ALTERACIONES DE LA FUNCION GONADAL

1. ALTERACIONES DE LA FUNCION GONADAL

2. HIPOGONADISMOS Hipogonadotropo (secundario o central) Congénito (falta GnRH) H. hipotalámico familiar, Kallman, S Prader Willi, Adquiridos: Endocrinopatías: Hipopituitarismo, Cushing, Hiper PRL. Enf de Graves Trastorno nutricional: Desnutrición, obesidad Funcional: Pubertad retrasada Hipergonadotropo (primario o periférico) Congénito Genéticos. Trastorno de síntesis Aquiridos Infeccioso (orquitis u ooforitis) Trauma, irradiación o quimioterapia gonadal Autoinmune

3. CLINICA DEL HIPOGONADISMO MASCULINO Según el momento de aparición: Fetal: Pseudohermafroditismo masculino Infancia: Retraso puberal y de crecimiento Adulto: Eunucoidismo Disminución caracteres sexuales secundarios (barba, vello púbico, pene, testes) Piel fina Menor musculatura Impotencia e infertilidad Voz atiplada Retraso puberal en niños

4. HIPOGONADISMO MASCULINO Diagnóstico: Testosterona baja (T) con LH y FSH baja en el secundario, y elevada en el primario. Test de estímulo: Con HCG: No sube T en el primario Test de clomifeno: No sube T, LH ni FSH en el secundario en el primario sube LH y FSH pero no T Imagen: Ecografía abdominal, edad ósea (retrasada) Espermiograma: Oligo o azoospermia (< 20 millones / cc) Tratamiento: Testosterona en el hipergonadotropo o sin deseo de fertilidad - Enantato 100 a 250 mg im cada 3 semanas (menos costo) - Undecanoato 1000 mg im trimestral - Gel 5 – 10 g de gel (equivalente a 50 – 100 mg) Controlar PSA y hacer densitometría Gonadotrofinas en el hipogonadotropo si desea fertilidad (ver hipopituitarismo)

5. HIPOGONADISMO FEMENINO Clínica: Según momento de aparición Prepuberal: Hipocrecimiento, hipoplasia genital. amenorrea primaria Postpuberal: Feminización normal, pérdida de vello púbico e hipomastia. Amenorrea secundaria. Diagnóstico: Amenorrea Se debe descartar causa ginecológica Genitales internos reducidos (ecografía) Analítica: Estradiol (E) bajo s LH y FSH bajas en el secundario y alta en el primario Estímulo: Primario: No sube E con HCG ni con clomifeno Secundario: Sube E con HCG pero no con clomifeno Imagen: Ecografía abdominal (buscar ovarios, Edad ósea. Cariotipo si hay sospecha de que sea genetico Tratamiento: Primario: estrógenos naturales como estrogenos conjugados equinos (0.6 a 1.25 mg/día) o sintetico como etinil estradiol (20 μg/día) con o sin progestágenos (5-10 mg de ac de medroxiprogesterona) para tener menstruación. Pueden darse anticonceptivos oral o transdermicos Secundario: con deseo de fertilidad dar gonadotrofinas (ver hipopituitarismo)

6. Hipogonadismo femenino Síndrome de Kallman Síndrome de Prader Wili Anorexia nerviosa

7. Alteraciones en la diferenciación gonadal y sexual SEXO CROMOSOMICO (46 XX o 46 XY) Cromosoma Y codifica al antígeno HY en gonadas masculinas. SEXO GONADAL (Ovarios o testes). Testes producen péptido inhibidor del Ductus de Muller y testosterona, que desarrollan el Conducto de Wolff que origina el epididimo y deferentes. La testosterona pasa a DHT la cual favorece el desarrollo de la uretra, próstata, pene y escroto. SEXO FENOTIPICO (varón o hembra) Pseudohermafroditismo masculino: Varón XY con fenotipo femenino Pseudohermafroditismo femenino: Mujer XX con fenotipo masculino

8. Síndrome de Klinefelter Concepto: Disgenesia de túbulos seminiferos con cariotipo 47 XXY. Cursa con: Hipogonadismo hipergonadotropo con ginecomastia y testes pequeños duros (< 3.5 cms). Azoospermia Anatomía Patología de testes:Túbulos seminiferos hialinizados, fibrosados, sin luz ni túnica elástica. No espermatozoides. Empeora a partir de la pubertad. Células de Leydig apelmazadas y edematosas, forman nidos hiperplásicos. Empeora tras la pubertad Clínica: Esterilidad. Eunucoidismo: Fenotipo masculino. Talla alta (extremidades inferiores). Piel fina y atrófica. Poco vello, no barba. Voz atiplada. Ginecomastia. Se asocia con frecuencia con: Diabetes, broncopatía, alteraciones óseas y Ca de mama Los mosaico suelen ser menos grave (algunos son fértiles). Diagnóstico: Cariotipo 47 XXY (48 XXXY). Oligo o azoospermia. Elevación de FSH y LH con testosterona baja o en límites. Tratamiento: Testosterona enantato 100/250 mg im/15 días (undecanoato/ 3 meses) Gel : 50 mg/día. Cirugía de mama. Prótesis testicular

9. Síndrome de Klinefelter

10. Síndrome de Turner Concepto: Disgenesia gonadal (cariotipo 45 X0 o mosaico 46 XX/45 X0. Fenotipo: Mujer con amenorrea primaria, talla corta, infantilismo sexual y anomalías congénitas. Anatomía patológica: Ovarios pequeños y fibrosos (cintillas paralelas a las trompas sin células germinales. Utero, trompas y genitales externos inmaduros Clínica: Talla baja, pterigium colli, implantación baja del cabello, pectum excavatum, cubito valgo, pezones separados con hipomastia, micrognatia, epicanto, boca de pez, ptosis. Metacarpianos y metatarsianos cortos carpo con ángulo cerrado, osteoporosis, deformación tibial. Puede haber: Coartación de aorta en el 20%, piel laxa, riñón en herradura, telangiectasiasa digestivas, Diagnóstico: FSH y LH altas con disminución de estradiol (tras la pubertad). Cariotipo 45X0. Cromatina sexual positiva (corpúsculo de Barr) Tratamiento No posibilidad de fertilidad. Estrógenos sólo en dosis baja para estimular el crecimiento, tras finalizarlo asociar progestágenos. Hormona de crecimiento antes del cierre de las epífisis (según talla).

11. Síndrome de Turner

12. Síndrome de Morris Concepto: Pseudohermafroditismo masculino por resistencia completa a andrógenos. Cariotipo 47 XY Anatomía patológica: Testes en abdomen, conducto inguinal o labios mayores, sin espermatogénesis, con fibrosis e hiperplasia de las céls de Leydig. Es frecuente la transformación tumoral Clínica: Hernia inguinal. Mujer con mamas, genitales externos femeninos Vagina corta terminada en fondo de saco. No genitales internos. No vello axilar o púbico. Talla alta. Amenorrea primaria. Variantes: a) Feminización testicular incompleta: Clitoromegalia, genitales femeninos b) Síndrome de Reifenstein: Varón con hipospadias y ginecomastia. Testes pequeños.Con frecuencia criptorquidia. Azoospermia. Fisiopatología: Mutación del gen del receptor esteroideo ( cromosoma X). Testosterona no efectiva pero sí el estradiol. Elevación de LH y aumento de la síntesis testicular de estradiol. Diagnóstico diferencial: Con otros pseudohermafroditismos masculinos Tratamiento: Extirpar los testes. Estrógenos.

13. Feminización testicular Completa Síndrome de Morris Incompleta Síndrome de Reifenstein

14. Hiperandrogenismo: Hirsutismo o virilismo Concepto: Exceso de acción androgénica en la mujer Hirsutismo: Elevación moderada, actúa sólo en glándulas sebáceas y folículo piloso (diferenciar de la hipertricosis) Virilismo: Elevación mayor con androgenización. Suele ser ovarico Etiología: Medicamentoso (glucocorticoides, progestágenos) Adrenal: Hiperplasia adrenal congénita Síndrome de Cushing Tumor productor de andrógenos Ovarico. Síndrome de ovarios poliquísticos Hipertecosis. Luteoma Tumores secretores de andrógenos Postmenopáusica Mixtas (hirsutismo) Idiopáticas (hirsutismo sin elevación de andrógenos) Endocrinopatías: Hipotiroidismo, acromegalia, hiperprolactinemia.

15. Hirsutismo: Escala de Ferriman y Gallwey Se puntúa de 0 a 4 cada una de las localizaciones En la mujer normal la suma total es inferior a 8

16. HIRSUTISMO

17. VIRILISMO Hirsutismo, calvicie frontal, aumento de la masa muscular, voz ronca, clitoromegalia)

18. Hiperandrogenismo: Hirsutismo o virilismo • Diagnóstico • Exploración: Patológica si el grado es > 8 en la escala F-G • - Analítica: Andrógenos elevados (testosterona, androstenediona, • dehidroepiandrosterona). La testosterona muy elevada obliga a • descartar causa ovarica. La elevación de DEA sugiere patología • adrenal (medir 17 OHP basal o tras ACTH para descartar • hiperplasia adrenal) • - Otros pruebas funcionales: Test de Nugent (Cushing) • - Pruebes de imagen: Ecografía ovarica o TAC • Tratamiento • Antiandrógenos: (Espironolactona. Ciproterona Flutamida). • Asociarlo a anticonceptivos para normalizar la menstruación y • evitar malformaciones en caso de embarazo. • - Si el origen es adrenal: dexametasona 0.25 a 0.75 mgrs/día. • - Depilación (láser).

19. HIPERANDROGENISMO: SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS (POCS) Dos o mas de las siguientes alteraciones (tras excluir otras etiologías) : Oligo o anovulación, hiperandrogenismo, quistes ováricos (20 a 23%) Patogenia: Aumenta actividad de la 17 hidroxilasa ovárica por resistencia a insulina Clínica: Oligomenorrea o amenorrea. Infertilidad, hirsutismo, obesidad Diagnostico: Test de progesterona: al dar progesterona la paciente menstrua Hormonas: Elevación de LH. Estradiol normal o elevado Elevación de testosterona libre y androstenediona. Progesterona no sube en la segunda fase (anovulación). Ecografía ovarica: Ovarios grandes con quistes subcorticales (< 1 cm) Tratamiento: Disminuir el peso. Metformina para reducir la resistencia a insulina. Antiandrógenos asociado a anovulatorios (espironolactona, ciproterona o flutamida). Clomifeno para estimular la ovulación. Gonadotrofinas (con deseo de embarazo y no respuesta a clomifeno

20. Poliquistosis ovárica Resonancia magnética (T2 mostrando quistes resonantes) Ecografía ovárica

21. CAUSAS DE ANOVULACIÓN EN LA MUJER Embarazo o lactancia Alteración del eje hipotálamo- hipofisario - Funcional: Estrés, dieta, Ejercicio vigoroso - Psiquiátrico: Anorexia nerviosa - Medicación: dopaminoagonistas, opiaceos - Lesion hipotalamica o hipofisaria - Tumores hipofisarios - Prolactinoma, Acromegalia, Cushig, - No funcionantes - Hipopituitarismos - Hipotiroidismo primario (severo) Hiperandrogenismo - Origen ovarico: POCS, Hipertecosis, tumor ovarico - Origen adrenal: Cushing, Hiperplasia adrenal congenita Tumor adrenal (adenoma o carcinoma) - Medicación: anabolizantes, testosterona, danazol) - Hiperandrogenismo idiopático

22. Pubertad fisiológica Edad: Niñas entre 8.5 y 13 años Niños entre 9.5 y 14 años. Secuencia: a) Niñas: Axilarquia, telarquia, luego pubarquia y desarrollo genital. Niños: Axilarquia, > volumen testicular, pubarquia, y por último crecimiento del pene. b) estirón puberal c) aumento de masa magra d) Capacidad reproductora.

23. Trastornos de la pubertad Pubertad retrasada Debe diferenciarse del hipogonadismo. Habitualmente es un retraso constitucional que no implica patología Pubertad precoz: Pubertad antes de los 8 años en niñas y de los 9 en los niños. Puede ser: - Completa: origen central. - Incompleta o pseudopubertad precoz: No desarrollo armónico de telarquia, pubarquia, y caracteres sexuales secundarios. isosexual: se corresponden el sexo cromosómico y gonadal heterosexual: no se corresponden Telarquia o adrenarquia precoz. Aparece sólo este signo pero el resto de la pubertad y la edad ósea no están adelantadas.

24. Pubertad precoz Etiología Verdadera Idiopática (la más frecuente sobre todo en niñas) Tumores o alteraciones del SNC (hamartomas, hidrocefalia) Incompleta o pseudopubertad a) Isosexual en varones Aumento producción de andrógenos o gonadotrofinas (tumor) b) Isosexual en mujeres Tumor ovárico o adrenal productor de E. Quistes ováricos. Sindr de McCune-Albright. Hipotiroidismo. Yatrógena c) Heterosexual Feminización en varones: Tumores. Hiperplasia adrenal. Yatrógena Virilización en mujer. Tumor. Hiperplasia adrenal. Yatrógena Diagnóstico: RX: Ver la edad ósea. Ecografía abdominal y RM Laboratorio: T o E, LH y FSH, 17 OHP, DEA, T4 y TSH Tratamiento: Cirugía (tumor). Agonistas de GnRH (Triptorelina) im mensual). Bloquear antes con antiandrógenos (cipropterona).