Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología

1. Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225 - 4822, 2224 - 9338 diabetes@ice.co.cr

3. The Physiologic Insulin Profile 50 40 30 20 10 0 0800 1200 1600 2000 2400 0400 0800 Y Kruszynska et al.Diabetologia 1987;30:16. Mealtime insulin excursions Rapid rise; short duration Smooth, steady basal insulin profile Serum insulin (mU/l) Breakfast Lunch Dinner

4. Insulin Profiles Aspart, Lispro (4–5 hr) Regular (6–10 hr) NPH (10–20 hr) Ultralente (~16–20 hr) Plasma Insulin Levels Glargine (~24 hr) 2 4 6 8 12 14 16 18 20 22 24 0 10 Time (hr) Rosenstock J. Clin Cornerstone. 2001;4:50-61. Please see accompanying prescribing information

5. DIABETES TIPO 1

6. Inmunofluorescencia de células Beta Islote de Langerhans

7. (ausencia casi total de células Beta) Islote de Langerhans en un paciente con diabetes tipo 1

8. Islote de Langerhans Insulitis en un paciente con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico

9. Inestabilidad de la diabetes tipo 1 Debido a la hipoinsulinemia severa (hiperglicemia y ácidos grasos libres ) y a la hiperglucagonemia (gluconeogénesis y cetogénesis), la diabetes tipo 1 es una enfermedad intrínsecamente inestable.

10. Hipoglicemias

11. Modalidades de tratamiento • Tratamiento convencional • Dos inyecciones de insulina al día • Tratamiento intensivo • Tres o más inyecciones de insulina al día o uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos variables

12. Las dosis que veremos a continuación están calculadas para una paciente con diabetes tipo 1 de 60 kg de peso con un IMC de 24 y requerimientos diarios de 0.7 unidades por kg. Los requerimientos de insulina aumentan con el peso, la edad ( hasta que se estabililzan alredeedor de .8 u/Kg en las personas no obesas) y el mal control diabético

13. Insulinoterapia en la Diabetes tipo 1 50-55 % : dosis de insulina basal 45-50 % : dosis de insulina prandialesdistribuídas de acuerdo a patrón alimenticio y estilo de vida

14. Tratamiento convencional Acción de la insulina Regular NPH D A C HS D

15. Tratamiento convencional

16. Tratamiento Convencional Desventajas • Tratamiento poco fisiológico • HbA1c más alta • Poco cubrimiento de hiperglicemia postprandial por el pico lento de la I. Regular • Hipoglicemias en la madrugada cuando se trata de normalizar la glicemia en ayunas.

17. Tratamiento intensivo Elementos básicos • Vida disciplinada • Automonitoreo frecuente • Cumplimiento nutricional • Algoritmo variable ó tasas I / CHO´s • Uso de análogos • Equipo de respaldo • Frecuente ajuste de las dosis

18. Modalidades de tratamiento • Tratamiento convencional • Dos inyecciones de insulina al día • Tratamiento intensivo ( < A1c ) • Tres o más inyecciones de insulina al día o uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos variables

20. Tratamiento intensivo Efecto de la insulina Regular NPH D A C HS D

21. Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1Insulina basal y prandial Como regla general la dosis de la insulina basal ( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el 40 – 45 % restante corresponde a la insulina prandial

22. Tratamiento intensivoAlgoritmo variable Insulina AD AA AC HS NPH Reg < 100 6 7 5 0 100 – 150 7 8 6 0 151 – 200 8 9 7 0 201 – 250 9 10 8 0 251- 300 10 11 9 1 > 300 11 12 10 2 16 9 7 8 65

23. Tratamiento intensivoAlgoritmo variable Insulina AD AA AC HS Glargina IUR ó RHI < 100 3 3 2 0 100 – 150 4 4 3 0 151 – 200 5 5 4 0 201 – 250 6 6 5 0 251- 300 7 7 6 1 > 300 8 8 7 2 24 65

24. Estimación de Bolos prandiales en pacientes con diabetes tipo 1

25. Bolos prandiales Se pueden estimar con la relación I / CHO´s, con la regla de 450/dosis total diaria. Ejemplo : 450/ 50 = 9-10 , es decir 1 unidad de insulina por cada 9-10 gramos de CHO. Si el paciente va a consumir 50 gramos de CHO, se aplicará aprox 5 unidades de I UR o R + la corrección que es aproximadamente 1 unidad por cada 35 mg dl arriba del rango u objertivo establecido ( factor de sensibilidad )

27. Componentes de unabomba de insulina + Reservorio Bomba de Insulina Set de Infusion + p.31

28. Bombas de infusióncontínua • La mejormanera de tratar la diabetes tipo 1 actualmente • 1993: 15 000 ; 2012: 450 000 bombas • Insulinasultrarápidas • Cambio de catétercada 3-4 día • Duraciónaproximada 5 años • Costoaprox $ 5000; mensual $ 300 • Sensor contínuo

29. Bombas de infusión contínua • Mejoran calidad de vida • Bajan la HbA1C • Disminuyen hipoglicemias • $$$ • www.minimed.com

30. CSII CSII vs MDICSII es mas efectiva para reducir A1c MDI 9 8 7 6 5 Chanteleau Bruttomesso Bell Rudolph Boland Litton Chase n=116-Dur=53 n=75-Dur=42 n=107-Dur=36 n=56-Dur=12 n= 9-Dur=12 n=138–Dur=87 n=35-Dur=36 Adaptado de Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6. Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.

31. 140 120 CSII 100 80 Eventos por mil Pacientes / año 60 40 20 0 La terapia con bomba reduce los eventos de hipoglicemiasseveras MDI Bode Boland Rudolph n=25 n=107 n=55 Adaptado de Bode,BW et al., DiabetesCare 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with Continuous Subcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405

32. Infusión contínua de la insulina mediante bombas de infusión www.minimed.com Bolos prandiales Se estima la relación de I / CHO´scon la regla de 450/dosis diaria y se calcula el factor de sensibilidad con la regla 1700/ dosis diaria. Estas variables se le introducen al Wizard de la bomba junto con la medición de la glicemia y ella inyecta el bolo tomando en cuenta la cantidad de insulina remanente

33. Muchas gracias ¿ Preguntas ?