Mekanik Ventilasyondan Ayırma Başarısını Belirlemede Hipofosfateminin Etkisi

1. Mekanik Ventilasyondan Ayırma Başarısını Belirlemede Hipofosfateminin Etkisi Arzu Topeli, Cemal Kızılarslan, Başak Bolayır, Ebru O. Ersoy, Serpil G. Öcal, Banu Çakır, Sabahat Tezcan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

2. Çıkar Beyanı • Johnson & Johnson • Nestle nütrisyon • Abdi İbrahim • Oturum başkanlığı ücreti, kongre desteği

3. GirişHipofosfatemi • Hipofosfatemi • Miyokard disfonksiyonu, kalp debisinde azalma, ciddi aritmiler • Solunum kas yorgunluğu, solunum yetmezliği • Hastanede yatan hastaların %2-3, yoğun bakım hastalarının %30’unda hipofosfatemi • < 2,5 mg/dL hafif, < 2 mg/dL orta derece, < 1 mg/dL ağır

4. GirişVentilatörden Ayırma • Ventilatörden ayırma dönemi toplam MV süresinin ~ yarısı • Ventilatörden ayırma başarısı • İlk denemeden sonra sorunsuz ekstübasyon; ~%70 • Ventilatörde izlenen hastaların %26-61’i ventilatörden ayrıldıktan hemen sonra tekrar MV’ye bağlanıyor • Hipofosfateminin ventilatörden ayırmayı güçleştirdiğine dair literatürde kapsamlı veri bulunmamaktadır.

5. Amaçlar • Birincil Amaç • MV uygulanan hastalarda ventilatörden ayırma başarısızlığını belirlemede hipofosfateminin yeri olup olmadığının araştırılması • İkincil Amaçlar • Ünitemizde hipofosfatemi sıklığının tespiti • Ventilatörden ayırma başarısızlığının sıklığının tespiti • Ventilatörden ayırma başarısızlığını belirleyen diğer faktörlerin tespiti

6. Hastalar-Yöntem • 20.1.2005 – 17.12.2010 (yaklaşık 6 yıl) • Yuvalandırılmış vaka-kontrol (“nested case-control) çalışması • Vaka: MV uygulanmış bir kohort içerisinden (retrospektif kohort) ventilatörden birinci denemede ayrılamayan hastalar • Kontrol: Aynı kohort içerisinde ventilatörden birinci denemede ayrılabilen hastalar

7. Hastalar-YöntemDışlama kriterleri • Yatışta P değeri > 5,5 mg/dL • Ventilatörden ayırma gününde P değeri > 4,5 mg/dL • Diyaliz tedavisi alan hastalar

8. Hastalar-Yöntemİstatistik • Sürekli değişkenler için vaka ve kontrol grupları arasındaki karşılaştırmada t-testi; kategorik değişkenler için Chi-kare ve Fischer’s exact testleri • Yatış günü ölçülen, ventilatörden ayırma günü ölçülen ve yatış ile ventilatörden ayırma günleri arasında ölçülen en düşük P değerleri arasındaki farkı test etmek için “paired samples” t-testi • Ventilatörden ayırma başarısızlığını belirleyen bağımsız değişkenlerin tespit edilmesi için çoklu değişkenli analiz olarak lojistik regresyon analizi (“backward” elimination metodu) • İkili analizlerde p değeri < 0,10 olan değerler ve yatıştaki P değeri (P 1) modele alınmıştır.

9. Hastalar-YöntemÖrneklem Büyüklüğü • İki yönlü güven değeri (1-alfa) %95 • Güç değeri %80 • Kontrol/vaka oranı 1 • Kontrol grubunda ortalama ± SS P değeri 3,5 ± 1,5 mg/dL • Vaka grubunda 2,5 ± 1,5 mg/dL • Vaka ve kontrol grubunun her biri için 36’şar hastadan toplam 72 hasta

10. Bulgular • 414 hastaya entübasyon ve MV • 76 hasta araştırmaya katıldı

11. BulgularHastalarda P Değerleri p<0,017 P 1 - P 2 p=0,036 P 1 – Pmin p<0,001 Pmin - P 2 p =0,051

12. BulgularHastalarda Hipofosfatemi Sıklığı 5,3

13. BulgularTanımlayıcı Bulgular

14. BulgularYatış Tanıları

15. BulgularKomorbiditeler

16. BulgularLaboratuar Değerleri

17. BulgularP Değerleri

18. BulgularP Düşüklüğü Sıklıkları

19. BulgularBeslenme - Tedavi

20. BulgularYBÜ-Hastane Sonuçları

21. BulgularVentilatörden ayırma başarısızlığını belirleyen bağımsız faktörler

22. 66 hasta, 193 ventilatörden ayırma denemesi • Başarısız denemelerde P 3,3 ± 0,9 mg/dL • Başarılı denemelerde 3,6 ± 0,8 mg/dL (p=0,008) • P < 3,2 mg/dL’nin altındaki değerlerde ventilatörden ayrılma başarısızlığını belirlemede eğri altında kalan değer 0,61 (0,53-0,69); p=0,012 • P < 2,4 mg/dL ventilatörden ayırma başarısızlığı için RR 1,18 (1,06-1,32); p=0,01

23. Sonuçlar • Yatış gününde hipofosfatemi (P < 2,5 mg/dL) sıklığı %23,7 • Ventilatörden ayırma gününde hipofosfatemi sıklığı %25 • Yatıştan ventilatörden ayırma gününe kadar en az bir kez hipofosfatemi görülme sıklığı ise %73,7 • Bu dönemde hastaların %5,3’ünde P < 1 mg/dL • Hastaların %47,4’ü birinci denemede ventilatörden ayrılıp ekstübe edildi. • 14’ü ekstübasyon sonrası NİMV • Toplam ventilatörden ayırma başarısızlığı %71

24. Sonuçlar • Yatışta hipofosfatemi varlığında ventilatörden ayırma başarısızlığı için risk %88,9; hipofosfatemi yokluğunda ventilatörden ayırma başarısızlığı için risk %65,5 • Risk oranı 1,36 (1,06 – 1,74) • Lojistik regresyon analizinde ventilatörden ayırma başarısızlığı belirleyen 4 bağımsız risk faktörü: • Altta yatan kronik akciğer hastalığı • Yatış günü yüksek organ yetmezlik skoru (SOFA) • Ventilatörden ayırma gününde yüksek BUN değeri • Yatış günündeki düşük P değeri (her 1 mg/dL P yüksekliğinde ventilatörden ayrılma başarısızlığı OR değeri 0,43 (0,21-0,88)

25. Öneriler • Hipofosfatemi ile ventilatörden ayırma başarısızlığı arasında bir ilişki saptanmıştır. Bu ilişkinin yeterli güce sahip prospektif kohort çalışmalarıyla desteklenmesi uygundur. • Planlı fosfor tedavisinin ventilatörden ayırmayı kolaylaştırabileceği hipotezinden yola çıkarak müdahale araştırmaları da yapılabilir.

26. www.yogunbakim2011.org