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HIRSUTISME ET HYPERANDROGENIE

HIRSUTISME ET HYPERANDROGENIE. Pr KESRI SERVICE D’ENDOCRINOLOGIE CPMC ALGER. INTRODUCTION. Sd hyperandrogénie (SHA) = ensemble des signes cliniques et/ou biologiques en relation avec une imprégnation excessive en androgènes actifs .

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HIRSUTISME ET HYPERANDROGENIE

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  1. HIRSUTISME ET HYPERANDROGENIE Pr KESRI SERVICE D’ENDOCRINOLOGIE CPMC ALGER

  2. INTRODUCTION • Sd hyperandrogénie (SHA) = ensemble des signes cliniques et/ou biologiques en relation avec uneimprégnation excessive en androgènesactifs. • Hirsutisme : Manifestation clinique fréquente , la plus caractéristique du SHA →hyperpilosité se développant dans le sexe ♀ dans des zones ou elle est normalement absente (visage, thorax , ligne blanche, région fessière , intergénitocrurale) • Traduit une imprégnation excessive du follicule pilosébacé en androgènes actifs. • Relève de 2 mécanismes étiopathogéniques principaux: -Hyper production quantitative d’androgènes d’origine glandulair (ovaires/surrénales) +++. -Hyper sensibilité locale du follicule à des taux normaux d’androgènes circulants.

  3. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

  4. BIOSYNTHESE DES ANDROGENES FEMININS MC GC   TESTOSTERONE ESTRADIOL SURRENALES + GONADES ▪ SURRENALES C RETICULEES / THEQUES

  5. Lieux de synthèse I Androgènes ♀ Androgènes ♀ 50% Glandulaire 50% Extra glandulaire - Ovaires ++(thèques) - Foie - Surrénales (C réticulées) - tissu adipeux - peau +++

  6. Lieux de synthèse II T S 4 A TESTO 4 Andr SDHEA - 30-40% ovarien - 50 % Surrénalienne - Conversion périphérique -20% Conversion 80 % Sécrétion glandulaire 2/3 Ovaire // 1/3 Surrénale TESTO Δ4Andr SDHEA

  7. TRANSPORT T  4 A /SDHA TESTO  4 A / SDHA liée à Protéine de Transport F.Libre SBP ++ 75% /Alb 20% - 1 % libre Active - T totale : 0,25-0,55 ng/ml - 4 A : 1,2-1,6 ng/ml - 4/ T> 1 -SDHA : /âge Pénètre dans la cellule cible pour la réponse cellulaire

  8. Testostérone/SBP Testostérone DHT DHT DHT RC RC Protéines Mécanisme d’action de la Testostérone : 1- Entrée de la testostérone dans la cellule 2- Transformation en DHT par la 5 a réductase 3- Liaison entre DHT et le récepteur cytosolique (RC) de la cellule 4- Complexe pénètre dans le noyau 5- Synthèse de protéines spécifiques Mb cellulaire 5 a réductase

  9. Régulation de la synthèse androgénique E2 PROG CORTISOL TeBG Le caractère faiblement virilisant des androgènes ♀ est expliqué par 2 mécanismes: 1- Le RC (-) des E2/Prog/Cortisol qui limite la [Andrplasm ] 2- [TeBG] qui lie 75-80% de la T secrétée.

  10. TISSUS CIBLES • Peau / follicules pilosébacés +++ • Musculature (morphotype androide) • Tissu adipeux • OGE (clitoris/grandes lèvres). • Voix • SNC (Libido) • Cartilages de conjugaison (croissance).

  11. Mécanismes étiopathogéniquesdu Sd d’hyperandrogénie HIRSUTISME / Sd HAG Hyperproduction Hypersensibilitéà des taux normaux - Ovarienne de testostérone - Surrénalienne (Hyper activité enzymatique 5α réductase) Origine Tumorale Fonctionnelle+++

  12. ENQUETE ETIOLOGIQUE

  13. 1- Interrogatoire minutieux : • Début (enfance / péri-post pubertaire / ménopause). • Évolution lente / explosive. • Déroulement des cycles menstruels. • Prise médicamenteuse ++

  14. Médicaments à effet androgénique • Anabolisants +++ (sportives haut niveau) • OP (Prog D testostérone ). • Danazol (trt endométriose). • Traitements androgéniques locaux: ▪ trt lichen scléroatrophique :passage systémique. ▪ gels contenant de la testostérone (trt andropause) - Trt anti-épileptique : acide valproique

  15. 2-Examen physique I • Hirsutisme hypertrichose: Pilosité somatique: poils < 2mm, fins, clairs, tout le corps. • Evaluer intensité hirsutisme par des scores: -Score Ferriman-Galway (1961) 0  4 sur 11territoires cutanés. -FG modifié: 9/11 : exclut territoires les (-) androgéno sensibles (avant bras, jambes)

  16. SCORE DE FERRIMAN GALWEY MODIFIE Hirsutisme > 6*

  17. 2-Examen physique II 2/ Recherche du syndrome d’hyperandrogénie : -Acné : sévère, inflammatoire, touchant au (-) 2 territoires. -Séborrhée -épaississement peau. -Syndrome de virilisation: Hypertrophie musculaire → morphotype androïde.  Raucité de la voix.  Hypertrophie clitoridienne.  Alopécie /golfes frontaux. -Sd de déféminisation :  Régression volume mammaire.  Troubles du cycle : spanio  Aménorrhée II  Infertilité.

  18. 2-Examen physique III 3/ Signes associés à valeur d’orientation étiologique : -Excès pondéral / syndrome plurimétabolique. -Syndrome d’hypercorticisme. -Petite taille, aspect trapu,  hypertrophie clitoridienne

  19. PRINCIPALES ETIOLOGIES I- HYPERPRODUCTION ANDROGENIQUE 1-Origine surrénalienne -tumorale -non tumorale -Maladie de Cushing -HCS : bloc 21OH/11OH/3β 2-Origine ovarienne: -tumorale -non tumorale : Sd OPK +++ Hyperthécose ++ II-HYPERSENSIBILITE

  20. HYPERANDROGENIE D’ORIGINE TUMORALE

  21. Corticosurrénalome virilisant (Malin/bénin) Installation rapide ♀ jeune 30-40ans Sd virilisation majeur +/- sd hypercortisolisme T>2ng/ml /SDHEA ↑ ↑ (100x nle) Echo/TDM : volumineuse masse surrénalienne +/-métastases locorégionales

  22. TUMEUR OVARIENNE MALIGNE Installation rapide Sd virilisation majeur T> 3xnle Δ4A ↑↑ Δ4A / T<1 ++ Imagerie pelvienne + /– Cathétérisme des veines ovariennes: T/ Δ4 Andr gradient ovaire/périph Anapath : arrhénoblastome ++

  23. HYPERANDROGENIE D’ORIGINE FONCTIONNELLE:

  24. HYPERANDROGENIE D’ORIGINE FONCTIONNELLESURRENALIENNE: • Blocs enzymatiques +++ • Maladie de Cushing

  25. Blocs enzymatiques • Affections génétiques à transmission récessive en relation avec mutations du cytochrome P450 • Blocs enzymatiques nombreux : -21 hydroxylase +++ → 90%cas -11 β hydroxylase -3 βhydroxydéshydrogénase • Circonstances de découverte et leurs présentations cliniques sont très variées.

  26. PROFIL HORMONAL HCS PAR BLOC EN 21 HYDROXYLASSE MC 21 OH   GC TESTOSTERONE ESTRADIOL Paramètres Dc = 17OHProgestérone↑ T<1.6 ng/ml

  27. Présentations cliniques

  28. Forme précoce HCS ♀

  29. HSC forme classique sexe M: Phénotype masculin à la naissance +/- Sd perte de sel >8-15j vie Macrogénitosomie naissance? Virilisation précoce 2-10ans Avance staturale et osseuse AC=2ans 9mois / AS =4ans / AO =7ans

  30. Puberté précoce hétérosexuelle: • Aspect trapu • Petite taille dysharmonieuse • Prémature pubarche • Virilisation des OGE • Hirsutisme • Acné/séborrhée • +/-HTA

  31. Hyperplasie congénitale des surrénales : Révélation tardive Hirsutisme majeur évolution lente / enfance Morphotype androide Hypertrophie clitoridienne

  32. HYPERANDROGENIE D’ORIGINE FONCTIONNELLEOVARIENNE: • SOPK +++++ • Hyperthécose • Lutéome

  33. SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES Évolution lente/ début péri/post pubertaire Critères Rotterdam 2003: Dc: 2critères/3 Hyperandrogénie clinique et/ou biologique Oligo-anovulation Ovaires polykystiques +/- marqueurs d’insulinorésistance (excès de poids++) N< T< 1.6ng/ml

  34. HYPERSENSIBILITE AUX ANDROGENES

  35. Hirsutisme idiopathique Dc d’élimination Hirsutisme isolé de degré variable : modéré à sévère. Début enfance Cas familiaux similaires (mère / tantes) Bassin méditerranéen ++ Cycles conservés , ovulatoires Mécanisme: Hyperactivité de la 5 α Réductase Dc ↑métabolites urinaires de la DHT (A diols)

  36. Orientation diagnostique Hirsutisme /Sd HAG Récent / explosif Ancien / évolution lente +/- Syndr virilisation +Sdhyperandr isolé Origine Tumorale SOPKHirsutisme HCSidiopathique

  37. Testostérone plasmatique + Δ4Andr + SDHEA* + 17OHP* Normal 17OHP Androgènes Androgènes ↑ ↑ > 5ng/ml modérémt ↑ T<1.6ng/ml Imagerie SDHEA ↑ ↑ TeBG ↑ ovarienne TDM atypique SURR Echo Anormal ovarienne typique Cathét veineux Hirs HCS SOPK Tumeur tumeur Causes Idiopat 21OH ovarienne surrén. spécifiques

  38. TRAITEMENT • Curatif : chirurgical corticothérapie • Symptomatique: -traitement esthétique -traitement médical = anti androgène

  39. TRAITEMENT ESTHETIQUE • En attendant l’effet du traitement médical • Décoloration • Épilation cire, électrique, laser A proscrire: pince à épiler rasage crèmes dépilatoires

  40. Principes d’utilisation du traitement médical • Molécules nombreuses à effet anti androgénique • Sites d’action différents • La plus ancienne , efficace : Acétate de cyprotérone

  41. EFFETS PERIPHERIQUES SITES D ACTION DES ANTI ANDROGENES EFFETS CENTRAUX

  42. Schéma de prescription de ACP • E 2 + ACP pour maintenir l’eutrophie des tissus cibles

  43. CONCLUSION • Sd d’hyperandrogénie: regroupe un ensemble de manifestations de gravité variable dont le plus classique est l’hirsutisme. • Lié à de nombreuses étiologies dont l’identification repose sur un examen clinique bien conduit et le dosage de paramètres hormonaux simples (T/ SDHA/ 17OH prog).

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