Leczenie bólu u dzieci

1. Leczenie bólu u dzieci Paweł Ziółkowski XI Konferencja Medycyny Ratunkowej „Kopernik 2018”

2. BÓL ??? „Ból jest to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne, towarzyszące już istniejącemu lub potencjalnie zagrażającemu uszkodzeniu tkanek, albo też jedynie odnoszone do takiego uszkodzenia” wg. Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu ( IASP ) 1979

3. Mechanizmy powstawania bólu. Transdukcja (podrażnienia receptorów –nocyceptorów w zakończeniach nerwowych przez bodziec np. uraz). Miejscowy proces zapalny Sensytyzacja obwodowa i hiperalgezja pierwotna Przewodzenie i modulacja w rogach tylnych rdzenia kręgowego ! Sensytyzacja ośrodkowa, hiperalgezja wtórna, ból rzutowany, „pamięć bólowa” Transmisja Percepcja

4. Układy modulacji informacji bólowej. Róg tylny rdzenia Układ rdzeniowo-wzgórzowy kręgowego Przetwarzanie informacji nocyceptywnej ( procesy modulowania –hamowania i torowania, przewodzenia impulsów ). W procesie modulacji bierze udział zstępujący układ antynocyceptywny, w skład którego wchodzi : - kora zakrętu obręczy - substancja szara okołokomorowa podwzgórza - substancja szara okołowodociągowa śródmózgowia - boczne i grzbietowo-boczne segmenty mostu - brzuszno-dogłowowa część rdzenia przedłużonego

5. Układy modulacji informacji bólowej. Układ modulacji informacji bólowej z obwodu do kory mózgowej opiera się na układach hamujących : • Monoaminergicznym • Cholinergicznym • GABA-ergicznym • Endogennych układach opioidowych • Kanabinoidowym • Adenozynie

6. Wpływ bólu na dziecko. • Zaburzenia w rozwoju psychosomatycznym ( wpływ na rozwój OUN, wzmożona reakcja na bodźce bólowe i zwiększenie częstości występowania dolegliwości psychosomatycznych) • Wzrost czynności sercai ciśnienia tętniczego • Zmniejszenie perfuzji obwodowej • Osłabienie perystaltyki przewodu pokarmowego • Hamowanie motoryki pęcherza • Zmiany w wydzielaniu hormonów ( np. wzrost kortyzolu, spadek insuliny ) • Opóźnione gojenie ran

7. Czy dzieci boli ? Pierwsze receptory czuciowe ok. 7 tygodnia ciąży Układy modulujące ból osiągają swoją pełną sprawność dopiero po kilku tygodniach od urodzenia

8. Od czego zaczynamy ? • Komunikacja z pacjentem ( dostosowana do wieku i stopnia rozwoju psychoruchowego) • Zebranie wywiadu i badanie fizykalne • Obserwacja zachowania dziecka • Ustalenie przyczyny bólu i jego rodzaju • Ocena natężenia bólu za pomocą skali Systematyczna ocena natężenia bólu podstawą skutecznej analgezji !!

9. Wywiad !!! • Wywiad dotyczący bólu- lokalizacja, charakter i natężenie bólu • Początek, okoliczności wystąpienia, czas trwania bólu • Czynniki nasilające lub łagodzące ból • Zmienność bólu w czasie (np. ciągły, przerywany, narastający, zmieniający lokalizację lub charakter). Ból somatyczny trzewny neuropatyczny

10. Ocena bólu. Dzieci < 4rż SkalaFLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Kategorie : twarz, nogi, aktywność, płacz, uspokojenie Punktacja : 0-1-2 Ocena : 0- zrelaksowany, pełnykomfort, 1-3 niewielkidyskomfort, 4-6- umiarkowanyból, 7-10- silnybóllubdyskomfort. Skala COMFORT

11. Ocena bólu. • Dzieci > 4 rż Skala FACES Skala VAS

12. Analgezja Droga podania leku powinna zapewnić jego przewidywalne działanie i być jak najmniej nieprzyjemna dla dziecka. Droga podania leku powinna zapewnić szybką i skuteczną analgezję.

13. Analgezja -zasady • Analgezja multimodalna (łączenie leków o rożnych mechanizmach działania) dostosowana do natężenia bólu, wieku i stanu zdrowia pacjenta: analgetyki nieopioidowe + opioid systemowy (lub analgezja regionalna) + metody niefarmakologiczne. • Regularna ocena natężenia bólu w spoczynku i w trakcie aktywności z zastosowaniem narzędzi oceny bólu dostosowanych do wieku i zdolności komunikacji pacjenta odnotowywana w dokumentacji medycznej. • Monitorowanie parametrów życiowych umożliwiające wczesne rozpoznawanie i leczenie powikłań́ analgezji. Wg. J. KalbowiakLeczenie bólu ostrego u dzieci w warunkach szpitalnych. Podstawowe koncepcje analgezji; Standardy Medyczne-Pediatria; 2013

14. Analgezja -zasady • Stosowanie drogi podania leków zapewniającej przewidywalne wchłanianie oraz jak najmniej uciążliwej dla pacjenta: preferowana droga dożylna (i.v.) oraz doustna (p.o.) / doodbytnicza (p.r.) niezalecana - droga domięśniowa (i.m.) alternatywna dla podaży dożylnej u pacjentów bez zaburzeń perfuzji obwodowej jest droga podskórna (s.c.)  u pacjentów z bólem przewlekłym możliwe zastosowanie drogi przezskórnej (plastry). • Stosowanie sposobu podawania leków zapewniającego jak najbardziej stabilną analgezję: w przypadku bólu o charakterze ciągłym podawanie leków w stałych odstępach czasowych w oparciu o przewidywany czas działania leku podawanie leków „na zlecenie/ na żądanie” w przypadku bólów incydentalnych, przed planowanymi bolesnymi zabiegami, w trakcie odstawiania analgetyków. Wg. J. Kalbowiak Leczenie bólu ostrego u dzieci w warunkach szpitalnych. Podstawowe koncepcje analgezji; Standardy Medyczne-Pediatria; 2013

15. Zalety analgezji multimodalnej • Paracetamol zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy o 20-30% • Zastosowanie NLPZ u dzieci zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy oraz częstość występowania nudności i wymiotów • Łączenie paracetamolu i NLPZ zwiększa skuteczność analgezji u dzieci • Zmniejszone zapotrzebowanie na opioidy prowadzi do zmniejszenia częstości występowania działań niepożądanych

16. Podstawowe zasady analgezji w bolesnych zabiegach u dzieci. Wg. J. Kalbowiak Leczenie bólu ostrego u dzieci w warunkach szpitalnych. Podstawowe koncepcje analgezji; Standardy Medyczne-Pediatria; 2013

17. Podstawowe zasady analgezji w bolesnych zabiegach u dzieci. • Metody niefarmakologiczne • Metody pielęgnacyjne ( kontakt z opiekunem, otulanie, kołysanie, masaż, ułatwiona pozycja zgięciowa, stosowanie stężonych roztworów sacharozy ) • Metody kognitywno-behawioralne ( dystrakcja, obrazowanie, ćwiczenia oddechowe ) • Leki miejscowo znieczulające • Analgetyki systemowe Wg. J. Kalbowiak Leczenie bólu ostrego u dzieci w warunkach szpitalnych. Podstawowe koncepcje analgezji; Standardy Medyczne-Pediatria; 2013

18. ZRM i możliwości analgezji Podstawowy Zespół Ratownictwa Medycznego Załącznik nr 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń́ zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą̨ być udzielane przez ratownika medycznego Paracetamol –czopki, tabletki, roztwór do wstrzyknięć Ibuprofen - tabletki Metamizol - roztwór do wstrzyknięć Fentanyl - roztwór do wstrzyknięć Ketoprofen–tabletki, roztwór do wstrzyknięć Morfina - roztwór do wstrzyknięć

19. Paracetamol Dawkowanie iv :

20. Metamizol Metamizol ( 500 mg/ 1 ml )iv.

21. Fentanyl Fentanyl ( 0,05 mg/ 1 ml ) iv. Wiek 2-11 lat Dawka początkowa 1 do 3 μg/kg mc. Dawka dodatkowa 1 do 1,25 μg/kg mc. Wiek od 12 lat ( dawkowanie jak u dorosłych ) Dawka początkowa 50-200 μg Dawka dodatkowa 50 μg

22. Morfina Morfina iv. 0,1 do 0,2 mg/kg mc., w razie potrzeby co 4 godziny nie należy przekraczać́ 15 mg na dawkę̨; - nie zaleca się̨ podawania morfiny doustnie; - u noworodków zalecana dawka to 0,1 mg/kg mc., w razie potrzeby co 4 do 6 godzin.

23. Dziękuję za uwagę.