COPACAMU Relations médecins/directeurs/tutelles et réformes « hôpital 2007 »

1. COPACAMURelations médecins/directeurs/tutelles et réformes « hôpital 2007 » MC. DUMONT M. SORRENTINO B. GARRIGUES

2. COPACAMU • De la DGF et L’OQN • Système de financement initialement dissymétrique : • • Public : Forfaitaire , déconnecté de l’activité • • Privé : Tarification à l’activité sur des indicateurs administratifs (journées) et/ou médicaux médiocres (Lettres clés NGAP) • A LA T2A

3. COPACAMU • ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX • JUSQU’À LA REFORME DE LA GOUVERNANCE • LES ACTIVITES MEDICALES • LA DIRECTION • LA DIRECTION DE SOINS • LES OUTILS DE GESTION MS

4. COPACAMU • ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX JUSQU’À LA • REFORME DE LA GOUVERNANCE • 1. LES ACTIVITES MEDICALES • Les activités médicales sont organisées en services ou en départements. • Les services peuvent être regroupés en fédérations. • rapprochement de plusieurs services sur une activité médicale spécifique et requérant les compétences de plusieurs spécialités ou services médico- techniques • mutualisation plus ou moins poussée des moyens des services qui les composent. MS

5. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX JUSQU’À LA REFORME DE LA GOUVERNANCE • 1. LES ACTIVITES MEDICALES (suite) • • Les chefs de service ou de département sont désignés pour 5 ans par la CME. • • Le Président de la CME est élu par la CME tous les 4 ans et peut être renouvelé une fois • • Le Président de la CME, adjoint d’un bureau de la CME est un interlocuteur privilégié du directeur et de son équipe MS

6. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX JUSQU’À LA REFORME DE LA GOUVERNANCE 2. LA DIRECTION La direction est structurée autour du chef d’établissement et de son équipe Chaque directeur adjoint est chargée d’une direction fonctionnelle « verticale » Plus l’établissement est petit, plus le directeur et ses adjoints sont polyvalents et transversaux Plus l’établissement est important, plus les directeurs adjoints sont spécialisés dans un domaine pointu Cas des CHU : Directions centrales verticales, directions de site transversales et directeurs adjoints de site verticaux Les directeurs d’hôpitaux sont polyvalents et mobiles MS

7. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX JUSQU’À LA REFORME DE LA GOUVERNANCE 3. LA DIRECTION DES SOINS ET LES PARAMEDICAUX • Le directeur des soins infirmiers est entouré des cadres supérieurs et des cadres qui sont affectés sur un ou plusieurs services. • Le directeur de soins fait partie des équipes de direction • Les cadres paramédicaux jouent un rôle fondamental d’interface entre les services de soins, les médecins et la direction. • Les directeurs de soins et les cadres sont aussi polyvalents et mobiles MS

8. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX JUSQU’À LA REFORME DE LA GOUVERNANCE 4. LES OUTILS DISPONIBLES EN TERME DE GESTION • les budgets de service : des expériences mais pas de généralisation • la contractualisation et l’intéressement : possibles mais embryonnaires • la délégation de gestion : quelques expériences seulement • la recherche de mutualisations de moyens par le regroupement de services en départements ou fédérations : faibles réalisations et échec de la mise en place des départements MS

9. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX JUSQU’À LA REFORME DE LA GOUVERNANCE 4. LES OUTILS DISPONIBLES EN TERME DE GESTION (suite) • Des outils intéressants : • le point ISA au niveau de l’établissement mais pas au niveau des services • la comparaison avec des bases nationales • Utilisation variable MS

10. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX JUSQU’À LA REFORME DE LA GOUVERNANCE 4. LES OUTILS DISPONIBLES EN TERME DE GESTION (suite) • PILOTAGE DIFFICILE DES ETABLISSEMENTS Positionnement des acteurs délicat à trouver Synergies de groupe limitées, inertie et balkanisation Manque de lisibilité sur les règles du jeu MS

11. COPACAMU • AVANT 1996 • LA REPARTITION HISTORIQUE • DES POUVOIRS • Etat : Préfets (DRASS – DDASS) •  Contrôle global sur les établissements • Assurance Maladie (CRAM – DRSM) •  Contrôle financier et médical sur les établissements de santé

12. COPACAMU • APRES 1996 • Ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 • portant réforme de l’hospitalisation publique • et privée • CREATION DES ARH (26)

13. COPACAMU • L’Agence Régionale de l’Hospitalisation • Groupement d’intérêt public (GIP) • Associe les services de l’Etat et de l’Assurance Maladie • DDASS, DRASS, CRAM & DRSM • Compétence régionale • Hospitalisation publique et privée

14. COPACAMU • Les objectifs • Remédier à la dispersion des responsabilités, des moyens et des compétences entre services de l’Etat et de l’Assurance Maladie • Apporter la meilleure réponse aux besoins de la population • - Répartition de l’offre • - Qualité des soins, sécurité des patients • Mettre en commun les compétences

15. prefet de région DSS DGS DHOS UNCAM DRASS CTRI CRAM Préfet 04 DDASS 04 DRSM autres régimes Le Réseau ARH CPAM

16. COPACAMU • ARH ARS ? • Les acteurs de santé publique • Les Conférences nationales et régionales de santé • L’U.R.C.A.M. • Etape intermédiaire : création des MRS • ……..

17. COPACAMU • PLAN HOPITAL 2007 • Ordonnance de Simplification administrative (réforme de la planification) • Mission d’Appui à l’Investissement Hospitalier (MAINH) • Mission Nationale d’Expertise et d’Audit Hospitalier (MEAH) • Réforme de la tarification T2A • Nouvelle gouvernance

18. COPACAMU • FINANCEMENT DES SERVICES D’URGENCE PAR LA T2A

19. COPACAMU • Financement des services d’urgence • Forfait FAU dotation fixe par site autorisé • fonction du nombre de passages • Versement d’un tarif par passage (ATU) • non suivi d’hospitalisation • Facturation des actes médicaux selon la nomenclature en vigueur

20. COPACAMU • Financement des SAMU / SMUR • MIGAC • Sur la base des données des retraitements comptables • Relevée si < au « plancher » 900 000 euros

21. COPACAMU • Mode de tarification différent pour un même service urgences /SMUR • Passages suivi d’hospitalisation non comptabilisés par les ATU mais pris en compte dans le GHS • Risque d’effet pervers • Service des urgences n’est pas un service de consultations externes

22. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX AVEC LA REFORME DE LA GOUVERNANCE Ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé • Aspects généraux • La place des urgences MS

23. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX AVEC LA REFORME DE LA GOUVERNANCE • Aspects généraux : les pôles et le conseil exécutif • La mise en place des pôles d’activités médicales s’articule • autour de deux principes : • la délégation de gestion : déconcentration et responsabilisation des acteurs au plus près du terrain • le regroupement d’activités médicales : taille critique, transversalité et décloisonnement MS

24. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX AVEC LA REFORME DE LA GOUVERNANCE • Aspects généraux • La délégation de gestion : déconcentration et responsabilisation des acteurs • le budget de pôle : connaissance des dépenses et recettes, directes et indirectes du pôle. Partage par l’ensemble des acteurs de terrain des règles de gestion qui s’imposent à l’établissement • la délégation de gestion contractualisée : possibilité d’agir dans les limites du contrat de pôle fixé par le conseil exécutif, dans le respect du projet de pôle et des règles de gestion administratives. Principe de CONFIANCE Clé de voûte de la réforme de la gouvernance, la délégation de gestion nécessitera l’amélioration notable de la comptabilité analytique, la clarification des circuits décisionnels. La montée en charge ne pourra qu’être progressive et suivre un processus normal d’appropriation. MS

25. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX AVEC LA REFORME DE LA GOUVERNANCE • Aspects généraux (suite) • La délégation de gestion : déconcentration et responsabilisation des acteurs (suite) • Le contrat de pôle fixe des objectifs en terme de dépenses, de recettes, d’activité mais aussi d’indicateurs qualité ou tout autre élément souhaité par le conseil exécutif • la recherche de l’équilibre budgétaire ne pourra être immédiat. Certains pôles seront structurellement ou historiquement plus pauvres que d’autres. Le contrat de pôle permettra de dynamiser les recettes, ou diminuer les dépenses ou les deux. MS

26. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX AVEC LA REFORME DE LA GOUVERNANCE • Aspects généraux (suite) Le regroupement d’activités médicales : transversalité et décloisonnement • Avant le 31 décembre 2006, les établissements doivent avoir procédé au découpage de l’ensemble de leurs services en pôles cliniques et médico-techniques. • Les établissements sont libres de déterminer le nombre, la taille et la composition des pôles. • Le découpage en pôle est défini par le Conseil d’Administration après avis du Conseil Exécutif. MS

27. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX AVEC LA REFORME DE LA GOUVERNANCE • Aspects généraux (suite) Le regroupement d’activités médicales : transversalité et décloisonnement (suite) Dans l’organisation hospitalière actuelle, le service apparaît comme une structure de taille trop petite pour permettre d’améliorer le décloisonnement, les organisations par la recherche notamment de mutualisations. De même, l’établissement est d’une échelle trop grande pour permettre la bonne réactivité dans la prise de décisions et dans l’application de ces dernières Le pôle doit se situer entre ces deux entités Tous les services (y compris administratifs) doivent intégrer un pôle MS

28. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX AVEC LA REFORME DE LA GOUVERNANCE • Aspects généraux (suite) Le regroupement d’activités médicales (suite) • Le découpage en pôle obéit à deux logiques non antagoniques : • la logique médicale qui est à rechercher avant tout • mais aussi la logique de gestion, puisque les pôles auront à • gérer leurs moyens. Recherche d’efficience Certains pôles ont une logique médicale forte et incontournable (pôles femme enfant par exemple) et sont peu discutables. Pour d’autres services, le rattachement à un pôle ou un autre sera plus difficile car la logique médicale sera moins évidente. Dans tous les cas, les relations interpersonnelles, et l’envie de travailler ensemble, restent fondamentales. MS

29. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX AVEC LA REFORME DE LA GOUVERNANCE • Aspects généraux (suite) Le co-pilotage médico-administratif • Le conseil exécutifest présidé par le directeur et comprend à parité : • le directeur et les membres de l’équipe de direction désignés par celui-ci • le Président de la CME et des praticiens désignés par la CME, dont au moins la moitié sont responsables de pôles d’activités • Le conseil exécutif donne un avis sur : • la nomination des responsables de pôles et des chefs de service • propose au Conseil d’Administration le découpage en pôle MS

30. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX AVEC LA REFORME DE LA GOUVERNANCE • Aspects généraux (suite) Le co-pilotage médico-administratif autour de 3 acteurs clés • Le médecin coordonnateur du pôle est nommé par décision conjointe • du directeur, du président de la CME, et du directeur de l’UFR en CHU. (liste nationale) • La durée du mandat est fixée par le règlement intérieur (entre 3 et 5 ans) • Il est assisté par : • un cadre de santé pour l’organisation, la gestion et l’évaluation des activités • qui relèvent de leur compétence (article 6146-6) • un cadre administratif (article 6146-6) • L’établissement peut désigner un directeur référent (non prévu par les textes) • Il exerce une autorité fonctionnelle mais pas hiérarchique des équipes médicales soignantes et d’encadrement du pôle. MS

31. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX AVEC LA REFORME DE LA GOUVERNANCE • Aspects généraux (suite) Le co-pilotage médico-administratif (suite) La délégation de gestion et la mise en place des pôles bouleversent l’organisation hospitalière dans son ensemble. Le contrôle d’opportunité d’une décision se fait au niveau du pôle, dans le respect des règles de délégation et des règles administratives. Les autres services ou directions fonctionnelles sont associées à l’élaboration du contrat en amont et à son évaluation en aval. Au quotidien, les décisions du pôle sont exécutées sans être rediscutées. C’est donc une remise en cause fondamentale des organisations. Elle génère de fortes interrogations tant des médecins, que des directeurs et des soignants. MS

32. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX AVEC LA REFORME DE LA GOUVERNANCE • Aspects généraux (suite) La réforme de la gouvernance est une opportunité pour donner plus de sens à l’action de chacun dans l’hôpital. Par cette seule réforme, les différentes tentatives du passé pour permettre la délégation, pour intéresser les services et pour inciter à l’optimisation des organisations par des regroupements sont relancées avec aujourd’hui un caractère obligatoire. En CHU, cette réforme a probablement une portée plus forte que dans des établissements de plus petite taille. MS

33. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX AVEC LA REFORME DE LA GOUVERNANCE • La place des urgences • L’intégration des urgences à un pôle:quelques pistes de réflexion • de façon évidente : services d’urgences, UHTCD, SMUR, SAMU • parfois : urgences (dont UHTCD, SMUR, SAMU), réanimation, • +/- cardiologie • urgences + un ou plusieurs services d’aval de médecine • interrogations sur les urgences pédiatriques à intégrer à un pôle • femme enfant ou à un pôle urgences adultes? MS

34. COPACAMU ORGANISATION INTERNE DES HOPITAUX AVEC LA REFORME DE LA GOUVERNANCE • La place des urgences (suite) Les urgences et le budget de pôle La mise en place des budgets de pôles et de la contractualisation peut être l’occasion de travailler, par une comptabilité analytique adaptée, à la redistribution au pôle intégrant les urgences, des recettes qu’elles génèrent sur les hospitalisations. Ces recettes indirectes pourraient être calculées par reversement d’une partie du tarif des GHS générés après une prise en charge aux urgences. Si les GHS générés par une hospitalisation non programmée (depuis les urgences ou directement dans les services) sont revus à la hausse, cela sera encore plus intéressant pour les urgences. MS

35. COPACAMU • Evolution du rôle des tutelles

36. COPACAMU Contractualisation, planification, gouvernance et T2A Un changement de relations entre les ARH et les hôpitaux

37. COPACAMU Une autonomie renforcée :une responsabilité accrue • • Des ressources décidées par les malades, pas par le DARH • • Des dépenses non-encadrées, notamment dans le domaine des produits innovants • • Vers des contrats d’activité s’inscrivant dans le cadre de projets de territoire

38. COPACAMU Modification de la tutelle vers des relations contractuelles • • Diminution des sujets de délibérations, donc d’approbation • • Baisse des délais d’instruction • • Plus d’encadrement des dépenses et recettes • • Incidence sur la création de postes médicaux • Mais…

39. COPACAMU Des outils de contrôle renforcés • • Avis du DARH sur les candidatures de chef d’établissement • • Évaluation + rémunération au mérite des chefs d ’établissement par le DARH • • Dispositif de mise en demeure pouvant aller vers la suspension du DH et/ou du CA, y compris pour les PSPH

40. COPACAMU L’administration provisoire • (Ordonnance nº 2005-406 du 2 mai 2005 art. 1 V Journal Officiel du 3 mai 2005) • (Ordonnance nº 2005-1112 du 1 septembre 2005 art. 1 VIII Journal Officiel du 6 septembre 2005) •    Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut, par décision motivée et pour une durée n'excédant pas douze mois, placer l'établissement sous l'administration provisoire de conseillers généraux des établissements de santé désignés mise en demeure prévue à l'article L. 6143-3 est restée sans effet pendant plus de deux mois ou lorsque le plan de redressement adopté n'a pas permis de redresser la situation financière de l'établissement dans les conditions prévues à l'article L. 6141-7-2 lorsque la. Il peut également prendre une telle mesure lorsque, après mise en demeure demeurée sans effet depuis plus de deux mois, le conseil d'administration s'abstient de délibérer sur les matières prévues aux 1º, 2º et 6º de l'article L. 6143-1. •    Pendant la période d'administration provisoire, les attributions du conseil d'administration et du directeur, ou les attributions de ce conseil ou du directeur, sont assurées par les administrateurs provisoires. Le cas échéant, un des administrateurs provisoires, nommément désigné, exerce les attributions du directeur. Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut en outre décider la suspension du conseil exécutif. Les administrateurs provisoires tiennent le conseil d'administration régulièrement informé des mesures qu'ils prennent. •    Deux mois au moins avant la fin de leur mandat, les administrateurs provisoires remettent un rapport de gestion au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation. Au vu de ce rapport, ce dernier peut décider de mettre en oeuvre les mesures prévues à l'article L. 6122-15. Il peut également proroger l'administration provisoire pour une durée maximum de douze mois. A défaut de décision en ce sens avant la fin du mandat des administrateurs, l'administration provisoire cesse de plein droit.