Stratégie Coronarienne du Patient Polyvasculaire

1. Stratégie Coronarienne du Patient Polyvasculaire Dr Philippe DURAND Clinique Bizet Paris Clinique du Val d’Or Saint-Cloud Dr Liliana HENAO Clinique du Val d’Or Saint-Cloud

2. Épidémiologie • La prévalence des maladies cardiovasculaires augmente avec l’âge • Le nombre de patients > 65 ans va augmenter de 25 à 35% dans les 30 ans à venir • Le nombre des interventions chirurgicales doublera dans cette tranche d’âge • Forte proportion de patients polyvasculaires après 65 ans

3. Encadrement « cardiologique » de la chirurgie vasculaire • Stratification du risque et bilan pré-opératoire • Encadrement pharmacologique • Revascularisation coronaire pré-opératoire • Revascularisation coronaire post-opératoire

4. Stratification du risque cardiaque Type de chirurgie vasculaire Antécédents cardiaques Examens complémentaires Capacité fonctionnelle Symptômes

6. SCORE de Boersma et al Age > 70 ans Angor clinique Antécédents d’IDM Antécédents d’insuffisance cardiaque Antécédents d’AVC Diabète Insuffisance rénale Importance des paramètres cliniques D’après Boersma et al, JAMA 2001 ; 285: 1865-73.

7. 32 30 25 18 20 14 15 9,2 10 7,0 4,5 3,4 5 2,2 1,6 1,0 0,8 0,4 Faible risque Moyen/haut risque Placebo Bêta-bloquant Décès/infarctus (%) 0 1 2 3 4 ≥ 5 Score clinique D’après Boersma et al, JAMA 2001 ; 285: 1865-73.

8. Capacité fonctionnelle

9. Examens complémentaires (1) • ECG de repos • Recherche d’une ischémie, d’une HVG et de troubles du rythme ou de conduction • Biologie • NFS, créatininémie, Glycémie, Bilan lipidique

10. Examens complémentaires (2) • Échographie cardiaque • Fonction VG • Cinétique segmentaire : asynergie de contraction > 5 segments • Risque relatif décès et IDM X 5 • Examen quasi-systématique +++

11. Examens complémentaires (3) • Épreuve d’effort • Examen d’accès rapide • Pas toujours réalisable en chirurgie vasculaire et très souvent sous-maximale • Bonne VPN : 90 % • Faible VPP

12. Examens complémentaires (4) • Scintigraphie myocardique +++ • Intéressante si l’épreuve d’effort n’est pas réalisable ou non contributive • Mesure très précise de la fonction VG • VPN 99% • VPP 20% • Échographie de stress • Renseignements similaires • Moins accessible

13. Examens complémentaires (5) • Scanner coronaire : • Place à déterminer • Pas de renseignements fonctionnels sur l’ischémie • Interprétation difficile en présence de calcifications importantes • Double lecture radiologue + cardiologue indispensable

14. Place de la coronarographie • Etat des lieux précis du réseau coronaire chez les patients à risque élevé • Evaluation du risque de SCA • Stratégie de revascularisation • Mais : • Examen souvent techniquement difficile en raison du terrain polyvasculaire • Nécessite un opérateur entraîné • Abord radial à privilégier

16. Encadrement « cardiologique » de la chirurgie vasculaire • Stratification du risque et bilan pré-opératoire • Encadrement pharmacologique • Revascularisation pré-opératoire. • Stratification du risque et bilan pré-opératoire • Encadrement pharmacologique • Revascularisation pré-opératoire.

20. 200 patients coronariens ou à risque Chirurgie extra-cardiaque (40% vasculaire) Aténolol avant et prolongé après la sortie

21. 100% 100% 83% 90% 88% 92% 79% 68%

22. Encadrement « cardiologique » de la chirurgie extra-cardiaque • Stratification du risque et bilan pré-opératoire • Encadrement pharmacologique • Revascularisation pré-opératoire. • Stratification du risque et bilan pré-opératoire • Encadrement pharmacologique • Revascularisation pré-opératoire.

23. Revascularisation préopératoire • Quelle revascularisation : angioplastie ou chirurgie ? • Quels patients revasculariser? • Les patients à risque majeur • Les territoires myocardiques importants • Sténose du TC • Sténose d’un gros tronc proximal • Patient tritronculaire à mauvaise fonction VG

24. Revascularisation préopératoire par angioplastie • Quels stents utiliser : stents nus ou stents à libération de drogue active ? • Meilleurs résultats avec les stents actifs mais nécessité d’un ttt par Plavix et Aspirine de 6 mois minimum (idéalement 1 an) • Risque de thrombose de stent si arrêt prématuré du Plavix avec les stents actifs • Stents nus privilégiésen vue d’une chirurgie vasculaire rapide

25. Revascularisation préopératoire • Quand peut-on envisager la chirurgie vasculaire au décours de l’angioplastie avec stent nu ? • Après le risque de thrombose • Avant celui de la resténose • Deux semaines après l’arrêt du Plavix • 5 à 6 semaines après l’angioplastie

26. Revascularisation postopératoire • Patients à risque coronaire faible • Bonne fonction VG • Tests d’ischémie négatifs ou faiblement positifs sous traitement • Utilisation des stents actifs possible après la chirurgie

27. Conclusion (1) • Bilan préopératoire cardiologique complet avant chirurgie vasculaire • Discussion médico-chirurgicale +++ pour définir le niveau de risque et planifier revascularisation coronaire et chirurgie vasculaire • Informer les malades et si possible leur famille sur les risques de la chirurgie envisagée mais aussi sur les risques cardiaques

28. Conclusion (2) • La maladie coronaire sévère n’est pas une contre-indication à la chirurgie vasculaire même à haut risque • Elle nécessite par contre une prise en charge parfaite pour permettre une chirurgie vasculaire sécurisée