Epilepsie: een update

1. Epilepsie: een update Dr. B. Lagae Dr. I. Aers Dr. A. Vakaet Dr. L. Nieuwenhuis Dr. L. Algoed Moderator: Dr. T. Goetghebuer

2. EPILEPSIE BIJ OUDEREN Dr. B. Lagae

3. A. Epidemiologie • Hoogste incidentie op oudere leeftijd • Mannen > vrouwen • Partiële > veralgemeende epilepsie

5. B. Etiologie • Acute symptomatische insulten • Chronische epilepsie Idiopathische epilepsie

6. 1. Acute symptomatische insulten • A) Electrolietenstoornissen • B) Endocriene stoornissen • C) Medicatie/Alcohol

7. 1. Acute symptomatische insulten • A) Electrolietenstoornissen a) Hypernatriëmie, Na > 151 mmol/l b) Hyponatriëmie, Na < 125 mmol/l c) Hypocalcemie d) Hypercalcemie e) Hypomagnisemie, Mg < 1,3 mmol/l f) Hypofosfatemie, P < 1mg/100 mmol

8. B) Endocriene stoornissen a) Glucosemetabolisme: hyper- en hypoglycemie b) Schildklierlijden: meer bij hypo- dan bij hyperthyroïdie c) Porfyrie d) Leverlijden e) Nierlijden • C) Medicatie/Alcohol ontwenningsinsulten

9. 2. Chronische epilepsie • A) Idiopathische epilepsie • B) CVA • C) Neurodegeneratieve aandoeningen • D) Neoplasma • E) Cerebraal trauma • F) Post-craniotomie • G) CNS infecties

10. A) Idiopathische epilepsie • B) CVA +/- 15% van de CVA patiënten doet een epileptisch insult binnen de 5 jaar na het CVA SAB > ICB > ischemisch CVA

11. C) Neurodegeneratieve aandoeningen i) Alzheimer dementie ii) MS

12. D) Neoplasma voornamelijk tumoren van frontale, pariëtale en occipitale kwab >> focale aanvallen

13. E) Cerebraal trauma • I) Indeling volgens type trauma: 1) Schotwonden grote kans op posttraumatische epilepsie De aanvalsfrequentie in het 1ste jaar lijkt bepalend voor de toekomst. 2) Slagwonden a) Ernstig: contusie, intracerebraal of intracranieel hematoom, of 24u coma of amnesie  10% risico op epilepsie b) Matig: schedelfractuur, of 30 min tot 24u coma of posttraumatische amnesie  1,5%

14. c) Mild: kortere periodes van bewustzijnsverlies of amnesie  0,5% • II) Indeling volgens tijdstip van optreden van de epileptische insulten: een ernstig hoofdtrauma geeft een groter risico op acute epileptische insulten en chronische posttraumatische epilepsie

15. F) Post-craniotomie i) Aneurysma chirurgie ii) Intracraniële tumor iii) Abces

16. G) CNS infecties i) Virale encephalitis (>> herpes, HIV) ii) Bacteriële meningitis, voornamelijk wanneer geassocieerd met cerebrale sinustrombosis of abces iii) Chronische meningitis: TBC, cryptococcus, candida iv) Aseptische meningitis geeft geen verhoogd risico v) Ook systemische infecties zoals pneumonie en urosepsis

17. C. Diagnose • A) Auto- en zo mogelijk hetero-anamnese: voorgeschiedenis, medicatiegebruik, middelengebruik • B) Bloedonderzoek i) PBO ii) Chemie: electrolieten, lever- en nierfunctie • C) EEG • D) Beeldvorming: NMR > CT, steeds met contrast

18. D. Differentiaal diagnose • A) Acute verwardheid: nonconvulsieve status epilepticus • B) Syncope: >> uitlokkende omstandigheden, >> prodromi, geassocieerde symptomen (bleekheid, zweten, nausea), kortere periode van bewustzijnsverlies, geen postictale sufheid, sneller herstel; convulsies en urinaire incontinentie zijn mogelijk • C) TIA: symptomen houden langer aan, meestal geen bewustzijnsindaling, vasculair patroon

19. D) Transiënt global amnesia: een plotse episode van amnesie, met persevereren, bewustzijn intact, episode duurt meestal verschillende uren • E) Psychogene aanvallen: i) Pseudo-aanvallen ii) Hyperventilatie iii) Paniekaanvallen iv) Woede-aanvallen • F) Cataplexie

20. G) Bewegingsstoornissen: Benigne dropattacks bij de vrouw • H) Hypoglycemie

21. E. Behandeling • A) Medicamenteuse behandeling • B) Andere behandelingen

22. E. Behandeling • A) Medicamenteuse behandeling i) Wanneer behandelen: 1. Acute symptomatische insulten: geen chronische anti-epileptische behandeling 2. Bij een eerst niet uitgelokt epileptisch insult: geen duidelijkheid, rekening houden met de hogere kans op recidief bij ouderen

23. Een eerst niet uitgelokt epileptisch insult Bij duidelijk cerebraal letsel OF Epileptische grafo-elementen op EEG OF Hoog risico op trauma bij valpartijen (osteoporotische fracturen) OF Hoog risico op status epilepticus  Behandelen

24. ii) Algemeenheden: 1. Gewijzigde farmacokinetiek op oudere leeftijd 2. Geassocieerde pathologie 3. Polyfarmacie 4. Verhoogde gevoeligheid voor medicatie: sneller bijwerkingen zelfs bij therapeutische spiegels iii) Welke anti-epileptica? 1. 2 regels: a) Start low, go slow (vaak lagere dosissen nodig) b) Monotherapie

25. 2. Oude of nieuwe anti-epileptica? Efficaciteit is dezelfde; het verschil ligt in de veiligheid van het product en het bijwerkingsprofiel. A) Oude B) Nieuwe i) Gabapentine ii) Lamotrigine iii) Levetiracetam iv) Oxcarbazepine v) Topiramaat

26. Oude: - hepatische enzyminductie (fenytoïne; carbamazepine) - cognitieve bijwerkingen (fenobarbital, primidone) - osteoporose: door verhoogde metabolisatie van vitamine D (fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine) Valproaat: best verdragen bij ouderen (wel: tremor, hyperammoniëmie, gewichtstoename)

27. B) Nieuwe: - geen belangrijke bijwerkingen - geen interacties - weinig cognitieve bijwerkingen i) Gabapentine: - 900-1200 mg/d (3 innames) - dosisaanpassing bij N.I. - soms oedeem, G neemt toe

28. ii) Lamotrigine: - 100-150 mg/d (1 à 2 innames) - 1/4000: rash (toxische epidermale necrolyse of Stevens-Johnson syndroom)  trage titratie - spiegelschommelingen mogelijk (Valproaat vermindert de hepatische klaring van lamotrigine)

29. iii) Levetiracetam: - 1000 mg/d (2 innames) - psychiatrische bijwerkingen iv) Oxcarbazepine: - 900 mg/d (2 innames) - cave hyponatriëmie v) Topiramaat: - 100-200 mg/d (2 innames) - meer cognitieve bijwerkingen - G neemt af

30. iv) Hoelang behandelen? • B) Andere behandelingen: i) Epilepsiechirurgie ii) N. Vagus stimulator