARA GASTOS MEDICOS Y TRASLADO DE VICTIMAS POLIZA VIGENTE EXCEDENTE DE GASTOS MEDICOS Y QUIRURGICOS 300 SMDLV POLIZA FALSA, VENCIDA, NO ASEGURADO O VEHICULO FANTASMA GASTOS MEDICOS Y QUIRURGICOS 800 SMDLV TRASLADO PRIMARIO 10 SMDLV

14. DECRETO 1283 DE 1996 SE CALCULAN TENIENDO EN CUENTA LA FECHA DEL ACCIDENTE TOPES PARA PAGO DE ACCIDENTES DE TRANSITO

15. TOPES

16. ACCIDENTE DE TRANSITO • Compañías Aseguradoras autorizados para expedir SOAT • La Previsora S.A. • Liberty Seguros S.A. • Compañía Agrícola de Seguros • Compañía Central de Seguros • Mundial de Seguros S.A. • Seguros del Estado S.A. • Seguros Colpatria S.A.

17. 1. FORMATOS SOAT • Formularios • CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA • ANEXO PARA TRASLADO Y MOVILIZACION DE VICTIMAS (Ambulancia) • Resol. 3374/00 (Epicrisis, Factura, RIPS y anexos)

18. FORMULARIO (Adoptado por Decreto 3990 de 2007 y reglamentado por la Resolución 915 de 2008 ) 3.1 Formulario Único de Reclamaciones-FURIPS3.2 Formulario Único de Reclamación FURPRO3.3 Formulario Único de Reclamaciones-FURPEN3.4 Formulario Único de Reclamación FURTRAN3.5 Formulario Certificación del Censo Víctimas FURCEN Principales Causales de devolución • Falta anexar el formulariopara accidentes de tránsito o el aportado no corresponde al formato • El formulario se encuentra indebidamente diligenciado porque: el numeral ______ está(n) incompleto o no diligenciado • El Formulariose encuentra indebidamente diligenciado porque: el formulario no está firmado • Tachones, enmendaduras, letra ilegible. MEDIO MAGNETICO

19. DILIGENCIAMIENTO FORMATOS Principales causales de devolución • Falta anexar el "Certificado de Atención Médica para víctimas de accidente de tránsito" adoptado por la Resolución 04746 del 29 de Noviembre de 1995 • El certificado de atención médica para víctimas de accidente de tránsito" se encuentra indebidamente diligenciado porque: falta firma del médico y/o registro profesional CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA (Adoptado por la Resolución 04746 de 1995)

20. DILIGENCIAMIENTO FORMATOS (Cuenta de Cobro) (Adoptado por la Resolución 13049 de octubre 23 de 1991) Principales causales de devolución • El Decreto 2423 del 31 de Diciembre de 1996, fue erróneamente utilizado. Favor consultar el(los) artículo(s) y parágrafo(s) • No se evidencia la justificación médica según el diagnóstico consignado • Existe doble facturación del procedimiento o servicio • No hay concordancia entre el código, concepto, valor unitario y/o total • Falta discriminar el código asignado en el Manual de Tarifas • La factura debe cumplir todos los requisitos del Estatuto Tributario

21. Decreto 3990 de 2007 Artículo 5°. Controles. Por tratarse de uno de los planes de Beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, quienes tienen a su cargo el pago de las indemnizaciones a las que se refiere el presente decreto, deberán objetar las reclamaciones en las cuales no se encuentre debidamente demostrada la ocurrencia del hecho o la cuantía de la indemnización o esta ya se hubiere reconocido. Para el efecto, deberán cruzar los datos que constan en las reclamaciones con aquella información disponible sobre pagos ya efectuados por el mismo concepto por otra aseguradora o la Subcuenta ECAT del Fosyga, sobre pagos efectuados por las Administradoras de Pensiones y de Riesgos Profesionales, sobre Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y aquellas que prestan servicios de ambulancia habilitadas, sobre vehículos automotores, y las demás que se estimen pertinentes

22. Decreto 3990 de 2007 Para facilitar los cruces de información antes referidos, el Ministerio de la Protección Social implementará las consultas pertinentes a través del Registro Único de Afiliados, RUAF, para establecer quiénes cuentan con afiliación al Sistema de Seguridad Social Integral. Hasta tanto se habilite la citada consulta, se procederá a verificar la afiliación mediante la remisión de archivos planos, conforme al anexo técnico que se expida para el efecto. Igualmente, las IPS; el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, y las compañías de seguros, estas en cuanto detecten pólizas falsas, deberán informar a las autoridades de tránsito los datos conocidos de vehículos no asegurados implicados en un accidente de tránsito, para efectos de la aplicación de la multas de que trata el numeral 2 del artículo 197 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, mediante el procedimiento que se determine para el efecto.

23. Decreto 3990 de 2007 Artículo 7°. Acción de repetición. La compañía aseguradora podrá repetir contra el tomador del seguro por cualquier suma que haya pagado como indemnización por Soat, cuando este o quien conduzca el vehículo al momento del accidente, con su autorización, haya actuado con dolo, culpa grave o dentro de aquellas circunstancias en que el seguro adolece de vicios o defectos coetáneos a su contratación. Así mismo, de conformidad con lo previsto en el artículo 1668 del Código Civil, el Fosyga se entiende subrogado en los derechos de quien hubiere recibido cualquier suma como indemnización de la Subcuenta ECAT del Fosyga, con ocasión del incumplimiento del propietario del vehículo, de la obligación que le corresponde de adquirir el seguro daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, Soat y procederá a su cobro.

24. NORMAS Y TARIFAS PARA FACTURACION DECRETO 2423 DE 1996 MANUAL TARIFARIO SOAT

25. LAS TARIFAS DE LAS ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS SE FACTURAN A LA FECHA DE PRESTACION DEL SERVICIO

26. Artículo 46: Clasificación Estancia por niveles de complejidad Se tendrá en cuenta la siguiente clasificación de las Instituciones a que hace referencia el Decreto 1760 de 1.990: • Instituciones de Primer Nivel • Instituciones de Segundo Nivel • Instituciones de Tercer Nivel Decreto 1011 de 2006: clasifica los servicios, no las instituciones

27. CAMPO DE APLICACIÓN DECRETO 887 11 DE MAYO DE 2001 Es de obligatorio cumplimiento para los casos de accidentes de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas y los demás eventos catastróficos definidos por el CNSSS.

28. Artículo 23: Radiología • Son los valores que se reconocen por la práctica de los estudios con sus proyecciones convencionales y cuando el informe lleve el respectivo informe escrito del médico especialista radiólogo. • Si no se realiza la lectura del radiólogo, al valor se le descontará el25%.

29. Artículo 38: Salud Oral • La mano de obra y materiales utilizados en la elaboración y reparación de prótesis y órtesis se pagarán a precios oficiales de los laboratorios dentales. • Los materiales en cirugía periodontal con reposición ósea se pagarán a precio comercial.

30. Artículo 40: Estancia • Médico General Hospitalario • Enfermera • Auxiliar de Enfermería • Material de Curación • Dotación básica de elementos de enfermería • Alimentación (excepto sustancias de nutrición enteral o parenteral) • Ropa de cama • Aseo • Servicios públicos de energía eléctrica y agua • Hotelería (ascensores, tel local, aire acondicionado)

31. Artículo 40: Estancia Dotación Básica de Elementos de Enfermería Aquella utilizada durante la realización de control de signos vitales, valoración de talla y peso, administración de medicamentos por VO ó tópica, elementos de protección personal, necesarios para el cuidado de pacientes aislados o de cuidado especial.

32. Artículo 40: Estancia Material de Curación Suministros utilizados en el lavado, desinfección y protección de lesiones de piel, cualquiera que sea el tipo de elementos empleados.

33. Artículo 47: Permanencia en la sala de observación de urgencias: • Inferior a seis(6) horas:se reconocerán los valores señalados en el numeral 9. • Cuando supere las 6 horas:Se reconocerán los valores señalados para habitación de 4 ó mas camas, según el nivel de la I.P.S.; códigos (38114 - 38124 -38134)

34. Artículo 48 Parágrafo 1: Servicios Profesionales El cuidado diario intrahospitalario se reconocerá por el número de días de permanencia del paciente incluido el de ingreso y el de egreso.

35. Artículo 48 Parágrafo 3: Servicios Profesionales Los servicios profesionales de médico general correspondientes a los códigos 39131, 39133 y 39135, se reconocerán únicamente en aquellos lugares en donde por carencia del especialista, la actividad la realiza un médico general.

36. Artículo 48 Parágrafo 6: Servicios Profesionales La atención diaria en la sala de observación de urgencia, se pagará adicional al valor de la consulta de urgencia

37. Artículo 50: Derechos de Sala de Partos • Dotación básica de la sala, los equipos, accesorios e implementos • Instrumental • Ropas reutilizables o desechables • Servicios de esterilización, instrumentación y enfermería • Materiales, drogas, medicamentos y soluciones, oxígeno y gases anestésicos • Sala de trabajo de parto, post-parto y de observación del recién nacido.

38. Artículo 54: Derechos de Sala en Urgencias y Consulta Externa En urgencias y consulta externa los derechos de sala se pagarán así: • 39201Derechos de sala para suturas • 39202Derechos de sala para curaciones

39. Artículo 54: Derechos de Sala en Urgencias y Consulta Externa Los derechos de sala para suturas o curaciones, incluyen: • uso de consultorio o sala • instrumental • material de sutura y curación • anestesia local • servicio de enfermería

40. Artículo 56 Las drogas, medicamentos y soluciones, incluidos los elementos que se requieran en su aplicación (jeringas, agujas, equipos), diferentes a las de los quirófanos, sala de parto, salas especiales para procedimientos y de recuperación, se pagarán hasta por el precio comercial.

41. Artículo 60: Atención Prehospitalaria Móvil 39601 Atención de urgencias de tipo prehospitalario y apoyo terapéutico en unidades móviles 15.41 SMDLV

42. Artículo 60: Atención Prehospitalaria Móvil Incluye: • Servicios de médicos, enfermeros y personal auxiliar, capacitados en emergencias; • Uso de las unidades de cuidado intensivo, instrumental y equipos en los vehículos; • Drogas, medicamentos, soluciones y materiales de sutura y curación, usados en la emergencia y estabilización del paciente durante el traslado, desde el sitio de la emergencia al centro hospitalario

43. Artículo 60: Atención Prehospitalaria Móvil Cuando se requiera la movilización de pacientes en ambulancia, para traslados interinstitucionales, se deben reconocer las tarifas oficiales de la IPS.

45. ANTECEDENTES DEL FOSYGA

46. CREACION DEL SOAT DECRETO 1032 DE 1991 Además, creó el FONSAT como una cuenta especial de la nación … para el pago de siniestros ocasionados por vehículos no identificados o no asegurados. (Sustituido e incorporado al Decreto 0663 1993 - Estatuto Financiero)

47. CREACION DEL FOSYGA LEY 100 DE 1993 Artículo 218: • Créase El Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud, que se manejará por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia.

48. FOSYGA: ESTRUCTURA LEY 100 DE 1993 Artículo 219: El Fondo tendrá las siguientes subcuentas independientes: • De Compensación Interna del Régimen Contributivo • De solidaridad del régimen de subsidios en salud • De promoción de la salud • Del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, según el artículo 167 de esta Ley.

49. FOSYGA: DERECHOS LEY 100 DE 1993 Artículo 167: En los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito , en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el CNSSS tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial.

50. FOSYGA: DERECHOS LEY 100 DE 1993 Artículo 167: El FOSYGA pagará directamente a la Institución que haya prestado el servicio a las tarifas que establezca el Gobierno Nacional de acuerdo con los criterios del CNSSS.