Diagnoskriterier vid beroende och missbruk

1. Diagnoskriteriervid beroende och missbruk Edy Welander Överläkare Beroendecentrum Örebro läns landsting

2. Diagnossystem • DSM-IVDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA) • ICD-10The International Statistical Classifikation of Diseases and Related Health Problems (WHO) • Substans = drog (inkl alkohol) • Riskbruk

3. DSM-IV beroende Tolerans Abstinens Större mängd / längre period Begränsa / kontrollera bruket Mycket tid Aktiviteter minskas Forts trots fysiska / psykiska besvär Minst 3 av dessa 7 kriterier uppfyllda under samma 12-månadersperiod.

4. DSM-IV missbruk Upprepat substansbruk som leder till: Misslyckas i arbete, skola, hem. Risk för fysisk skada Problem med rättvisan tex LOB Mellanmänskliga problem tex gräl o slagsmål Minst 1 punkt uppfylld under samma 12-månadersperiod. Och aldrig uppfyllt kriterierna för beroende för denna substans.

5. ICD-10 Beroendesyndrom F10.2-F19.2 • En grupp kognitiva och psykologiska fenomen samt beteendefenomen som utvecklas efter återkommande substansanvändning och som i typiska fall innefattar: • En stark längtan efter droger • Svårigheter att kontrollera intaget • Fortsatt användning trots skadliga effekter • Prioritering av substansanvändning framför aktiviteter och förpliktelser • Ökad tolerans • Ibland fysiska abstinenssymtom

6. ICD-10 Skadligt brukF10.1-F19.1 Bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan.Skadan kan vara: Fysisk (tex hepatit) eller Psykisk (tex depression).

7. Kroppsliga komplikationer till hög alkoholkonsumtion/alkoholberoende Grundkoncept av Lars Håkan Nilsson Medicinsk rådgivare Kriminalvården HK Framfört och lätt modifierat av Edy Welander, överläkare Beroendecentrum Örebro

8. Alkohol påverkar nästan samtliga kroppsfunktioner antingen genom direkt verkan, genom dess nedbrytningsprodukter eller indirekt genom effekt via signalsubstanser och hormoner • Ämnesomsättning • Cancer • MagTarm-kanal • Hjärta • Neurologi • Skador/olyckor • Graviditet

9. Göran 42 år • Gift, 2 barn, reklamtecknare/litograf och arbetade som egenföretagare • I stort sett frisk tidigare frånsett behandling för högt blodtryck • Inkommer akut i ambulans med buksmärtor och kräkningar • Medföljande hustru berättar att han druckit mycket alkohol under sista veckan, men att det var flera månader sedan han var helt utan. Han kunde inte dricka något tidigare under dagen på grund av kräkningarna. • Får ett par timmar efter ankomsten ett kraftigt epileptiskt anfall

10. Vad orsakar skada? • Alkohol i sig? • Nedbrytningsprodukter? • acetaldehyd • Metabola förändringar?

12. Metabola förändringar • Gikt, ökad urinsyra • Ökade blodfetter, triglycerider • Hormonrubbningaröstrogen ,testosteron • Diabetes • Högt blodtryck

13. Könsrelaterade skador • Alkohol bryts ned av enzymet AlkoholDeHydrogenas (ADH) och denna nedbrytning börjar redan i magsäcken. Eftersom kvinnor har lägre aktivitet av ADH i magsäcken försenas denna nedbrytning. • Kvinnor består relativt sett av större andel fett och därmed mindre andel vatten, som alkohol fördelar sig i. Det innebär att även om en man och en kvinna dricker lika mycket så får kvinnan högre promille. • Vid samma alkoholmängd får kvinnor både mer akuta och kroniska skador, skadorna utvecklas även snabbare • Vid konsumtion över 20g/dag ökar risken för utebliven ägglossning och infertilitet bland kvinnor över 30 år är mer än dubbelt så vanligt bland kvinnor som dricker >7 glas/vecka jmf <1 glas/vecka

14. Alkoholkonsumtion ger en högre risk att utveckla cancer, men mekanismerna är olika • Bröstcancer • Genom att alkohol ökar känsligheten för östrogen finns en ökad risk vid högre alkoholkonsumtion. Detta bör beaktas vid behandling med östrogen i menopaus. • Cancer i mat- och luftstrupe • Levercancer • Grovtarmscancer

15. Skador på mag-tarmkanalen • Matstrupe • Magsäck • Lever • Bukspottkörtel

16. Matstrupe- magsäck • Slitningar i matstrupen vid kräkningar, kan ge upphov till blödningar • Esofagusvaricer = Åderbråck på blodkärlen runt matstrupen (orsakas av leverskada) • Katarr i matstrupen • Katarr i magsäcken • Ökad risk för magsår

17. Alkoholorsakad leverskada • Det är oklart vad det är som gör att vissa personer utvecklar leverskada snabbare än andra • Alkoholhepatit, leverinflammation (ej virus/bakterier) • Fettlever går över i skrumplever, en process som kan ta lång tid eller gå mycket fort • Orsaken till skrumplever är oklar, men endotoxiner, vissa enzymer från tarmen och oxidativ stress nämns

18. Fettlever (steathos) • Första tecknet på leverskada • Inlagring av triglycerider i levercellerna • Minskad nedbrytning av fett • Stegrade levervärden (ASAT, ALAT och gamma-GT) • Även andra orsaker än alkohol

19. Skrumplever (cirrhos) • Den vanligaste anledningen till levertransplantation i västeuropa • Bindvävsinlagring i levern • Försämrad leverfunktion, PK • Ökad blödningsbenägenhet • Risk för ansamling av skadliga nedbrytningsprodukter förvirring • Ökat tryck i venerna • Ökad kärlteckning • Åderbråck • Vätskeansamling i buken (ascites) • 5 Års överlevnad vid cirrhos med ascites är 40% hos de som fortsätter dricka (jfr bröstcancer 85-90%).

20. Bukspottkörtelinflammation(pancreatit) • Akut pancreatit • Sambandet högre för alkohol som utlösande faktor för män än kvinnor • Akuta smärtor, status som ”akut buk” kraftigt stegrat Lipas • Upprepade skov kan medföra risk för diabetes • Kronisk pancreatit • Ofta ”tyst” sjukdom, diffusa buksmärtor som ökar efter födointag • Flytande avföring av slemmig konsistens • Diabetesprevalens ökar • Cancerrisk mellan 5 och 30%. • Lågt Lipas, ibland ges diagnosen först efter substitution med pancreasenzym

21. Hjärt-kärlsjukdomar • Högt blodtryck (hypertoni) • Djup ventrombos • Förmaksflimmer • Hjärtmuskelinflammation (cardiomyopathi)

22. Hypertoni • Alkoholabstinens innebär ett ökat påslag på adrenalinsystemet, vilket avläses som hög pulsfrekvens och högt blodtryck • Alkoholkonsumtion leder ofta till övervikt, vilket också är en riskfaktor för hypertoni

23. Inflammation i hjärtmuskeln(cardiomyopathi) • Andfåddhet, hjärtklappning och trötthet • Epidemi när cobolt tillsattes till ölet • Hög dödlighet • Hjärttransplantation

24. Neurologiska sjukdomar • Epileptiska anfall • Polyneuropahi • Lillhjärnskador • Wernicke Korsakovs syndrom • Alkoholdemens • Delirium Tremens • Alkoholhallucinos

25. Epileptiska anfall • Vanligt abstinenssymtom • Kommer oftast inom de första 24 timmarna när man slutar att dricka • Ska alltid utredas eftersom det endast är ett symtom, ingen sjukdom

26. Polyneuropathi • Skador på nerverna i ben och armar • Kuddkänsla under fötterna, nedsatt vibrationssinne, sämre balans, karaktäristisk gång, kan även orsaka smärtor • Ofta påverkan även på inre organ • Även annan orsak än alkohol

27. Cerebellär ataxi(Skada på lillhjärnan som ger brist på koordination) • Karaktäristisk gångrubbning • Balansrubbning • Sluddrigt tal • Slängiga rörelser, svårigheter med koordinationen • Andra orsaker än alkohol är vanliga

28. Wernicke Korsakovs syndrom • Ögonmuskelpares, ataxi och nedsatt närminne (”vindögd”, vingling och vimsig) • Vid avsaknad av vitamin B1 (tiamin) • Efter en tid kompenserar patienten det nedsatta närminnet med att berätta det han tror har hänt (”konfabulera”) • Kan i viss mån gå i regress, träning genom att använda sekvensminne

29. Wernicke-Korsakoffs syndrom 2 Intelligenstester kan utfalla normalt. Inga lab-analyser finns för att bekräfta diagnosen. Balansrubbning går tillbaka på några veckor hos 50%, kroniskt hos övriga. Konfusionen är borta hos i stort sett alla efter 3 månader. Minnesdefekten kvarstår längst och blir kronisk hos 50%, utgör i många fall hinder för ett självständigt liv och kan medföra tex placering på gruppboende. 29

30. Delirium Tremens (DT) Vid alkoholutlöst DT föreligger vanligen synhallucinos, desorientering, plockighet och motorisk oro. Ett fullt utvecklat DT leder till vätskebrist, hög kroppstemperatur och slutligen cirkulationssvikt. Det är viktigt att snabbt få patienten lugn och helst i sömn. Alkoholhallucinos kommer oftast under alkoholpåverkan och är oftast dominerad av hörselhallucinos. Återkommer när man dricker sig berusad igen.

31. Skador/frakturer • Hög alkoholkonsumtion hos kvinnor minskar benets täthet och ökar risken för frakturer, framför allt bland yngre kvinnor

32. Alkohol och graviditet • Fostret och modern börjar dela blodbana från v 3-4 • Alkohol fördelar sig i blod och moderkakan utgör inget passagehinder. Det innebär att moder och barn får samma promille • Organen börjar anläggas v 6-10 • Hjärnan utvecklas från tredje fosterveckan men tillväxten ökar påtagligt efter 24:de. • På nyfödda råttor har man sett att minskad hjärnvolym överensstämmer med högre promille under graviditeten

33. FAS = Fetal alcohol syndromFASD = Fetal alcohol spectrum disorder • FAS är väl definierat ( litet huvud, kort ögonspringa, kort näsrot, smal överläpp, långt filtrum och litet mitt-ansikte) • Antal barn som föds med FAS är idag ca 50-100 • Barn med alkoholrelaterade skador är långt fler, men genom att symtomen är ospecifika går det inte att exakt beräkna • Vanliga symtom är sänkt IQ, nedsatt uppmärksamhet/impulskontroll, inlärningsproblem, försenad utveckling inklusive social funktion

34. Göran 42 år Gift, 2 barn, reklamtecknare/litograf och arbetade som egenföretagare I stort sett frisk tidigare frånsett behandling för högt blodtryck Inkommer akut i ambulans med buksmärtor och kräkningar Medföljande hustru berättar att han druckit mycket alkohol under sista veckan, men att det var flera månader sedan han var helt utan. Han kunde inte dricka något tidigare under dagen på grund av kräkningarna. Får ett par timmar efter ankomsten ett kraftigt epileptiskt anfall 34