Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la enfermedad.

1. Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la enfermedad.

2. Hay en verdad dos cosas diferentes: saber y creer que se sabe. La ciencia consiste en saber; en creer que se sabe está la ignorancia. Hipócrates de Cos, La Ley, siglo V a. C.

3. CONTENIDO • Introducción general: • Algunas reflexiones sobre la salud y la enfermedad • Historicidad de la salud, la enfermedad y las prácticas sociales en torno a ellas • El objeto de estudio y la práctica de la medicina a través de la historia • Modelos explicativos sobre salud y enfermedad • La visión ontológica • Concepciones mágico-religiosas • Unicausalidad • La visión dinámica • MULTICAUSALIDAD: La triada ecológica y la HNE • Modelos explicativos basados en la dimensión social • Debates contemporáneos • Hacia una conceptualización de la salud, sin referente en la enfermedad • Reflexiones finales

4. OBJETIVO Académico: • Los alumnos serán capaces de conceptualizar la salud y la enfermedad como procesos que se desarrollan tanto al nivel individual como colectivo‐poblacional, de identificar sus determinaciones biológicas, sociales y culturales y de comprender y diferenciar distintas aproximaciones teóricas y prácticas

5. PROPÓSITO • Provocar, en los estudiantes de medicina, una reflexión conceptual acerca de la salud, la enfermedad y los objetos, dimensiones, niveles de análisis y proximidades entre la medicina y la salud pública (SP). • Entender el sentido de los principales debates contemporáneos sobre estos temas.

6. PARA REFLEXIONAR: • ¿Qué es SALUD? • ¿Qué es ENFERMEDAD? • ¿Consideras que las nociones de salud y enfermedad han sido similares a lo largo de la historia de la humanidad? ¿por qué? • En la actualidad, dentro de una misma sociedad (por ejemplo, nuestro país), ¿todas las personas entienden lo mismo por salud y enfermedad? • Si no se entiende lo mismo, ¿Qué es lo que hace la diferencia?

7. Las cambiantes nociones de salud y enfermedad en la sociedad y en la historia • ¿Cuál es el objeto primario de la medicina?

8. Las cambiantes nociones de salud y enfermedad en la sociedad y en la historia • La enfermedad como objeto de estudio primario de la medicina. • Las prácticas médicas, esencialmente formas de lucha contra las enfermedades humanas, no sólo pretenden controlar el sufrimiento, o limitar el daño y la discapacidad sino prolongar la vida y aplazar la muerte. • Históricamente, las prácticas médicas han sido guiadas por conceptos y saberes diversos.

9. Las cambiantes nociones de salud y enfermedad en la sociedad y en la historia • El proceso salud-enfermedad revela las condiciones específicas de un sistema cultural, por lo tanto su comprensión se sustenta en la interrelación de lo biológico con lo social. • La enfermedad es un fenómeno complejo que va más allá de la dimensión biológica del ser humano. • Los conceptos, se estructuran en modelos explicativos o paradigmas, y constituyen los “saberes médicos” que, a su vez, se inscriben dentro de determinadas “cosmovisiones”.

10. ¿QUÉ ENTENDEMOS POR COSMOVISIÓN? • El término cosmovisión expresa un conjunto de creencias, ideas, explicaciones y opiniones que configuran la imagen general del mundo que comparten los miembros de un grupo social, en un momento histórico determinado, y que les conduce a interpretar su propia naturaleza y la de todo lo existente. • La palabra "cosmovisión" proviene de la expresión alemana Weltanschauung (Welt, "mundo", y anschauen, "observar"), que fue acuñada por el filósofo germano Wilhelm Dilthey en 1914, en su obra “Introducción a las Ciencias Humanas”. • El vocablo se incorporó inmediatamente al lenguaje de las ciencias sociales, particularmente de la antropología, y también fue admitido en la filosofía.

11. ¿QUÉ ENTENDEMOS POR COSMOVISIÓN? • Una cosmovisión es una serie de principios comunes que inspira teorías en todos los niveles: • una idea de la estructura del mundo, que crea el paradigma para las restantes ideas. • Las religiones, las ideologías políticas y los sistemas filosóficos son cosmovisiones, ya que establecen modelos interpretativos de la realidad, desde los que sus miembros elaboran diversas doctrinas que, a su vez, orientan sus prácticas. • Las cosmovisiones son complejas y resistentes al cambio, a veces incorporan planteamientos divergentes y contradictorios.

14. Las cambiantes nociones de salud y enfermedad en la sociedad y en la historia • La denominación “enfermedad” conlleva una carga de connotaciones ideológicas, económicas e incluso políticas. • Cuando hablamos de alguna “enfermedad” particular o de las “enfermedades” en general, estamos etiquetando condiciones de vida y de existencia. • No sólo se trata de nombrarlas sino de reflexionar qué otros aspectos de la vida estamos definiendo al hacerlo, y los criterios que usamos para tomar tal decisión.

15. El fundamentalismo • El fundamentalismo, cualesquiera que sea su adscripción filosófica, política o religiosa es una forma de afirmación dogmática, intransigente y autoritaria de la propia cosmovisión.

16. Aunque el «cavernal» Sandoval opine lo contrario… • Por ejemplo, la homosexualidad durante décadas fue considerada como una enfermedad. • En 1973, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, por sus siglas en inglés) dejó de considerar a la homosexualidad per sé como un trastorno mental, retirándola del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales(DSM, por sus siglas en inglés), que es una clasificación sobre trastornos mentales reconocida mundialmente. • Actualmente la medicina la considera como una preferencia sexual más, algo que las personas pueden elegir libremente sin que ello sea síntoma de alguna patología subyacente.

17. La polémica de la adopción de huérfanos por matrimonios gay

18. La plegaria de los huérfanos Miércoles 18 de agosto de 2010

24. Canguilhemseñala dos concepciones: la ontológica y la dinámica. La concepción ontológica considera que el daño o la enfermedad son algo ajeno al cuerpo, algo que entra o sale de él, algo que le cae, una cosa, un estado. El enfermo es un sujeto al que le ha penetrado o se le ha quitado algo. La enfermedad es entonces una entidad con existencia independiente capaz de provocar un mal. La enfermedad

25. Como parte de esa mirada, la pérdida de la salud se ha atribuido a razones de índole mágica. Desde el punto de vista religioso, la salud se ha entendido como un “don”, cuya pérdida se debe a un castigo divino por transgresiones individuales o grupales La concepción ontológica

26. La concepción ontológica también se evidencia en la noción de que la enfermedad es consecuencia de la exposición a elementos físicos del ambiente. Elementos, humores, fenómenos naturales, miasmas, microbios, agentes tóxicos. La teoría microbiana de la enfermedad identifica al agente patógeno productor de cada enfermedad y lo establecen como “la causa”, esta visión corresponde también a la interpretación ontológica de la enfermedad. La concepción ontológica

27. La concepción dinámica de la enfermedad propone un equilibrio entre el organismo y el ambiente. La enfermedad es un proceso, no una cosa estática. La enfermedad no es un ente en sí mismo, sino que resultado de la interacción cambiante, de las personas y su ambiente. Desde el siglo V a C. Alcmeón de Crotona propuso que la salud es el equilibrio entre lo húmedo-seco, frío-caliente y amargo-dulce. Concepción dinámica

28. Más tarde, en la Grecia clásica, se entendía que la salud y la enfermedad estaban regidas por leyes naturales, reflejando la influencia ejercida por el medio y las condiciones higiénicas. Hipócratespropuso que la pérdida de la salud se debía a una violación de las leyes naturales, y que el cuerpo enfermo era capaz de poner en juego fuerzas que tendían a restaurar el equilibrio. La salud era el resultado de la relación armoniosa entre el hombre y su ambiente. Equilibrio de los humores corporales (sangre, flema, bilis amarilla y negra), de los estados primarios de la naturaleza: caliente-húmedo, frío-seco, y los elementos del universo; fuego, tierra, agua, aire Concepción dinámica

29. Durante casi 25 siglos el pensamiento hipocrático constituyó el paradigma de la medicina del mundo occidental. Pese a ello la concepción ontológica era prevalente. Desde el siglo XVIII comienzan a tomar mayor fuerza visiones dinámicas en torno a la enfermedad, entre las que se abren paso explicaciones de corte dinámico, en las que destaca la interacción del ser humano con la naturaleza y con otros seres humanos en la sociedad. Concepción dinámica

30. El descubrimiento de los microbios como agentes etiológicos específicos de la enfermedad significó, en el contexto de la ciencia positivista, el fortalecimiento de la unicausalidad. Sin embargo, quedaron enigmas sin respuesta, tales como la variabilidad entre personas del desarrollo de la enfermedad en presencia del mismo agente, o el papel de diversos factores biológicos y sociales, la génesis de las enfermedades crónico-degenerativas, etc. Modelo Unicausal

31. La investigación reduccionista es superada por la perspectiva multicausal; el concepto de “complejo causal” sustituye al de “agente etiológico específico” en la génesis de las enfermedades. La enfermedad se concibe entonces como producto de la influencia de las interacciones entre el agente, el hospedero y el ambiente Surge el paradigma de la Historia Natural de la enfermedad. Modelo multicausal

32. Si bien la concepción dinámica (naturista) supera a la ontológica (mágico-religiosa-bacteriológica), esta no ha desaparecido del todo. Algunas concepciones «científicas» de la enfermedad siguen teniendo un enfoque ontológico. Ello incluso llega a observarse en la utilización del concepto de «riesgo» y «determinación social». Concepción dinámica

33. Los modelos explicativos basados en la dimensión social • Destacan las contribuciones desde la perspectiva de las ciencias sociales a la comprensión del proceso salud-enfermedad. • Diversos enfoques que van desde el funcionalismo, hasta las corrientes críticas médico sociales, destacándose en tal sentido la aportación de la Medicina Social Latinoamericana y la Salud Colectiva. • Debate contemporáneo sobre lo social y la salud: los trabajos de la Comisión de Determinantes sociales de la OMS.

34. Teoría Psicosocial Postura que dirige la atención a respuestas biológicas endógenas en respuesta a las interacciones humanas en la sociedad. Cassel plantea que el “medio ambiente social” afecta la función neuroendocrina y la susceptibilidad del huésped . Concluye que la intervención mas factible y prometedora es “mejorar y fortalecer los apoyos sociales más que reducir la exposición a estresores” (Resiliencia, alostasis) Su foco está en las respuestas al stress y la necesidad de apoyos psicosociales.

35. Teoría Psicosocial Organización social Estresores: jerarquías dominantes, cambios sociales, desorganización, aislamiento, marginación, recompensas en el trabajo, sobrecarga y control laboral Protectores: Apoyos y redes sociales Estrés agudo Estrés crónico ADAPTACIÓN: ALOSTASIS DESADAPTACIÓN: CARGA ALOSTÁTICA Factores Psicosociales Estado de susceptibilidad generalizada: (alteración del eje neuroendocrino) Infecciones Tumores Enfermedades mentales Enfermedades metabólicas y cardiovasculares

36. ESTRÉS, ADAPTACIÓN Y CARGA ALOSTÁTICAMc Ewen, NEJM (1998) 338: 171-179 Estresores ambientales (trabajo, hogar, vecindario) Eventos vitales principales Trauma, abuso Estrés percibido (Amenaza, desamparo, vigilancia) Respuestas conductuales Diferencias individuales (lucha o huída; conducta personal- dieta, fumar, beber, ejercicio) (genes, desarrollo, experiencia) Respuestas fisiológicas Protección Alostasis Adaptación Carga alostática Daño

37. Modelo Histórico-Social Incorpora la dimensión histórica-social al análisis epidemiológico. Perfiles diferenciales de salud-enfermedad en estrecha relación con el contexto histórico, el modo de producción y las clases sociales. La salud-enfermedad es un proceso social, históricamente determinado Cinco variables fundamentales para el análisis: la dimensión histórica, la clase social, el desgaste laboral del individuo, la reproducción de la fuerza de trabajo y la producción del individuo. Jerarquización de la dimensión social sobre la biológica. Determinación no causalidad Representantes : Berlinguer, Laurell, Breilh, Granda, Laurell, Arouca, entre otros.

38. Modelo Económico Incorpora la teoría del capital humano en los determinantes de la salud enfermedad. Conceptualiza a la salud como un bien de inversión y de consumo, lo que justifica el valor económico en el estudio del proceso salud-enfermedad y amplía la visión del determinante social. Variables de análisis como determinantes de salud y enfermedad: ingreso económico, patrones de consumo, estilos de vida, nivel educativo y riesgos ocupacionales. Esta perspectiva tiene el riesgo de tomar una posición reduccionista hacia lo económico, por exceso de racionalidad de determinantes. Es paralela al surgimiento de la economía de la salud en años recientes (1970-80). Principales representantes: Anne Mills, Gilson y Muskin

39. Modelo Ecológico Social Es un modelo que explica el desarrollo humano en general. Fue tomado por los estudiosos de la Violencia Familiar para romper con las posturas deterministas y dar cuenta de su multidimensión. Está basado en la relación dinámica y circular que existe entre la persona y el medio.Lo que afecta a uno, impacta a todos. Esta relación es transformadora, el individuo influye en el medio y a su vez el medio, en sus distintos niveles y escenarios, impacta en la persona; transformándose recíproca y dinámicamente. Principales representantes: UrieBroffenbrenner, Heise, Ellsberg.

40. El concepto de salud de la OMS y el debate contemporáneo • Aportaciones y críticas a la definición de la salud de la OMS. • El debate surgido a partir del movimiento de promoción de la salud, en torno a la posibilidad de entender a la salud sin hacer referencia a la enfermedad. • Reflexionar en la salud como atributo del proceso vital humano, como capacidad que desarrollan los seres humanos para responder eficazmente a los retos de la complejidad social y biológica, generando poder para controlar el propio proceso vital y disfrutar en plenitud de la mayor duración posible de la vida con calidad y autonomía.

41. En las definiciones de salud y de enfermedad se entrelazan creencias culturales, vivencias personales y experiencias cotidianas. La salud y la enfermedad, como objeto y razón de la práctica de la medicina requieren de la comprensión de su significado biológico y de su trascendencia social y cultural. Conceptualizarla es una tarea difícil. Reflexiones finales

42. En la construcción del concepto de salud han predominado las explicaciones biomédicas que enfatizan el nivel individual y subindividual descontextualizado del mundo social y cultural. Reflexiones finales

43. El concepto de salud no se puede limitar a la mirada biomédica, la construcción de modelos que permita su comprensión y estudio requieren de la participación de varias disciplinas: la etnografía, la clínica, la epidemiología, la historia, la sociología, la psicología, la política y la economía, entre otras. Reflexiones finales

44. La enfermedad tiene una construcción social; colectiva y relacional. La SP estudia las expresiones colectivas de la enfermedad, y ese conocimiento que genera, da elementos teóricos, técnicos y metodológicos a los médicos en formación para estudiar las expresiones individuales de la enfermedad y darles el mejor manejo posible. Reflexiones finales

45. Considerar que la salud es un privilegiado punto de encuentro dentro de un sistema de signos, significados y prácticas de salud, entre el individuo, el ambiente y la organización social, lo público, lo privado y la comunidad, es un reto perentorio para el médico en formación. Reflexiones finales