Diagnostic et suivi de l’infection à cytomégalovirus

1. Diagnostic et suivi de l’infection à cytomégalovirus S. Alain CHU Dupuytren, Limoges Centre National de Référence Cytomégalovirus

2. Le Cytomégalovirus humain (CMVH), un virus méconnu • Infecte 40 à 60% de la population (prévalence 30-90%) • Pathogène opportuniste majeur en cas d’immunodépression • Sida <100 CD4 • Greffés • ≈ 4800 greffes/an, 10- 30% d’infections actives à CMV • Femmes enceintes • 0, 64% des naissances • -> 11% symptomatiques • Pas de dépistage en France (ANAES 2004) • Cible vaccinale prioritaire pour l’IUMS depuis 1999 • Traitement antiviral préventif ou curatif

3. Pouvoir pathogène Pas de traitement* Traitement Préventif et Curatif Femmes enceintes Infection congénitale Primo-infection maternelle Transmission 32% vs 1,4% (Kenneson, 2007) Infection à VIH 90% IgG+ <100 CD4 Rétinite Encéphalite Colite… 80% Transplantation Pneumopathie Colites… Greffe d’organe : D+/R- Greffe de CSH : R+ Rejet Infections Lymphomes, leucémies Déficits immunitaires congénitaux MICI Pb : Diagnostic et pronostic Pb : Diagnostic, pronostic, et surveillance thérapeutique

4. Famille des Herpèsvirus Persiste sous forme latente après la primo-infection Transmission : sang, tissus, salive, urines sperme, sécrétions génitales, lait maternel Le Cytomégalovirus (CMV)

5. L’infection congénitale à CMVContexte diagnostique • 0,64 % des enfants nés vivants => 11% symptomatiques • au cours de la primo-infection avérée : • Risque majeur de transmission 32,3% (14,2-52,4%) • au cours des réinfections ou réactivations avec possibilité d’infections symptomatiques (le plus souvent réinfections) : • Transmission possible risque de transmission 1,4% • Situation intermédiaire : • Primo-infection suspectée sur présence d’IgM : risque de transmission 20% (9,82-34%) • au cours d’une primo-infection péri-conceptionnelle survenant dans les six mois avant le début de la grossesse : Risque de transmission 9,1% Kenneson, Rev med Virol. 2007

6. Femmes les plus exposées • Femmes séronégatives (55% en France, S Gouarin et al. J clin Virol, 2001) • Travaillant au contact des enfants de moins de 2 ans ou faisant garder leurs enfants en collectivité • Autres : (Kenneson 2007) • Femmes de race noire • Niveau socio-économique défavorable • Parité

7. Physiopathologie de la transmission materno-foetale Virus circulant Sang maternel Placentite Passage pôlarisé à travers le placenta (cytotrophoblastes) Contamination par cellules infectées ou voie sanguine Réplication chez le fœtus > 7 semaines Surdité …. MIC Symptomatiques 11% Séquelles : 90% Asymptomatiques 89% Séquelles : 5-15%

8. d’après L Pereira et al. J Virol, 2003 • Fibroblastes, cellules endothéliales, macrophages sont infectés in vivo (immunohistochimie) • In vitro, les cytotrophoblastes, à l’interface entre circulation maternelle et fœtale, sont permissifs pour le CMV • Rôle des IgG spécifiques +/- matures (Avidité)

9. Circonstances du diagnostic • Syndrome infectieux ou découverte d’IgM chez une femme enceinte • => recherche de Primo-infection CMV maternelle • => Pronostic d’atteinte fœtale? • Anomalies échographiques • => Recherche d’atteinte foetale • Naissance : • syndrome infectieux ou suspicion d’infection à CMV pendant la grossesse, hypotrophie, prématurité… • => Diagnostic chez l’enfant (infection congénitale?/infection périnatale?) • A distance de la naissance devant une surdité inexpliquée • => Diagnostic a posteriori chez l’enfant

10. Recherche de Primo-infection maternelle • Sérologie : • IgG : ELISA • Séroconversion • Recherche d’un sérum précoce ou antérieur à la grossesse • IgM : Immunocapture • sensibles (≈100% des PI) • peu spécifiques (réactivations, activations polyclonales) Réactivation // Seuil de détection // 2sem 6sem //

11. Index d’avidité des IgG • Index de maturation des IgG • Mesure du titre d’IgG en en présence et en absence d’urée • Urée : agent dénaturant • Ratio : Titre d’IgG sans urée/Titre avec urée • Interprétation : • Varie selon le test utilisé : • Ex : <30% : infection datant de moins de 3 mois • >70% : infection datant de plus de 3 mois • Conséquence : Datation impossible à partir du 2ème trimestre de grossesse

12. Facteurs pronostiques maternels de transmission au foetus • L ’intensité et la durée de la réplication virale chez la mère n ’ont aucune valeur pronostique de transmission fœtale. • L ’âge de la grossesse et la parité non plus • Une réponse immunitaire maternelle de bonne qualité limite le taux de transmission : • maturation rapide des anticorps (avidité) • réponse cellulaire efficace (lymphoprolifération anti-CMV) non exploré en routine actuellement • Mères VIH + /CMV+ risque d’infection chez l’enfant : 4,2 - 6,5% (Kenneson, 2007)

13. Diagnostic d’infection à CMV chez le foetus • AMNIOCENTESE : • L’existence d’une placentite (infection du placenta) ne prouve pas l’infection du fœtus • La présence du virus dans le liquide amniotique prouve l’infection du fœtus • Elle peut être négative avant 21-22 sa (diurèse fœtale insuffisante) ou moins de six-huit semaines après la séroconversion • Rechercher le virus dans le sang maternel avant amniocentèse pour éviter une contamination iatrogène (idéalement par PCR)

14. Méthodes Sur le liquide amniotique • Isolement viral • Méthode classique • Technique rapide 48 heures • PCR (ADN viral) Culture PCR • Spécificité : 98,4-100% 96,9-97,9% • Sensibilité : 72,4-78,5% 72,4%-81,1% • en raison notamment des faux négatifs cités précédemment (Gouarin, 2001; Enders 2001)

15. En résumé • Il est souhaitable de rechercher le virus en culture et par PCR pour atteindre une sensibilité de 100% • Permet d’éviter une interruption de grossesse (en particulier chez les femmes à haut risque de transmission) • Ces techniques sont pratiquées dans les laboratoires possédant l’autorisation de Diagnostic Anté Natal, • Dans le cadre d’un Centre de Diagnostic Anté natal auquel participent cliniciens et biologistes possédant un agrément de diagnostic anténatal.

16. Pronostic d’atteinte fœtale? • La présence d’anomalies échographiques a une valeur pronostique forte • L’âge de la grossesse au moment de la primo-infection est à prendre en compte • La charge virale dans le liquide amniotique n’a pas de valeur pronostique • La ponction de sang fœtal n’est pas encore bien codifiée, elle pourrait avoir une valeur pronostique • beta 2 microglobuline, thrombopénie, charge virale ? • Sa sensibilité pour détecter l’infection est inférieure à celle du liquide amniotique

17. Diagnostic à la naissance (1) • L’isolement du virus ou sa détection par PCR à partir des urines (Virurie) signe l’infection in utero lorsqu’elle est détectée avant 15 jours de vie. • Au delà, infection périnatale (allaitement) • pronostic meilleur, sauf en cas de prématurité, sans séquelles. • Choc infectieux possible • Les IgM ne sont détectables chez l’enfant que dans 70% des cas • La recherche du virus dans le LCR n’est pratiquée qu’en cas d’anomalies neurologiques.

18. Quand pratiquer une recherche de virurie à la naissance ? • Primo-infection maternelle péri-conceptionnelle et pendant la grossesse • IgM-CMV pendant la grossesse ou péri-conceptionnelles (les IgM sont un marqueur de réplication virale) • Anomalies échographiques pendant la grossesse (spécifiques ou RCIU) • Autres cas : nouveaux-nés à risque élevé • Prématurés • hypotrophes • Nnés hospitalisés en USI de néonatalogie à la naissance (Dg Possible) • Enfants de mère infectée par le VIH et séropositive vis-à-vis du CMV

19. Diagnostic à la naissance (2) • La mise en évidence du virus dans le sang par PCR (et surtout la charge virale) a une valeur pronostique pour la survenue de séquelles • Inversement, elle ne détecte pas toutes les infectionsin utero, car certains enfants ne sont pas détectables par les techniques usuelles (CV< 400 copies/ml ou ne sont pas virémiques) • Prélèvement de sang sur EDTA ou cartes de Guthrie, (sous réserve du consentement des parents).

20. Diagnostic à distance de la naissance • La virurie est prolongée pendant des années chez les enfants infectés • Elle signe l’infection, pas son caractère congénital • Seule la détection du virus par PCR sur carte de Guthrie permet le diagnostic • Sous réserve du consentement parental

21. Surveillance des enfants infectés • L’infection à cytomégalovirus évolue sur plusieurs années. Il est nécessaire de suivre les enfants jusqu’à l’acquisition complète des bases scolaires, afin de détecter tout retard. • Les enfants infectés excrètent du virus dans les urines pendant plusieurs mois ou années

22. Conclusion 1 • Le diagnostic de primo-infection pendant la grossesse peut être difficile • Le diagnostic d’infection fœtale est simple mais peut être faussement négatif lorsqu’il est effectué trop précocément • La virurie (PCR ou culture) dans les dix premiers jours de vie est un test fiable d’infection congénitale • La charge virale à la naissance est un bon test pronostique

23. Conclusion 2 • L’idéal est donc la prévention • Qui passe par des conseils simples d’hygiène • Et l’information des patientes à propos du CMV sur les moyens de prévention (voir diapositives supplémentaires) • En attendant un vaccin??

24. Recommandations Françaises de prévention primaire (CSH 2002) • Femmes enceintes en contact familial ou professionnel avec des enfants de moins de trois ans gardés en crèche ou en collectivité • Conjoints des femmes concernées afin qu’ils ne s’infectent pas • Personnels travaillant au contact d’enfants de moins de 3 ans, en crèche, dans des services d’enfants handicapés ou dans les services hospitaliers  Ils ou Elles doivent limiter le contact avec les urines, la salive et les larmes de jeunes enfants de moins de 3 ans

25. Recommandations : en pratique • Ne pas sucer la cuillère ou la tétine, ne pas finir les repas des enfants de moins de 3 ans. • Ne pas partager les affaires de toilette (gants de toilette) avec des enfants de moins de trois ans • Limiter le contact buccal avec les larmes et/ou la salive des enfants de moins de trois ans • Se laver soigneusement les mains à l’eau et au savon après chaque contact avec les urines (couches, pot, pyjama) • Utilisation d’une solution hydroalcoolique après tout contact avec un liquide biologique pour les personnels travaillant en crèche, pédiatrie, services d’enfants handicapés