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DENGUE. CASOS CLÍNICOS. CASO 1.

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Presentation Transcript

  1. DENGUE

  2. CASOS CLÍNICOS

  3. CASO 1 • PTR, 12 anos, feminino, iniciou em 27/05/02 com febre, cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia. Procurou serviço de saúde em 02/06 referindo piora do quadro com vômitos e náuseas e epistaxe. No exame físico paciente prostrada, PA 110 x 80 prova do laço positiva. • Hipóteses diagnósticas possíveis

  4. CASO 1 • Solicitados exames que foram Ht = 50% leucograma 2300 L; plaquetas 93.000 • Optou-se por internar a paciente na UTI, para hidratação e melhor observação. • Diagnóstico precoce; conduta

  5. CASO 1 • Dia 04/06 paciente evoluiu com melhora clínica sendo transferida para enfermaria. PA 100 x 70 ; Ht 40%; leuco 3.000; plaquetas 122.000 • Dia 05/06 paciente estável PA 90 x 60; Ht = 39%, leuco 9.000; plaquetas 159.000 • Dia 07/06 Paciente de alta. Posteriormente resultado da sorologia positiva para dengue • Classificação FHD grau II

  6. CASO 2 • VBS, 24 anos, feminino, procurou serviço médico em 10/01/02 com queixas que se iniciaram em 03/01/02 de febre, astenia, mialgia, cefaléia evoluindo para dor abdominal. Referiu ainda episódios de gengivorragia e melena. Exame físico: paciente em bom estado geral, afebril, anictérico, P = 80 bpm PA 110 x 80; exantema maculo papular difuso. PL negativa • Hipóteses; conduta inicial

  7. CASO 2 • Foi solicitado Ht e plaquetas e prescrito reidratação oral e paracetamol. Marcado retorno para o dia seguinte • 11/01 Paciente retorna com melhora parcial dos sintomas e exame físico mantido. Ht = 53,2% e plaquetas 60.000. Devido aos exames foi solicitado raio x de tórax que estava normal • Reavaliação, exames e orientação adequada

  8. CASO 2 • Reforçou-se as orientações e retorno para 14/01 • 14/01 paciente falta a consulta e é reconvocado por telefone • Observação do paciente

  9. CASO 2 • 15/01 paciente assintomático. Novo Ht e plaquetas e retorno em 48 horas (Ht = 48,6% ; plaquetas 296.000) • 17/01 paciente assintomático Ht = 43% plaquetas 343.000. Posteriormente sorologia positiva para dengue • Classificação FHD grau II

  10. CASO 3 • VST, 46 anos masculino,iniciou em 26/04 com febre, prostação, artralgia. • 30/04 foi ao PS onde solicitou-se Ht= 54%; plaquetas 75.000; leuco 9200 24% linfócitos, 4% bastões, após exames foi liberado para casa • Hipóteses diagnósticas; PA;PL; orientação

  11. CASO 3 • 01/05 retornou ao mesmo serviço por haver piora do quadro, chegando desidratado, pele com petéquias disseminadas, dispnéico com pulsos não palpáveis, choque hipovolêmico, PL negativa • Evoluções diferentes da doença

  12. CASO 3 • Solicitado novo Ht= 55%; plaquetas 53.000; leuco 19.900 14% linfo, 6% bast, • 02/05 às 00:30 paciente evoluiu com piora do choque hipovolêmico. Novo Ht=52% e plaquetas 38.000, leuco 14.000 (4B;78S;13L;5M) • Hidratação adequada e monitoramento

  13. CASO 3 • 02/05 obito ás 10:30 • Sorologia para Lepto negativa; látex para N.menigitidis e H. infuenza negativo; sorologia para dengue positiva • Classificação FHD grau IV

  14. Definição • Doença infecciosa febril aguda, de etiologia viral e evolução benigna, na maioria das vezes • Notificação de suspeitos e confirmados obrigatória

  15. Agente • Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae • 4 Sorotipos: DEN-1; DEN-2;DEN-3;DEN-4 • Suscetibilidade • Imunidade temporária e parcial a outros sorotipos e permanente ao sorotipo que causou a doença • Todos sorotipos podem causar doença grave

  16. Vetor • Gênero Aedes • A. aegypti; A. albopictus; A. scutellaris... • Antropofílico • Regiões tropicais e subtropicais

  17. Período de Incubação e Transmissão • P.I. homem = 3-15 dias (média 6 dias) • P.I. mosquito = 8-10 dias • P.T. homem = 1 dia antes da febre até fim da viremia • P.T. mosquito = vida do mosquito

  18. Período de incubação extrínseco Doença Transmissão Mosquito pica / Mosquito pica / Transmite vírus Adquire vírus Período de incubação intrínseco Viremia Viremia 0 5 8 12 16 20 24 28 DIAS Doença Ser humano 1 Ser humano 2

  19. Caso Suspeito - Dengue Clássico • Febre com duração de 2-7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, artralgia, dor retrorbital, mialgia, exantema, prostação, além de história de ter estado em áreas de transmissão de dengue

  20. Caso Suspeito - FHD • Febre com duração de 2-7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, artralgia, dor retrorbital, mialgia, exantema, prostação e uma manifestação hemorrágica, além de história de ter estado em área de transmissão de dengue

  21. Número suceptíveis Densidade vetorial Circulação vetorial Hiperendemicidade Idade Sexo Raça Nutrição Infecção secundária Resposta hospedeiro Epidemiológico Individual Viral Virulência cepa Sorotipo Fatores de Risco

  22. Parasita Hospedeiro Resposta imunológica Tipo Intensidade Clínica Inaparente Grave Clássica Oligo

  23. Fatores de Risco Relatados - FHD • Cepa do vírus • Anticorpo antidengue pré-existente • Anticorpos maternais em crianças pequena • Genética dos hospedeiros • Idade • Maior risco em infecções sequenciais • Maior risco em locais com dois ou mais sorotipos circulando simultaneamente em altos níveis (transmissão hiperendêmica)

  24. Considerações • Não há aparente lesão vascular na patogênese • Ocorre fragilidade vascular • Ocorre alterações na coagulação - CID • Trombocitopenia • tempo parcial de tromboplastina • do nível de fibrinogênio •  dos produtos do fibrinogênio • Hemorragia gastrointestinal em nécropsia é achado frequente

  25. 12 óbito 205 FHD/SCD 5208 FD/FDH 17926 Infecção Estimativa Dengue/1987 Cuba

  26. FHD na criança ( 12 meses) • A FHD na criança menor que 12 meses ocorre por infecção viral primária em 90% • Idade • 2-12 meses (média 8 meses) • Queda de anticorpos maternos para níveis não protetores • Fatores de risco • Anticorpos subneutralizantes maternos • Pouca idade ( 12 meses)

  27. FHD na criança (12 meses) • Quadro clínico • Febre • Hepatomegalia • Sintomas Vias Áereas Superiores • Sangramentos • Vômitos • Diarréia • Infecções bacterianas associadas • Pneumonia • Meningites • IVAS • Convulsões • Letalidade de 11-50%

  28. FHD - Definição Clínica e Gravidade - (OMS,1986) • Dx FHD  Febre + hemorragias + trombocitopenia + hemoconcentração • GRAU I  Febre acompanhada de sintomas inespecíficos sem manifestação hemorrágicas espontâneas; Prova laço + • GRAU II  Febre acompanhada de sintomas inespecíficos com manifestação hemorrágicas espontâneas • GRAU III  Febre acompanhada de sintomas inespecíficos com hemorragias espontâneas e colapso circulatório • GRAU IV  Choque profundo com PA e pulso imperceptíveis

  29. Paramêtros laboratorias para fechamento de caso de FHD • Ht  20% do valor basal do paciente anterior a doença ou da referência abaixo • Crianças Ht > 38% • Mulheres Ht > 40% • Homens Ht > 45% • Plaquetopenia  100.000 • Exames de imagem (Rx; USG demostrando extravazamento de plasma para terceiro espaço)

  30. Sinais de Alerta (OMS) • Dor abdominal • Hipotensão postural • Pulso filiforme, cianose • Hepatomegalia dolorosa • Derrames cavitários • Manifestação hemorrágicas e/ou Prova do Laço + • Hemoconcentração • Agitação e/ou letargia • Vômitos • Lipotimia, sudorese

  31. Hematócrito e Plaquetas - Quando Solicitar? • Manifestações hemorrágicas • Distúrbios hemodinâmicos • Sinais de mau prognóstico • Doenças crônicas • Idosos > 65 anos e crianças < 1 ano • Gravidez

  32. Diagnóstico • Clínico • Prova do laço • Média da pressão arterial • Esfignomanômetro por 5 minutos no braço do paciente insuflado na média • 20 petéquias abaixo do manguito em uma polpa digital = positivo

  33. Instrumentos para o Diagnóstico • Ht; plaquetas; leucograma; transaminases • Imagem • Sorológico (ELISA; HAI) a partir do 6° dia • Isolamento viral (até 5 ° dia) • Histopatológico; PCR

  34. 250000 200000 150000 100000 Contagem de Plaquetas 50000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Dias de Evolução FHD: contagem de plaquetas durante evolução/doença

  35. 50 40 30 20 Hematócrito 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Dias de Evolução FHD: Evolução do Hematócrito

  36. Critérios de Internação • Hipotensão ou choque • Sinais de mau prognóstico • Plaquetopenia  50.000 • Hematócrito elevado ou ascendente • Doença crônica descompensada

  37. Avaliação Especial • Gravidez • Idosos • Crianças • Doenças crônicas • Anemia (Falciforme) • Doenças auto imunes • Asma • Doenças cardio-respiratórias • Diebetes mellitus

  38. Manifestações não usuais • Hepatite • Miocardite • Pancreatite • Comprometimentos do sistema nervoso

  39. Material biológico - Conduta • Amostra exame ret.coag transporte armazeamento • sangue Isol.viral 2-6h 4 C gelo seco - 70C • sangue sorologia 2-24h amb gelo seco/comum - 20C • tecido(óbito) Isol.viral gelo seco -70 C (8-24h) • tecido (óbito) histopat ambiente formalina (8-24h)

  40. Tratamento

  41. Ambulatorial • Hidratação oral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 solução salina) • Sintomáticos • Orientação – (retorno imediato ao identificar Sinais de alerta)

  42. FHD-moderada • Leito de observação • Hipotensão postural 10-20ml/kg/hora (SF 0,9%) • Hidratação parenteral e/ou oral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 solução salina) durante 3-4 horas • Sintomáticos • Reavaliação clínica e laboratorial • Manter hidratação durante a transferência

  43. FHD-grave • Leito de internação • Hidratação parenteral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 SF 0,9% ou Ringer) durante 3-4 horas • Sintomáticos • Monitorização (diurese, PA, outros sinais de choque) • Laboratorial : Ht 6/6h Plq 1x/dia • Não transferir o paciente sem iniciar hidratação

  44. Tabela Hidratação Parenteral • Peso (Kg) volume de líquido (ml/Kg/dia) 1 dia 2 dia 3 dia • <7 220 165 132 • 7 a 11 165 132 88 • 12 a 18 132 88 88 • > 18 88 88 88

  45. Tratamento Sintomático • Antitérmico • Analgésico • Sedação • Anti-emético • Anti-histamínico

  46. Critérios de Alta • Ausência de febre por 24 horas sem terapia antitérmica • Melhora visível do quadro clínico • Ht normal e estável por 24 horas • Plaquetas em elevação • Reabsorção dos derrames cavitários • Estabilização hemodinâmica por 48 horas

  47. Considerações Finais • Não suspender amamentação • Retornar o uso da aspirina após normalização das plaquetas • Manter calendário vacinal • Não suspender anticoncepcional • Avaliar retorno ao trabalho • Não utilizar refrigerante para hidratar e sim SRO, água, chás e sucos

  48. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE CLÁSSICO

  49. ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICO Influenza e outras viroses Ocorre mais no inverno, Predominam os sintomas respiratórias contato pessoa-pessoa respiratórios Rubéola Ausência de vacinação Estado geral preservado, prévia com tríplice viral ou cursa com exantema mais rubéola prévia, contato com florido e adenopatias pessoa doente Sarampo Contato com pessoa doente, Queda importante do estado ausência de vacinação anti- geral com sintomatologia sarampo ou doença prévia respiratória e exantema exuberantes, conjuntivite e sinal de Koplik Escarlatina Ocorre predominantemente Presença de faringite e/ou em crianças nos meses de amigdalite purulenta, e inverno sinais de Pastia e Filatov HIV agudo Contato sexual, uso de Síndrome mono-like, com drogas EV, tranfussional, adenopatia e exantema vertical Rickettisioses (febre História de exposição a Tríade de cefaléia, exantema maculosa, tifo endêmico, carrapato, piolho, pulga e febre tifo epidêmico, febre Q acampamentos me mata. Frequente no verão e primavera Leptospirose anictérica Contato com águas de Evolução bifásica com enchentes ou com ratos mialgias predominantemente em panturrilhas e presença de injeção conjuntival na fase de leptospiremia. Diagnóstico Diferencial

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