UN CASO DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA FUNZIONALE DA FARMACI REUMATOLOGICI

1. UN CASO DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA FUNZIONALE DA FARMACI REUMATOLOGICI Dr Leotta Vincenzo ASL 2 Olbia • PAZIENTE DI SESSO FEMMINILE DI 72 ANNI CON DIABETE TIPO 2 ED IPERTENSIONE ARTERIOSA LIEVE

2. Insufficienza renale acuta • Riduzione della capacità dei reni di espletare le specifiche funzioni (escretoria ed endocrina ) ACUTA( IRA ) • Ore • Giorni • Può essere reversibile

3. Insufficienza renale acuta È una sindrome caratterizzata da: • Una rapida riduzione del filtrato glomerulare • Alterazione del volume extracellulare • Alterazione dell’equilibrio elettrolitico e acido base • Accumulo di metaboliti del metabolismo delle proteine ( urea e creatinina ) • Complica circa l’1% dei ricoveri ospedalieri e il 10% dei ricoveri in terapia intensiva ed è una importante causa di morte.

4. EPIDEMIOLOGIA • CASISTICA IN EUROPA E IN AMERICA 1000 CASI PER MILIONE DI ABITANTI

5. IRA CLASSIFICAZIONE • PRE-RENALE( funzionale ) • RENALE ( organica ) • POST-RENALE ( ostruttiva)

6. Cause di insufficienza renale acuta - Pre-renale 70-80% > PA > volume circolante • Renale 5-10% lesioni organiche a livello parenchimale - glomeruli - vasi - tubuli - interstizio - Post-renale 10-20% ostruzione delle vie escretrici

7. I.R.A.PRE-RENALE ( funzionale ) eziopatogenesi RIDUZIONE DEL VOLUME CIRCOLANTE • Emorragie - perdita di plasma - ustioni - trauma estesi • Disidratazione - sequestro in 3° spazio Anziani-bambini - cirrosi - edemi • Sudorazione • Vomito • diarrea

8. Farmaci che inducono insufficienza renale acuta pre-renale Farmaci che agiscono a livello sistemico riducendo il flusso renale: - Antiipertensivi - Diuretici - Vasodilatatori - Antiaritmici Farmaci che agiscono modificando la dinamica intrarenale: - Ace-inibitori - Ciclosporina - NSAD - Anestesia - IL2 - Amfotericina B

9. AUTOREGOLAZIONE RENALE • Proprietà di mantenere costante il flusso ematico renale e il VFG • MECCANISMO MIOGENO Variazione della resistenza dell’arteriola afferente: - Vasocostrizione se la PA aumenta - Vasodilatazione se la PA diminuisce • FEED-BACK TUBULO.GLOMERULARE -Variazioni del contenuto di cloro e/o sodio nella macula densa stimola il sistema renina-angiotensina da cui consegue vasocostrizione

10. Clinica IRA funzionale pre-renale - QUADRO CLINICO - variabile correlato alla malattia di base - DIURESI - ridotta ( < 500) cc

11. Effetti avversi dei NSAD sul rene • Effetto citotossico diretto sul tubulo renale che può evolvere in necrosi papillare. • Inibizione della sintesi di PG nel rene che a sua volta determina • Diminuzione dell’effetto antagonista esercitato dalle PG sull’azione vasocostrittrice dell’ATII e noradrenalina ( ischemia e riduzione del VFG )

12. CONDIZIONI PREDISPONENTI ALL’IRA DA NSAD • ETA’ ANZIANI • DIABETE • DISIDRATAZIONE • POLITERAPIE • PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI • IRC • ANEMIA

13. LABORATORIO NELL’IRA FUNZIONALE PRE-RENALE • UREA > max 250 mg/dl • CREATININA > max 3-4 mg/dl • PS URINE normale o aumentato • Osm. Aumentata • Na+ ridotto

14. Ira funzionale • Diagnosi anamnesi clinica laboratorio • Terapia restituzione • Prognosi guarigione evoluzione in IRA organica o renale guarigione IRC

15. CASO CLINICO • LA PAZIENTE GIUNGE ALL’OSSERVAZIONE AMBULATORIALE NEL MESE DI DICEMBRE 2009 PER POLIMIALGIA REUMATICA. • LA PAZIENTE E’ AFFETTA DA DIABETE TIPO 2 E IPERTENSIONE ARTERIOSA LIEVE • E’ IN TERAPIA CON PERINDOPRIL 4mg+INDAPAMIDE 1,25 mg GLIBENCLAMIDE+METFORMINA 2,5+400 mg ATORVASTATINA 20 mg

16. DATI ANTROPOMETRICI ED ESAMI DI LABORATORIO • PESO 50 Kg altezza 152 PA 130-80 polso ritmico • CREATININA 0,89 CLEARANCE 89 • HbA1c 7,1 • COLESTEROLO TOT. 242 • COLESTEROLO HDL 42 • TRIGLICERIDI 194 • URICEMIA 4,8 • URINE PS 1008 PH 7

17. CONSULTO DAL REUMATOLOGO • ASSEGNA COME TERAPIA • METILPRENDISOLONE 16mg • Acido clodronico+lidocaina 1 fiala im alla settimana per osteoporosi T score 3.2 • NIMESULIDE+BETACICLODESTRINA 2 bustine die • Omeprazolo 10 mg

18. L’uso del cortisonico comporta: • Scompenso glicemico per cui viene associata alla terapia con antidiabetici orali INSULINA GLARGINE la notte. • Vengono effettuati gli esami di controllo che evidenziano: • HbA1c 8 • Creatinina 2.81 • Urea 90 • Uricemia 9.6 • Clearance creatinina 16 • Oliguria con urine con PS aumentato • Anemia con astenia

19. Consulto nefrologo e diabetologo • Sospensione dei farmaci reumatologici sostituiti con paracetamolo 1000 mg al bisogno. • Sospensione dell’antidiabetico orale sostituito con repaglinide+insulina glargine. • Sospensione del diuretico associato al perindopril. • Sostituzione del perindopril con ibesartan 150 mg per la comparsa di microalbuminuria 35 mg/dl

20. Anemia ferrocarenziale • Correzione dell’anemia • Idratazione

21. Controlli di laboratorio seriati • Creatinina HbA1c CKD-EPI uricemia • 1.92 7.6 26 7.8 • 1.55 7 33 • 1.40 6.6 38 • 1.24 7.9 43 4 • 1.17 7.1 47 • 1.26 7.3 43 5.6 • 1.10 6.4 50 5.4

22. Controlli di laboratorio seriati • K+ 4.4 4.8 4.9 5 5 4.6 • Na+138 138 138 136 • P 5.2 3.7 4.2 4.1 3.9 • Urea 86 68 71 62 • Urine PS 1009 PH 6.5

23. Condizioni cliniche attuali • La paziente dopo due anni di controlli intensivi è passata da una insufficienza renale di grado 4 CKD-EPI 16 ad una insufficienza renale di grado 3 CKD-EPI 50. • Si è ottenuto un buon compenso glicemico HbA1c 6.4 senza terapia insulinica ma solo con terapia orale repaglinide 2 mgx3 e riduzione della microalbuminuria 23 mg/dl

24. GRAZIE PER L’ATTENZIONE!