ABORD PSYCHOLOGIQUE DU MALADE DOULOUREUX CHRONIQUE

1. ABORD PSYCHOLOGIQUE DU MALADE DOULOUREUX CHRONIQUE Christian GUY-COICHARD , François BOUREAU Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, Hôpital Saint-Antoine D.I.U. Prise en charge de la douleur par les professionnels de santé

2. MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR MECANISMES GENERATEURS DOULEUR PERCEPTION COMPORTEMENT ENVIRONNEMENT . P A T H O L O G I E NOCICEPTIF FAMILIAL SENSATION MOTEUR NEUROPATHIQUE PROFESSIONNEL COGNITION PSYCHOGENE VERBAL EMOTION SOCIAL IDIOPATHIQUE INCAPACITE DESAVANTAGE DEFICIENCE

3. NIVEAUX D’ANALYSE • Cognitions • Emotions • Comportements • Interactions avec l’entourage

4. NIVEAUX D’ANALYSE (I) • Cognitions • Croyances • Style cognitif: Catastrophisme • Réactivité au stress (professionnels, financiers, familiaux) • Emotions • Anxio-dépressif, irritabilité, perte d’espoir • Détresse psychologique

5. NIVEAUX D’ANALYSE (II) • Comportement • Réduction d’activité physique & professionnelle • Déconditionnement physique • Abus d’analgésique • Interaction avec l’entourage • Profession ( degré de satisfaction) • Médical • Famille

6. QUELQUES PHRASES PIEGES • C'est dans la tête • Vous n'avez rien • Vous ne devriez pas avoir mal • Ce n'est pas grave • Il suffit de • ne pas y penser • faire avec • s'occuper

7. RELATION AVEC LE DOULOUREUX • Chaleur, empathie • Montrer que l’on croit à la douleur • Rester de son côté • Vous avez plus de douleur que vous devriez en avoir • Vous faites au mieux, mais la douleur tend des pièges • Utilisation du paradoxe : Si vous voulez une douleur vraiment rebelle ... • Savoir renforcer conceptions, attitudes adaptées

8. MODÈLE COGNITIVO-COMPORTEMENTAL AVANTAGES • Continuité avec modèle pluridimensionnel • Atténue la rupture entre modèles "médical" et "psy" • Champ: Psychologie médicale , Médecine comportementale • Accessibles aux praticiens médecins et paramédicaux • Faciliter le fonctionnement d’équipe pluridisciplinaire et en réseau. • Accessibles aux malades • Propositions thérapeutiques sans théorisation complexe

9. COMPOSANTE COGNITIVE • Processus mentaux susceptibles d'influencer une perception et les réactions comportementales qu'elle détermine : • Attention et diversion de l'attention • Interprétations et signification de la douleur • Anticipations • Expériences douloureuses antérieures, personnelles ou observées • Décisions sur le(s) comportement(s) à adopter

10. COMPOSANTE COMPORTEMENTALE MANIFESTATIONS OBSERVABLES • Verbales & non-verbales • Réactionnelles à la douleur, • Pour soulager la douleur , • Réduction des comportements bien portants

11. COMPORTEMENTS DOULOUREUX, NON-VERBAUX, VISIBLES : • Grimaces , expressions faciales • Postures • Prises d’antalgiques • Arrêt de travail, poste de travail aménagé • Manoeuvres de contre-stimulation; masser, frotter • Temps assis, debout, allongé-repos. • Utilisation de cannes, corset, TENS...

12. COMPORTEMENTS DOULOUREUX, VERBAUX , AUDIBLES : • Gémissements, plaintes, silences • Demande d'aide • Parler de la douleur, de la maladie

13. RÉDUCTION DES COMPORTEMENTS BIEN PORTANTS : • Tâches domestiques • Famille • Loisirs • Travail • Sexualité • Contacts sociaux.

14. DOULEUR CHRONIQUE & APPRENTISSAGE (I) • Comportement appris, entretenu, conditionné • Stade aigu : ex. évitement adapté pour réduire douleur • Evitement entretenu par d’autres facteurs • par ex. peur de l’activité, de la douleur • Long terme, conséquences • physique (réduction de force, de mobilité, déconditionnement) • psychologique (perte d’estime de soi, dépression, préoccupations somatiques).

15. DOULEUR CHRONIQUE & APPRENTISSAGE (II) • Traitement : • substituer des comportements incompatibles • réduire (le rôle) les facteurs d'entretien. • "Comment faire avec”, “gérer " la situation actuelle • Elaborer des alternatives comportementales mieux adaptées (stratégies de coping). • Changements quotidiens de comportements.

16. FACTEURS FACTEURS CERCLES ANTECEDENTS CONCOMITANTS VICIEUX Stress Insomnie Inactivité Inoccupation Contraction musculaire Nociception STADE AIGU STADE CHRONIQUE

17. MODELES COMPORTEMENTAUX DE DOULEUR CHRONIQUE • APPRENTISSAGE REPONDANT • APPRENTISSAGE OPERANT • APPRENTISSAGE SOCIAL / COGNITIF

18. MODELE REPONDANT PHOBIE : PEUR CONDITIONNEE • Situation + Stim. aversif peur • Apprentissage • anxiété • Situation évitement • renforcement

19. EXEMPLES de DOULEUR “CONDITIONNÉE” • Soins d’escarres heure du soin, apparition du chariot • Migraine situation stressante, anticipée • Post-traumatique lieu de l’accident (VP , lieu travail) • Thérapeutique : • confrontation progressive à une situation évitée • désensibilisation

20. COMPORTEMENT OPERANTWilbert Fordyce (1976) • COMPORTEMENT CONSÉQUENCES • au niveau du sujet ou environment • renforcer ou réprimer le comportement • RENFORCEMENT : tout ce qui accroît la probabilité d’apparition d’un comportement. • positif (apparition d'une conséquence favorable, plaisante) • négatif (évitement d'une conséquence désagréable) • PUNITION : tout ce qui diminue la probabilité d’apparition du comportement.

21. RENFORCEMENT POSITIF • Les bonnes choses arrivent quand j'ai mal et n'arriveraient pas autrement" (Fordyce) • RENFORCATEURS SOCIAUX : ATTENTION “positive" "négative"sympathie incompréhensioncompassion réprimandeaide critique • RENFORCATEURS PSYCHOLOGIQUES : AVANTAGES (financiers ou autres) • RENFORCATEURS PHYSIOLOGIQUES : ANALGÉSIE, ANXIOLYSE,

22. RENFORCEMENT NÉGATIF • Quand j'ai mal, les mauvaises choses n'arrivent pas, alors qu'elles arriveraient autrement". • > ÉVITEMENT • situations aversives, • responsabilités mal assumées, • travail ingrat (insatisfaction au travail), • toutes activités peu plaisantes...

23. APPROCHE OPÉRANTEApport, intérêt • Insiste : • sur le COMPORTEMENT OBSERVABLE • sur ce que la personne fait ou ne fait pas, • sur ses performances ( et pas uniquement sur ses déclarations) • sur mesures des capacités fonctionelles (temps debout...) • Insister sur LE RÔLE DE L’ENVIRONNEMENT • relations avec la famille , les professionnels de santé... • Insister sur LA NOTION D’ÉVITEMENT

24. MODELES COGNITIFS • Modèles opérant et répondant : animal surtout. • Méconnaissent les dimensions affectives, cognitives et sociales • Modèles cognitifs=Intégration des modèles précédents avec dimension cognitive • Apprentissage social de Bandura.

25. RECONCEPTUALISATION (Turk 1983.) • REPRESENTATION DU PATIENT • REFORMULATION - Rigueur scientifique <> Valeur opérationnelle • PROCESSUS CONTINU , dès les premiers entretiens • CROIRE À LA DOULEUR ET LE MONTRER • Douleur réelle / imaginaire • UTILISER RESOLUTION DU PROBLEME • Encourager patient à trouver lui-même • Utiliser artifices de communication • FAIRE RÉPÉTER LE PATIENT - Comment allez vous expliquer ?

26. STRATÉGIES DE “COPING” • Efforts pour chercher à réduire, contrôler, tolérer son état de douleur chronique. • Stratégies d’ajustement, d’adaptation, d’affrontement • Evénements stressants (stresseurs) : • douleur, • problèmes financiers, • incompréhension des autres, • incertitudes du diagnostic

27. CLASSIFICATION DES STRATÉGIES DE “COPING” • STRATEGIES ACTIVES et PASSIVES : • ACTIVES : efforts pour fonctionner malgré la douleur, pour détourner l’attention de la douleur, résoudre les problèmes • PASSIVES : dépendre des autres pour soulager la douleur, restreindre ses activités... • STRATÉGIES ADAPTATIVES OU MALADAPTATIVES : • un type de stratégie peut être adaptée dans une situation mais pas dans une autre, chez un malade donné mais pas chez un autre.

28. FAIRE ADHERER ADÉMARCHE DE COPING • Aider le patient à trouver les solutions : • "Comment faites vous avec cette douleur ?" • "Comment vous pourriez améliorer ce que vous faites déja ?" • Reconceptualisation • Croyances : • coping est possible si la douleur n’est pas trop intense et non pas l’inverse • coping est vu comme un “mal nécessaire” (Large 1997).

29. Blessure Récupération Réactivation Déconditionnement Incapacité Perte d’emploi Dépression Evitement Re confrontation progressive DOULEUR Peur de la douleur de se blesser Pas de crainte Coping Antalgie Catastrophisme Facteurs cognitifs Facteurs anxio dépressifs Modifié d’après Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al. 1993

30. PEUR DU MOUVEMENTIMPLICATIONS THERAPEUTIQUES • Réactivation = Confrontation progressive • Relaxation & désensibilisation • Stratégies cognitives • Lien : catastrophisme & variables psy

31. ECOLE DU DOS PROGRAMME (St-Antoine) • Rôle d’un ancien comme modèle • Agenda (exercices, auto-observation, motivation) • Discussion, reformulation des croyances • Exercices “ a quota “ • Apprentissage des gestes, positions • Entraînement relaxation, gestion stress • Renforcer l’auto-contrôle : faire avec

32. Douze conseils pour qu ’une douleur devienne vraiment rebelle ! 1) CESSER TOUTE ACTIVITE (PHYSIQUE, INTELLECTUELLE) ; ATTENDRE SANS RIEN FAIRE.2) DES QU ’IL Y A UN MIEUX, S ’ACTIVER ET NE SAVOIR S ’ARRËTER QU ’UNE FOIS LA DOULEUR DEVENUE TROP INSUPPORTABLE.3) ATTENDRE TOUJOURS LE DERNIER MOMENT POUR PRENDRE LES CALMANTS EFFICACES.4) TOUJOURS PRENDRE LE MOINS POSSIBLE DE MEDICAMENTS.

33. Douze conseils pour qu ’une douleur devienne vraiment rebelle ! 5) PENSER QU ’OBLIGATOIREMENT LES MEDECINS CACHENT QUELQUE CHOSE D ’ENCORE PLUS GRAVE.6) VOULOIR A TOUT PRIX QUE LES AUTRES COMPRENNENT.7) NE JAMAIS RATER UNE OCCASION POUR PARLER DE SA DOULEUR.8) CHANGER SANS CESSE DE TRAITEMENT ET DE MEDECINS.

34. Douze conseils pour qu ’une douleur devienne vraiment rebelle ! 9) PENSER QUE VOUS N ’Y POUVEZ RIEN ET QUE C ’EST EXCLUSIVEMENT L ’AFFAIRE DES MEDECINS.10) REFUSER LA DOULEUR,LA COMBATTRE, S ’IRRITER CONTRE ELLE.11) NE TENIR COMPTE QUE DU COTE NEGATIF DES CHOSES.12) S ’ASSURER SANS CESSE QUE LA DOULEUR EST TOUJOURS LA !