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EMBOLIZACIÓN PORTAL. HOSPITAL DE BASURTO. Bilbao. Berta Ruiz Morín, Borja Peña Baranda, Antonio López Medina, Miguel González de Garay Sanzo, Iñigo Lecumberri Cortés, Domingo Grande Icaran. EMBOLIZACIÓN PORTAL. Definición y objetivos Indicaciones Contraindicaciones Anatomía y fisiología

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EMBOLIZACIÓN PORTAL

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EMBOLIZACIÓN PORTAL

HOSPITAL DE BASURTO. Bilbao

Berta Ruiz Morín, Borja Peña Baranda, Antonio López Medina, Miguel González de Garay Sanzo, Iñigo Lecumberri Cortés, Domingo Grande Icaran


Embolizaci n portal2 l.jpg

EMBOLIZACIÓN PORTAL

Definición y objetivos

Indicaciones

Contraindicaciones

Anatomía y fisiología

Consideraciones técnicas

Complicaciones

Control

Conclusiones


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1.Definición y objetivos

  • Es una técnica percutánea en la que se embolizan, generalmente con coils, una o varias ramas portales.

  • Con el objetivo de inducir la atrofia de la porción de hígado embolizado y la hipertrofia compensatoria de la porción no embolizada.

  • De esta manera se amplían las indicaciones y el tamaño de los tumores hepáticos resecables con márgenes libres, convirtiendo en operables casos que no lo serían y aumentando la seguridad de la cirugía al disminuir la tasa de complicaciones y la estancia hospitalaria postcirugía.


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2. Indicaciones

  • Pacientes candidatos a resecciones hepáticas mayores en los que se anticipa un futuro remanente hepático insuficiente.

  • Es decir, porcentajes de función hepática residual inferior al 25% en hígados sanos o del 40% en hígados enfermos. (ver Volumetría por TC)


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3. Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para la EP, pero en determinadas situaciones, bien por causas oncológicas o por la seguridad de la cirugía habrá que considerar el procedimiento contraindicado:

de la cirugía:

  • Metástasis a distancia o adenopatías periportales. Estos pacientes no son candidatos a resección y por lo tanto tampoco a EP.

  • Extensa afectación intrahepática, sin que se les pueda realizar hepatectomía derecha o izquierda.

  • Coagulopatía incorregible


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3. Contraindicaciones

del procedimiento:

  • Invasión tumoral de la vena porta, ya que esta en sí misma aporta el mismo efecto que la EP con coils.

  • Tumor que dificulta el acceso hepático seguro. El acceso a través del tumor conlleva riesgo de hematoma subcapsular. Es cierto que se podría acceder a través del lóbulo contralateral pero con riesgo de dañar el futuro remanente hepático o las venas que lo abastecen

  • Dilatación biliar. En caso de obstrucción del árbol biliar se recomienda drenaje para normalizar las cifras de bilirrubinemia

  • Hipertensión portal y algún grado de insuficiencia hepática (Child-Pugh B o C)

  • Fracaso renal.

  • La alergia severa a contrastes yodados podría representar la única contraindicación absoluta


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4. Anatomía y fisiología

El hígado se regenera gracias a la capacidad de los hepatocitos de desdiferenciarse y expandirse clonalmente, así como a la acción de los factores intrahepáticos (factor de crecimiento hepatocitario y otros) y extrahepáticos.

Estos últimos son conducidos por el flujo portal y no por la arteria hepática. A todo ello debe unirse el efecto sinérgico de la insulina como factor hepatotrófico.

De hecho, en pacientes diabéticos el desarrollo de esta hipertrofia es menor y más lento.

La regeneración hepática alcanza su pico máximo a las 2 semanas en hígados sanos


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5. Consideraciones técnicas

Requisitos previos al procedimiento

Historia clínica completa

Analítica: hemograma, función renal y hepática, bilirrubina (si bilirrubina > 3 mg/dl se realiza drenaje biliar), coagulación.

TC abdominal en fase portal para documentar extensión de la enfermedad, la anatomía portal y realizar volumetría hepática previa al procedimiento.

Técnica de embolización portal


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5. Consideraciones técnicas

Requisitos previos al procedimiento

Técnica de embolización portal

Profilaxis antibiótica con cefazolina IV

Anestesia local. Sedación intravenosa consciente por parte de anestesista

Acceso transparietohepatico derecho o izquierdo dependiendo de los segmentos a embolizar y preferencias del operador. Suele preferirse el acceso ipsilateral (a través de los segmentos hepáticos a embolizar) para no lesionar el futuro remanente hepático, aunque la cateterización de las ramas portales es más complicada (retrógrada).

Punción con aguja chiba (22 g) mediante guía ecográfica, fluoroscópica o ambas. Colocación de introductor vascular de 6F mediante técnica de Seldinger en sistema portal.


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5. Consideraciones técnicas

Requisitos previos al procedimiento

Técnica de embolización portal (Cont)

Cateterización de vena porta con catéter pigtail 5F y realización de portografía para delinear la anatomía y variantes de las ramas portales intrahepáticas.

Medición de presión portal

Cateterización de las ramas portales a embolizar con catéteres 5F de distintas configuraciones (de doble curva en caso de cateterización retrógrada de ramas derechas desde acceso ipsilateral). Utilización opcional de microcatéteres coaxiales.

Embolización selectiva y distal de las ramas portales con partículas de 300-500 micras seguido de coils de 0,035-0,038 inches hasta lograr estasis vascular. Otros autores utilizan una mezcla de Histoacryl/Lipiodol como material embólico.

Portografía final de control para documentar el resultado de la embolización y ausencia de complicaciones


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Punción de rama portal derecha con aguja chiba


Portograf a para valoraci n anat mica l.jpg

Portografía para valoración anatómica


Cateterizaci n selectiva de una rama portal derecha con cat ter sidewinder l.jpg

Cateterización selectiva de una rama portal derecha con catéter sidewinder


Embolizaci n progresiva de las ramas portales derechas l.jpg

Embolización progresiva de las ramas portales derechas


Coils en todas las ramas portales derechas l.jpg

Coils en todas las ramas portales derechas


Portograf a final para valorar la correcta embolizaci n l.jpg

Portografía final para valorar la correcta embolización.


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6. Complicaciones

Las asociadas a cualquier procedimiento transparietohepático: hemobilia, hemorragia (hematoma subcapsular o hemoperitoneo) e infección o absceso hepático.

Trombosis venosa portal o embolización de ramas no deseadas.

Disección portal.

Embolización fallida.


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7. Control postembolización

Descartar el Sd postembolización o Insuficiencia hepática.

La alteración de la función hepática tras la EP es ligera y transitoria. Es habitual la elevación de enzimas hepáticas y bilirrubina total (x2-3 valores basales) con un pico entre los días 1-3 y que suele volver a la normalidad entre los días 7-10

Nueva TC tras 4-6 semanas:

Cuantificar la hipertrofia del FLR (ver volumetría por TC)

Revalorar la extensión de la enfermedad


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8. Conclusiones

EP es una técnica segura y efectiva para inducir hipertrofia hepática selectiva.

Técnica reservada para aquellos pacientes con un futuro remanente hepático insuficiente.

Puede reducir las complicaciones y acortar la estancia hospitalaria tras la resección.


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FIN


Bibliograf a l.jpg

BIBLIOGRAFÍA

  • Transhepatic Portal Vein Embolization:Anatomy, Indications,and Technical Considerations David C. Madoff, MD ● Marshall E. Hicks, MD ● Jean-NicolasVauthey, MD ● Chusilp Charnsangavej, MD ● Frank A. Morello, Jr, MD Kamran Ahrar, MD ● Michael J. Wallace, MD ● Sanjay Gupta, MD

  • Preoperative PercutaneousPortal Vein Embolization: Evaluation of Adverse Events in 188 PatientsDonatella R. Di Stefano,MD;Thierry de Baere, MD;Alban Denys, MD; Antoine Hakime, MD; Gilles Gorin, MD; Michel Gillet, MD; Jean Saric, MD; Herve´ Trillaud, MD; Philippe Petit, MD;Jean-Michel Bartoli, MD; Dominique Elias, MD; Jean-Robert Delpero.

  • Standardized measurement of the future liver remnant prior to extended liver resection: methodology and clinical associations. Vauthey JN, Chaoui A, Do KA, et al. Surgery 2000; 127:512–519.

  • Portal vein embolization: rationale, technique and future prospects Abdalla. EK, Hicks ME, Vauthey JN.. Br J Surg 2001; 88:165–175.


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