Situation clinique portant sur la prise en charge d’un patient souffrant d’un anévrysme de l’aorte

1. Situation clinique portant sur la prise en charge d’un patient souffrant d’un anévrysme de l’aorte Réalisé par Alisiya Aurélie Benoît Elise Laura

2. Résumé du début d’hospitalisation de Mme G Mme G Denise, 69 ans, veuve, 6 enfants, retraitée est entrée le 25/02/2010 au service des urgences pour dyspnée depuis 3 mois. En effet, la radio du thorax faite le 23/02, prescrite par le médecin traitant, a montré un élargissement de la silhouette cardiomédiastinale et un aspect déroulé ainsi qu’une augmentation de volume de l’aorte thoracique. Un angioscanner a été prescrit aux urgences, qui a permis d’éliminer l’embolie pulmonaire et l’épanchement péricardique mais a révélé un anévrysme de l’aorte ( dilatation de l’aorte avec perte du parallélisme de ses bords) ainsi qu’une insuffisance cardiaque (incapacité du cœur à maintenir en toutes circonstances un débit cardiaque correspondant aux besoins métaboliques de l’organisme). Mme G provient de son domicile où elle bénéficie de 2 heures par semaines d’aides ménagères. Elle n’a pas de régime particulier, n’y d’incontinence, est autonome. Elle possède des lunettes et n’a pas d’allergies. Mme G a comme ATCD: _ Une PTG ( droite ou gauche) en novembre 2009 traitée par structum (antiarthrosique) un comprimé le matin. _ Ablation de la rate en 2003 _ HTA traitée par du coaprovel (antihypertenseur) un comprimé le matin depuis octobre 2009

3. Schéma aorte thoracique

4. Angioscanner d’un anévrysme de la crosse aortique Anévrysme

5. A son arrivée aux urgences, Mme G avait de l’hyperthermie à 38.1°. Un angioscanner a été demandé et a révélé les résultats énoncés ci-dessus. Un électrocardiogramme et un bilan sanguin ont aussi été fait. Ce dernier a montré une pression en oxygène à 68 mmHg (norme= 80-100 mmHg), un pH artériel à 7.48 (norme= 7.35-7.42) et des plaquettes à 11.4 (norme= 6.5-10.5 millions). Un traitement par lasilix (diurétique) 40 mg en IV a été mis en place car dans l’insuffisance cardiaque la pression hydrostatique (plasma) augmente dans les alvéoles pulmonaire. C’est pourquoi les diurétiques sont mis en place et une complémentation potassium en IV. Au 25/02/2010 les problèmes ou risques de santé de Mme G sont: _ Anévrysme de la crosse aortique en lien avec l’insuffisance cardiaque qui entraine un risque de dyspnée _ risque infectieux _ risque de douleurs _ risque thrombo-embolique _ risque d’altération de l’état cutané _ risque de perturbation à effectuer ses auto-soins

6. Anévrysme de la crosse aortique Liéà l’insuffisance cardiaque Se manifestant par une dyspnée, une augmentation de la silhouette cardio-médiastinale et une augmentation du volume de l’aorte thoracique. Actions • Évaluation de la dyspnée • Expliquer le déroulement des examens • Application du ttt (lasilix + kcl) • Prise des constantes (saturation en oxygène) • Anticiper une éventutelle complication (rupture d’anévrysme, hémorragie) Evaluation • Pas de dyspnée mais une saturation en oxygène diminuée • Evaluer la compréhension de la patiente vis-à-vis des examens et de ses problèmes de santé • Quantifier la diurèse

7. Risque infectieux Lié au point de ponction de la perfusion Actions • Surveillance du point de ponction • Prendre la température Evaluation • Température à 37°6 C

8. Risque de douleurs Lié à l’anévrysme de la crosse aortique (douleur positionnelle au niveau de l’épaule) Actions • Evaluer la douleur (EVA) • Installer la patiente en position demi-assise • Position antalgique de l’épaule Evaluation • Absence de douleur

9. Risque thrombo-embolique Lié à l’immobilisation prolongée Actions • Bas de contention • Lever autorisé Evaluation • Aucune douleur du mollet • Pas de dissociation pouls-température

10. Risque d’altération de l’état cutané Lié à son immobilisation, son âge, sa pathologie, son léger surpoids Actions • Mobilisation • Surveillance de l ’état cutané (pendant les 3 premiers jours) • Mettre à disposition des carafes d’eau • Mise en place d’un matelas epsus • Massage effleurage Evaluation • État cutané ? Pas d’escarre ?

11. Risque de perturbation à effectuer ses auto-soins Lié à sa douleur d’épaule, sa faible mobilisation, ses vertiges Actions • Aide à l’installation et aide partielle à la toilette • Mettre a disposition ses affaires de toilette • Aménager son environnement Evaluation • RAS

12. Résumé intermédiaire Suite à ce diagnostic, une échographie cardiaque a été prescrite qui a montré l’insuffisance aortique en grade III ce qui explique le dysfonctionnement FEVG et la dyspnée de grade II. Elle montre que le ventricule gauche est dilaté. La FE est à 38%. L’anévrysme est stable, mise en place du ttt diurétique avec complémentation de KCL 3g/24h en IV. Au 26/02, la sat en O2 de Mme G était de 86% c’est pourquoi, la patiente a été mise sous O2 à 2 L jusqu’au 2/03. Le ttt par lovenox (anticoagulant) a été complété par des bas de contention et des levers autorisés. Au 27/03, le lasilix est passé en pers os, arrêt du KCL en IV et mise en place du Diffu K (complément de potassium) ainsi que l’arrêt du coaprovel avec un relais par coversyl (inhibiteur de l’enzyme de conversion, vasodilatateur). A la date du 28/02, les problèmes de santé de Mme G sont: _ Anévrysme de la crosse aortique en lien avec l’insuffisance cardiaque qui entraine un risque de dyspnée _ risque infectieux _ risque thrombo-embolique _ risque de douleurs

13. Grades de l’insuffisance aortique La classe I correspond aux patients ne présentant aucun symptôme La classe II regroupe les patients ayant des symptômes lors d'une activité physique usuelle La classe III correspond aux patients ayant des symptômes lors d'un effort minime La classe IV comprend les patients ayant des symptômes au repos ou encore ayant (pour les spécialistes) : une fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure à 45 % et un index cardiaque inférieur à 2,2 à 2,5 l par minute et par mètre carré Grades de dyspnée Calcul NYHA: stade de dyspnée _ stade 1: pas de dyspnée _ stade 2: dyspnée aux efforts inhabituels _ stade 3: dyspnée aux efforts de la vie quotidienne _ stade 4: dyspnée permanente

14. Résumé de fin d’hospitalisation Depuis son hospitalisation en service de cardio en 4/3, Mme G n’a pas de dyspnée et n’a plus l’O2 depuis le 2/03. (sat à 96% à l’air libre) Un bilan pré-opératoire est en cours, il comprend un bilan ORL pour vérifier s’il y a une infection au niveau des dents, des oreilles, des sinus. Un doppler pour contrôler si les carotides ne sont pas bouchées et une fibroscopie oesogastro duodénale. Le doppler a montré une athérosclérose carotidienne modérée non significative (L'athérosclérose associe l'épaississement de la paroi des grosses artères et leur obstruction par des plaques d'athérome). La FOGD a été faite le 2/03 sous anesthésie locale. Mme G a RDV au PTM le 3/03 pour EFR (exploration fonctionnelle respiratoire). La patiente est autorisée à se lever. Les problèmes de Mme G à la date du 3/03 sont: _ Anévrysme de la crosse aortique en lien avec l’insuffisance cardiaque qui entraine un risque de dyspnée _risque de douleurs _ risque thrombo-embolique Avenir: En attente de chirurgie au NCN