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IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE. ERA PRE-HALSTEDIANA (1). SEN. CHIR. AVANZATA 2005. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE. PAPIRO EDWIN SMITH (2) 3000 a.C. SEN. CHIR. AVANZATA 2005. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE. ERA PRE-HALSTEDIANA (1). SEN. CHIR. AVANZATA 2005.

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IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

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Presentation Transcript

  1. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA PRE-HALSTEDIANA (1) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  2. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE PAPIRO EDWIN SMITH (2) 3000 a.C. SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  3. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA PRE-HALSTEDIANA (1) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  4. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE 1800 ERA PRE-HALSTEDIANA:RISULTATI (5) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  5. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA HALSTEDIANA (1) * OS a 5 aa 40% (3/4 pN+!!!) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  6. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE LISTER J (8) 1837-1912 SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  7. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA HALSTEDIANA (1) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  8. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE 1907 EPOCA HALSTEDIANA: RISULTATI (5) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  9. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA POST-HALSTEDIANA SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  10. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO DISSEZIONE CAVO ASCELLARE (14-16) TERAPEUTICO DI STADIAZIONE PROGNOSTICO SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  11. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO TERAPEUTICO NSABP PROTOCOL B-04 (17) VALUTAZIONE DELLA MASTECTOMIA RADICALE E DELLA MASTECTOMIA TOTALE CON O SENZA RADIOTERAPIA NEL Ca MAMMARIO SCHEMA DELLO STUDIO Operate Breast Cancer Clin. Node – Neg. Clin. Node + Pos. Radical Mast. Total Mast. Total Mast. +XRT Radical Mast. Total Mast. +XRT SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  12. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  13. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  14. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17) • CONCLUSIONI : • I LNF REGIONALI SONO INDICATORI DI MALATTIA SISTEMICA PIUTTOSTO CHE CAUSA • LA DISSEZIONE ASCELLARE NON ALTERA L’INCIDENZA DELLE RICADUTE SISTEMICHE O LA SOPRAVVIVENZA GLOBALE SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  15. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO TERAPEUTICO (18) META-ANALISI : LA DISSEZIONE DEL CAVO ASCELLARE APPORTA UN MIGLIORAMENTO DEL 5.4 % DELLA OS (stadio I ~ 3000 pz 6 studi rand. 4-16 %) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  16. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO DI STADIAZIONE (19) STATO LINFONODALE • N° LNF MTS • < 3 • 4 < 10 • > 10 pNo pN+ • LIVELLO • I • I + II • I + II + III NO terapia SI terapia N.B. PRIMA DEI FATTORI BIOLOGICI SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  17. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO PROGNOSTICO (19) OS – N° LNF MTS SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  18. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE SIGNIFICATO PROGNOSTICO (19) OS LIVELLO ASCELLARE SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  19. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ESTENSIONE DISSEZIONE CAVO ASCELLARE (15, 16, 19-23) • I, II, III (Rotter) • I, II • Sampling • sN SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  20. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE INDICAZIONI E LIMITI DEL LINFONODO SENTINELLA (SN) NEL CA MAMMARIO “ IL LINFONODO SENTINELLA È IL PRIMO LINFONODO (I) CHE RICEVE LINFA DIRETTAMENTE DAL TUMORE” SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  21. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE Il linfonodo sentinella è predittivo dello stato patologico linfonodale • sN negativo anche gli altri linfonodi dovrebbero essere negativi gli altri possono essere positivi o negativi • sN positivo SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  22. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE La biopsia del linfonodo sentinella si pone come una valida metodica alternativa alla dissezione completa del cavo ascellare nel ca mammario infiltrante (I e II stadio). SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  23. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE COMPLICANZE POST-OPERATORIE (Schijven 24, * Golshan M 25) MORBILITA’ : BIOPSIA SN VS DISS. CAVO DOLORE7.8% 23% LINFEDEMA 1.1-2.6% 7.1-27% TORPORE 3.9% 24.4% ↓ FORZA3.9% 26.3% ↓ MOBILITA’6.0% 18.0% SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  24. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE CASISTICA SENOLOGIA CHIRURGICA AVANZATA DISSEZIONE CAVO ASCELLARE COMPLICANZE POSTOPERATORIE SELETTIVACOMPLETA 10% DOLORE15% 30%LIMIT/FUNZION 45% 5%SCAPOLA ALATA10% 10%RETR MUSC-TEND30% SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  25. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE BIOPSIA DEL LINFONDO SENTINELLA (SN) • minor costi • minor morbidità sia precoce che tardiva • miglior qualità di vita • % di ricadute locali non conosciuta • % di falsi negativi: 8 - 12% • sovrastadiazione ?: micrometastasi • catena mammaria interna SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  26. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE Teoricamente il linfonodo sentinella dovrebbe essere identificato in più del 95% dei casi con una % di falsi negativi < 5% SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  27. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE È indispensabile una stretta collaborazione fra medico nucleare (identificazione) chirurgo (isolamento-biopsia) ed anatomo-patologo (esame istologico) per raggiungere un elevato standard di accuratezza SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  28. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE Raccomandazioni sec. American College of Surgeons Il chirurgo dovrebbe effettuare una curva di apprendimento di almeno 30 casi consecutivi con un tasso di identificazione > 90% ed una % di falsi negativi < 3-4%. SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  29. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN E TRIAL CLINICI RANDOMIZZATI MARZO 1998 – DICEMBRE 1999: 516 PZ T < = 2 cm 257 DISS.CAVO (pN+ 32.3% - 83/257) STUDIO RANDOMIZZATO 259 SN (pN+ 35.5% - 92/259) ACCURATEZZA 96,9% (249/257) SENSIBILITA’ 91,2% (83/91) SPECIFICITA’ 100% FALSI NEG 8,8% VAL. PRED. NEG. 95.4% U. VERONESI ET AL N ENGL J MED 2003; 349:546-53 SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  30. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE T1-T3, N0, unicentric invasive breast cancer Randomization Standard axillary procedure – Axillary clearance or sampling Sentinel node biopsy SLN negative SLN positive Observation Axillary RT or Surgery sN e trial clinici randomizzati ALMANAC (Axillary Lymphatic Mapping against Nodal Axillary Clearance) Tot. pts 1031 START 2000 Recruitment closed Follow-up: 18 mo SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  31. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN e trial clinici randomizzati NSABP – B 32 clinically negative axillary nodes • Stratification • age • clinical tumor size • type of surgery Tot. pts 5600 Goals - Local recurrence - Overall Survival - Side effects Randomization group 1 sentinel node resection followed by axillary dissection group 2 sentinel node resection Pathologically positive sentinel nodes Pathologically negative sentinel nodes Axillary dissection No Axillary dissection SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  32. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE 0.5 < T < 3 cm N0 Invasive breast cancer Randomization Sentinel node biopsy SLN negative SLN positive Follow-up Standard ALND Radiotherapy to axilla sN e trial clinici randomizzati AMAROS-EORTC (After mapping of the axilla radiotherapy or Surgery) Tot. pts 3485 START Feb 2001 OPEN Follow-up: 5 yr SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  33. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE <25 mm, N0 invasive breast cancer Randomization Sentinel node biopsy SLN positive SLN negative Standard ALND Observation Standard ALND sN e trial clinici randomizzati KISS (German Clinical Interdisciplinary sentinel node) Tot. pts 1912 START 2000 OPEN Follow-up: 5 yr SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  34. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE T0, T1, N0 invasive breast cancer Randomization Periareolar injection Peritumoural injection Sentinel lynph node biopsy SLN negative SLN positive Follow-up Complete ALND sN e trial clinici randomizzati FRANSENOD ( French Randomized sentinel node study ) Tot. pts 446 CLOSED (January 2003) Follow-up: 5 yr SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  35. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE R A N D O M I Z E D R E G I S T E R Arm 1; ALND Breast Radiation Therapy Systemic Adjuvant Therapy Eligible and Consent F O L L O W - U P Breast Cancer Clinical T1 or T2, N0, M0 BCT SLND with Positive SLN Arm 2; No Further Surgery sN e trial clinici randomizzati ACOSOGZ0011 Tot. pts 1900 Goals: - overall survival - disease – free survival - local control - side effects SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  36. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE T < 3 cm, N0, unicentric breast cancer Sentinel node biopsy - preoperative/intraoperative no Not eligible for randomization Micrometastases ( < 2 mm ) yes Randomization ALND No ALND sN e trial clinici randomizzati IBCSG 23-01 (International Breast Cancer Study Group Trial 23-01) Tot. pts 1960 START April 2001 OPEN Follow-up: 10 yr SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  37. IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN: lndicazioni (ASCO, FONCAM) Ca invasivo < 3 cm (anche pregresse tum all o quadrantectomia con linfonodi clinicamente negativi) sN controindicazioni relative Stato gravidico o allattamento Lesioni radiologicamente o clinicamente multicentriche o multifocali T grandi dimensioni T localmente avanzati CDIS SEN. CHIR. AVANZATA 2005

  38. LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004): casi 901 IDENTIFICAZIONE INTRAOPERATORIA 892/901 99.0% DISSEZIONI ASCELLARI STANDARD 243/249 97.5% DISSEZIONI ASCELLARI SELETTIVE 649/652 99.5% SEN. CHIR. AV. 2005

  39. LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004): casi 892ETA’ ETA’ MEDIA: 60 AA RANGE: 26 – 92 AA ANNI N. PZ. (%) 20-30 5 (0.7) 31-40 65 (7.3) 41-50 152 (17.0) 51-60 242 (27.1) 61-70 242 (27.1) 71-80 152 (17.0) 81-90 32 (3.6) > 91 2 (0.2) TOT. 892 SEN. CHIR. AV. 2005

  40. LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004): casi 892NUMERO LINFONODI SENTINELLA IDENTIFICATI N. SN N. PZ. (%) 1 417 (46.7) 2 306 (34.4) 3 124 (13.9) 4 31 (3.5) 5 7 (0.8) 6 1 (0.1) 7 4 (0.4) 8 2 (0,2) TOT. 892 NUMERO MEDIO SN IDENTIFICATI (1610/892): 1.8 SEN. CHIR. AV. 2005

  41. LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004): casi 892NUMERO LINFONODI SENTINELLA METASTATICI N. SN + N. PZ. (%) 1 201 (81.7) 2 38 (15.4) 3 7 (2.9) TOT. 246 NUMERO MEDIO SN+ IDENTIFICATI (298/246): 1.2 SEN. CHIR. AV. 2005

  42. LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casiDIMENSIONI DEL T PT N. PZ. (%) PTmic 24 2.7 PT1a 97 10.8 PT1b 183 20.6 PT1c 414 46.4 PT2 167 18.7 PT4b 7 0.8 TOT. 892 SEN. CHIR. AV. 2005

  43. LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casiSTATO LINFONODALE DISS. STANDARD DISS. SELETTIVE N. PZ. (%) N. PZ. (%) PN0: 632 PZ 162 (66.6) 470 (72.4) (70.8%) PN+: 260 PZ 81 (33.4) 179 (27.6) (29.2%) TOT. 243 649 SEN. CHIR. AV. 2005

  44. LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casiPN+ STRATIFICATI IN BASE AL PT PT N. PZ. PN+ (%) PTmic 24 - - PT1a 97 6 6.1 PT1b 183 24 13.1 PT1c 414 144 34.7 PT2 167 82 49.1 PT4b 7 4 57.1 TOT. 892 260 SEN. CHIR. AV. 2005

  45. LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casipN+ Dissezione Standard pT Tot. pz pN+ (%) pTmic 1 - - pT1a 8 - - pT1b 29 4 (13.7) pT1c 132 47 (35.6) pT2 70 27 (38.5) pT4b 3 3 (100.0) TOT. 243 81 (33.3) SEN. CHIR. AV. 2005

  46. LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casipN+ Dissezione Selettiva pT Tot pz selettive pN+ (%) pTmic 23 - - pT1a 89 6 (6.7) pT1b 154 20 (12.9) pT1c 282 97 (34.3) pT2 97 55 (56.7) pT4b 4 1 (25.0) TOT. 649 179 (27.6) SEN. CHIR. AV. 2005

  47. LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo2004): 892 casiFALSI NEGATIVI INTRAOPERATORI 48 CASI SU 260 PN+ : 18.4% 37 CASI: MICROMTS AL DEFINITIVO 77.0% 48 CASI 11 CASI: MACROMTS AL DEFINITIVO 23.0% SEN. CHIR. AV. 2005

  48. LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casiFALSI NEGATIVI INTRAOPERATORI (48 casi) E STATO LINFONODALE 37 CASI: SN SEDE ESCLUSIVA DI MICROMTS 48 CASI 11 CASI: 7 CASI: SN SEDE ESCLUSIVA DI MACROMTS 4 CASI: SN SEDE NON ESCLUSIVA DI MACROMTS SEN. CHIR. AV. 2005

  49. LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casiSN MICROMTS E STATO LINFONODALE (NSN) 73 NSN- 85.8% 85 SN MICROMTS 12 NSN+ 14.2% SEN. CHIR. AV. 2005

  50. LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casiMICRO MTS NEL SN E STATO LINFONODALE (NSN) STRATIFICATI IN BASE AL PT PT SN. MICRO MTS NSN- (%) NSN+ (%) PT1a 5 5 (100) - PT1b 7 7 (100) - PT1c 53 44 (83.0) 9 (17.0) PT2 20 17 (85.0) 3 (15.0) TOT. 85 73 (85.8) 12 (14.2) SEN. CHIR. AV. 2005

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