ANESTESIA GERAL

1. ANESTESIA GERAL Prof. Dr. Alberto Esteves Gemal

2. Conceitos Cirúrgicos Antigos • On amputating a leg: "Cut quick with a crooked knife before covering the stump with the remaining skin," French medical author Joseph Charriere recommended. • On treating wounds: "If the wound be only in the flesh you may bathe it with brandy and cover the part with a compressed dip in a warm wine quickened with spir vini," Charriere wrote. "If the wound is to the nervous parts you can dissolve sugar candy, camphire and myrrh in it." (Charriere was kind of onto something: A study in 2007 found wine kills germs in the mouth and throat.) • On the best time for surgery: "Either Spring or Autumn," Charriere advised. "In the Spring, the blood is revived with greater heat whilst in the Autumn blood is calm." Treatise of the Operations of Surgery, 1712

3. "A alma pode ser levada ao sono por medicamentos e, assim, superar a dor e produzir na mente um esquecimento em seu poder de percepção, semelhante à morte." Afinal, o que é Anestesia Geral? Saint Hilaire de Poitiers 315-367

4. “Quando podemos expressar por medidas e números o assunto do qual estamos falando, sabemos algo sobre este assunto. Quando não podemos nos expressar em números, nosso conhecimento é ainda pequeno e insatisfatório, ainda arranhamos a superfície do conhecimento científico, qualquer que êle seja, apenas começando a avançar nesta ciência, qualquer que seja ela.” (Lord Kelvin)

5. Por Quê Conceituar? • O Processo de formação de um Raciocínio • Estabelecer uma definição • Seguir uma linha de conduta • Tomar decisões com base neste raciocínio • Comparar resultados • Concluir

6. Conceitos de Anestesia Geral Conceito Antigo Inconsciência x Dor é um flagelo dos Deuses Conceito Moderno Planos Anestésicos (1927 – Gueddel) Conceito Contemporâneo Inconsciência e Controle da Resposta ao Estímulo Nociceptivo (1987 – Prys-Roberts) Conceitos novos: Dor e Estimulo Nociceptivo

7. Definições Baylei’s (1751) Anestesia é um estado de inconsciência como em quem está atordoado Plomley (1847) Descreveu estágios de intoxicação, excitação e narcose Snow (1847) Relatou cinco graus de narcotismo

8. Tempo medieval: cocções e esponjas soníferas Tempos modernos: inalações

9. EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS Guedel – Estágios e Planos de anestesia (1928) Rees & Gray – Três componentes da anestesia (BJA 22:83-89, 1950) Relaxamento Narcose Analgesia Woodbridge - Quatro componentes da anestesia (nothria ou torpor In: Anesthesiology 18:536-550, 1957)

10. Planos Anestésicos de Gueddel Estágios de anestesia para o Éter (1, 2, 3* e 4) em 1928

11. PROPOSTAS DO SÉCULO XXI P1- Anestesia Geral é um estado não natural em que a consciência é abolida e a capacidade do corpo reagir ao estímulo nociceptivo é controlada de maneira reversível por uma variedade de drogas. Prys-Roberts 1996 P2 - Dor é a percepção consciente e pessoal a um estímulo nocivo e/ou desagradável, ou interpretado como tal. IASP – Pain 6 (1979) 247-52

12. O que é Anestesia Geral? Um estado não natural em que: 1-A consciência do indivíduo é suprimida e 2-A habilidade de seu organismo em responder aos estímulos nociceptivos écontroladareversivelmente por ação de uma variedade de drogas, anestésicas ou não. Prys-Roberts, 1976

13. ...eventos de consciência pér operatória são tidos como aceitáveis apenas se considerados como risco justificável dado o fato de paciente tão seriamente doente de modo que a administração de anestésicos em concentração adequada possa resultar em injúria permanente ou mesmo morte. Se o paciente está anestesiado, logo inconsciente, não sente dor, mas pode apresentar respostas reflexas autonômicas, motoras, endócrino metabólicas, inflamatórias (e outras) ao estímulo nociceptivo (Domino KB & Aitkenhead, 2002)

14. Manuseio Intra Operatório Anestésicos Gerais Hipnóticos receptor específico e inespecíficos Analgésicos Opióides, analgésicos anti-inflamatórios não esteróides, analgésicos ‘periféricos’ Relaxantes Musculares Outras drogas de uso comum b-bloqueadores, a-2 agonistas, vasodilatadores, vasopressores, drogas cardio-ativas, antibióticos, anti-eméticos etc…

15. Questão Básica • O que é DOR? Individuo acordado Evocação de um sentimento interpretativo Evocação de um sentimento relacional • O que são Respostas ao Estimulo Nociceptivo? (com o Indivíduo dormindo) Respostas intencionais e não intencionais Respostas motoras Resposta de sistemas fisiológicos

16. DIFERENÇAS ENTRE DOR eESTIMULO NOCICEPTIVO CAM AWAKE CAM 95 CAM 99,95 CAM Bar CAM50% Paciente acordado E durante o sono anestésico…

17. Controle Pér Operatório • Manuseio de sistemas fisiológicos no trans operatório P.ex.: Tensão arterial, frequencia de pulso, ventilação, manuseio das águas corporais incluindo reposição e controle de debito urinário, etc… • CONVENIÊNCIA FARMACOLÓGICA Quando cessa o efeito do anestésico geral Cuidados no pós operatório imediato. Analgesia (aqui com o paciente consciente), estabilidade autonômica, hidratação, anti-eméticos, antibioticoterapia, cuidados ventilatórios, etc…

18. Componentes da Experiência Dolorosa • Dimensões da Experiência Nociceptiva • Sensorial-Discriminativa • Nucleos no Talamo Ventroposterolateral • Afetiva e Emocional • Complexo Amigdaliano (estrutura límbica) • Autonomica • Hipotálamo • Comportamental • Tronco Cerebral: Núcleo Gigantocelular, Mesencefalo (PAG) e Núcleo Cuneiforme e Tálamo Medial Calvino & Grilo. Central Pain Control, 2006

19. CONSCIÊNCIA é um Conceito Abstrato, logo Indefinível. • Vigilia & Sono • Memória

20. Tipos de Memória Mais Pertinentes à Anestesia Memória Explícita Declarativa (pesquisa direta porém tardia ou pós evento) Memória Implícita Não declarativa ou de procedimento (subconsciente e pesquisada por testes psicológicos)

21. Anestesia Geral I-Vigília com Memória Explícita II-Vigília sem Memória Explícita porém com Memória Implícita III-Sono anestésico quimicamente induzidocom possível preservação de traços de Memória Implícita IV-Sono anestésico quimicamente induzido com depressão do sistema nervo central a tal ponto em que há baixa probabilidade de preservação de Memória Implícita

22. Qual a importancia de Anestesia Geral Adequada? Eventos Mnemônicos Pér Operatórios Tipo I-Memória explícita de acontecimentos com dor Tipo II-Memória explícita de acontecimentos sem dor Tipo III-Ausência de memória explicita com possibilidade de sensibilização da memória implícita (SSPT)

23. Farmacocinética da A.G. Transito da Droga no organismo Compartimentos Concentração no Sítio Efetor Alvo Biofase de interesse Qual a biofase?

24. Farmacodinâmica da A.G. Dose x Efeito - Biofase e orgão alvo CAM • Conceito e aplicação Concentração expirada de anestésicos inalatórios em que 50% dos indivíduos não apresentam resposta motora ao estímulo nociceptivo Multiplos da CAM50% - CAM95% - CAM99,5% - Ação primária (órgão alvo) & Efeitos Colaterais

25. Anestesia Geral Anestésicos Inalatórios - CAM - Concentração (% vapor inspirado) Anestésicos Venosos • MIR • Taxa de infusão de anestésicos venosos capaz de inibir resposta motora em 50% dos indivíduos - Dose (mg.kg-1)

26. CUIDADOS EM ANESTESIA GERAL • Todo procedimento é passivel de ser feito por anestesia geral • Todo procedimento pode complicar • Cuidados gerais para todos procedimentos