Актуальность

1. Актуальность Проявления недостаточности питания в той или иной форме (белковая, энергетическая, витаминная, минеральная) часто наблюдается в клинической практике среди больных как хирургического, так и терапевтического профиля, составляя по данным различных авторов от 18 до 56%. Чем выше энергетический дефицит, тем чаще наблюдается развитие тяжелой полиорганной дисфункции и летальный исход. Недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности в 11 раз. G.P. Buzby, J.L. Mullen, 1980

2. Недостаточность питания (malnutrition) - это состояние дефицита энергии, белка и других нутриентов (напр., витаминов, микро-элементов), которое негативно влияет на функции органов и клинический исход. Marinos Elia, 2000

3. Недостаточность питания (malnutrition) • несоответствие поступления и расхода питательных веществ (нутриентов) и энергии, приводящее к снижению массы тела и изменениям компонентного состава организма. • Хорошилов И.Е., 2003

4. Распространенность недостаточности питания среди пациентов стационаров* Инфекционные больные 60 % Онкологические больные 46-88 % Терапевтические больные 46-59 % Хирургические больные 27-48 % * Данные ESPEN (2000 г.)

5. Основные причины и механизмы развития недостаточности питания

6. Методы оценки недостаточности питания: 1. соматометрические (антропометрические); 2. клинические; 3. лабораторные; 4. функциональные; 5. морфологические.

7. Классификация трофологического статуса по показателю индекса массы тела

8. Формулы для определения рекомендуемой массы тела : РМТ (мужчин) = Р – 100 – [(Р – 152)  0,2]; РМТ (женщин) = Р – 100 – [(Р – 152)  0,4], где РМТ – рекомендуемая масса тела (кг); Р – рост (см).

9. Наиболее информативными лабораторными показателями висцерального пула белкового статуса являются: • ретинолсвязывающий белок; • тироксинсвязывающий преальбумин (транстирретин); • сывороточная холинэстераза; • трансферрин; • альбумин; • общий белок. • По своей значимости для ранней диагностики белковой недостаточности распологаются в порядке убывания.

10. Тяжесть белковой недостаточности может быть оценена по абсолютному количеству лимфоцитов

11. Большое значение для оценки белкового статуса организма имеет изучение экскреции азотистых компонентов мочии определение азотистого баланса по формуле: АБ (г/сут) = [ПБ (г) : 6,25] – [АМ (г) + 4], где ПБ – потребленный белок за сутки, АМ – азот мочевины, определяемый путем умножения суточной мочевины (г) на коэффициент 0,466;

12. Критерии недостаточности питания • (истощения) пациентов • Потеря 5 % массы тела от исходной за последний месяц или 10 % массы тела за последние 6 месяцев. • Индекс массы тела < 18,5 кг/м2. • Уменьшение окружности плеча менее 26 см. • Толщина складки над трицепсом < 9 мм • (мужч.) и < 13 мм (женщ.) • Снижение альбумина крови ниже 35 г/л. • Число лимфоцитов крови менее 1800.

13. Расчет фактической потребности больного в энергии может осуществляться по формуле: ФЭП = ЕОО  ФА  ФС ТФ  ДМТ, где ФЭП – фактическая энергетическая потребность, ккал/сут; ЕОО – основной (базальный) энергообмен в условиях покоя, ккал/сут; ФА – фактор активности; ФС – фактор стресса; ТФ – термальный фактор; ДМТ – выраженность дефицита массы тела от рекомендуемой ее величины. Для определения основного обмена используется уравнение Харриса-Бенедикта: ЕОО (мужчины) = 66,5 + (13,7  МТ) + (5  Р) – (6,8  В) ЕОО (женщины) = 665 + (9,5  МТ) + (1,8  Р) – (4,7  В), где МТ – масса тела, кг, Р – рост, см, В – возраст, годы.

14. Поправки к у равнению Харриса-Бенедикта

15. Ориентировочно фактическая энергетическая потребность может быть определена по среднесуточным энерготратаморганизмавзависимости от тяжести состояния пациента: удовлетворительное состояние – 25 – 30 ккал/(кг в сутки), средней тяжести – 30 – 35 ккал/(кг в сутки) тяжелое состояние – не более 40 - 45 ккал/(кг в сутки).

16. Еще формула для расчета потребности пациентов в энергии: ДРЭ = ОО х КМП ОО муж., ккал/сут = 25 х ФМТ, кг ОО женщ., ккал/сут + 20 х ФМТ, кг Нестабильный пациент – КМП=1 Стабильный с умерен. гиперкатаболизмом - КМП=1,3 Стабильный с высоким гиперкатаболизмом – КМП=1,5 Для большинства пациентов требуемое энергетическое обеспечение составляет не более 2000 ккал/сут

17. Исходя из общепринятой в настоящее время точки зрения о процентном содержании основных макронутриентов в общей энергетической квоте суточного рациона – белки 15-20 %, но не более 2 г/кг/сут, –жиры 30 – 35%, но не более 1 г/кг/сут, – углеводы 50 – 55%, но не более 5 г/кг/сут.

18. Основными принципами искусственного лечебного питания являются: Своевременность назначения – легче предупредить, чем лечить; Адекватность – назначение суточного рациона питания в соответствии с реальными потребностями пациента; Оптимальность – проведение активной нутриционной поддержки до стабилизации основных показателей трофологического статуса и восстановления возможности адекватного питания естественным путем.

19. Нутриционная поддержка – это система диагностических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание необходимых метаболических и структурно-функциональных процессов в организме, обеспечивающих последнему должные гомеостаз и адаптационные резервы. Нутриционная поддержка Виды • Варианты • -Естественная • Искусственная: • -Частичная • -Полная • Методы • Оральный • Энтеральный • Парентеральный • Сочетанный • Базисная • Дополнительная • -Актуальная • -Вспомогательная

20. Очевидная и общепризнанная позиция Дифференцированная НП тяжело больных пациентов, направленная на обеспечение должного трофического гомеостаза и оптимизацию структурно-функциональных, а также метаболических процессов организма, должна быть обязательным компонентом их интенсивного лечения!

21. Инновационный подход Клиническое питание - это реальная возможность поддерживать не только трофический гомеостаз, но и определенным образом управлять структурно- функциональным состоянием и метаболическими процессами организма

22. Основные составляющие нутриционно-метаболической терапии • Ранняя энтеральная терапия в первые в 24-48 часов (профилактика и лечение ОКН) • Субстратное обеспечение организма с учетом метаболического ответа организма • Коррекция дисфункции трофической цепи • Купирование или минимизация проявлений метаболической дезорганизации

23. Современные подходы и возможности НМТ • Обоснована необходимость и показана эффективность ранней метаболической реабилитации ЖКТ в постагрессивный период • Безусловный приоритет субстратного обеспечения больных через ЖКТ при любых патологических состояниях • Доказана опасность гипералиментации тяжело больных пациентов – отказ от принципа «много значит хорошо» • Имеется широкий выбор различных ПС для энтерального и парентерального питания больных, позволяющих осуществлять длительную дифференцированную НМТ больных любого возраста практически по всем направлениям

24. Современные подходы и возможности НМТ • Внедрены и успешно применяются различные фармаконутриенты , обладающие широким спектром лечебного воздействия и целенаправленно влияющие на определенные патогенетические звенья различных патологических состояний • Разработаны и используются современные средства технического обеспечения ИЛП и более безопасные доступы для введения питательных субстратов

25. Предопределяющая позиция выбора метода НМТ Если ЖКТ работает используй его, а если нет, то заставь его работать ! Почему? • мишень постагрессивного воздействия (барьер!) • метаболически активная система, требующая внутрипросветного трофического обеспечения • потенциально опасный источник эндогенного инфицирования (2,5-3 кг микробной массы) • ОКН – «мотор» полиорганной несостоятельности (SIRS + ИАГ), без разрешения которой невозможно успешно справиться с ПОН

26. Энтеральное питание

27. Энтеральное питание Энтеральное питание – это питание, осуществляемое через желудочно-кишечный тракт. Оно может быть естественным и искусственным. Питание через рот – это естественное энтеральное питание. Питание через желудочный или кишечный зонд, гастро- или энтеростому – это искусственное энтеральное питание.

28. Приказ МЗ РФ № 330 от 5.08.2003 Энтеральное питание – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (кишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.

29. Смесь для энтерального питания - концентрированная смесь пищевых веществ (нутриентов), подвергнутых промышленной обработке для улучшения усвояемости в организме. В состав смеси для ЭП входят цельные или гидролизованные белки, длинно- и среднецепочечные жиры, олигосахариды, витамины, макро- и микроэлементы, пищевые волокна.

30. Показаниядля энтерального питания: • длительное (5-7 дней) отсутствие возможности приема пищи; • наличие неполной или полной анорексии; • возросшие потребности пациента на фоне имеющихся явлений гиперкатаболизма и гиперметаболизма (тяжелые травмы, обширные и глубокие ожоги, сепсис, обширные оперативные вмешательства); • необходимость обеспечения максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта; • клинически выраженная недостаточность питания (истощение, кахексия).

31. Преимущества энтерального питания 1. Парентеральное питание, даже полностью сбалансированное и удовлетворяющее потребностям организма не может обеспечить кишечник всеми пластическими субстратами, необходимыми для регенерации его эпителия. Продолжительное (более 3-х суток) выключение энтерального пути поступления нутриентов нарушает трофику слизистой оболочки кишки, так как тонкая кишка на 50% , а толстая - на 80% обеспечивает свои нутритивные потребности за счет внутрипросветного субстрата.

32. Преимущества энтерального питания 2. Энтеральное питание более физиологично. Вводимые в кишку питательные субстраты способствуют ранней и эффективной стимуляции ее моторно-эвакуаторной функции, способствуют увеличению мезентериального и печеночного кровотока.

33. Преимущества энтерального питания 3. Энтеральное питание в 6 - 8 раз дешевле парентерального. 4. Энтеральное питание не требует строгих стерильных условий и практически не вызывает опасных для жизни пациента осложнений.

34. Особенности проведения энтерального питания во многом определяются доступами к пищеварительному тракту, а так же временем его проведения.

35. Энтеральная терапия комплекс мероприятий, направленных на обеспечение структурной целостности и оптимизацию полифункциональной деятельности ЖКТ Доступный и относительно быстрый метод ранней постагрессивной реабилитации ЖКТ

36. Основные задачи энтеральной терапии • Поддержать пропульсивную моторную активность кишечника - активация естественных пейсмекеров • Уменьшить выраженность эндогенной интоксикации (энтеросорбция) • Обеспечить внутрипросветную трофику кишки и ее барьерную функцию • Контроль кишечного микробиоценоза • Обеспечить раннее полноценное более физиологическое энтеральное питание

37. Общего назначения купирование болевого синдрома устранение гипоксии коррекция гиповолемии обеспечение оптимальной гемодинамики детоксикация Местного назначения (Энтеральная терапия) Декомпрессия желудка и тонкой кишки Активный лаваж химусподобным ГЭР с цитопротекторами (АГ + АО) + энтеросорбция Раннее минимальное ЭП - полимерные или олигомерные ПС Раннее применение фармаконутриентов - глутамин, омега-3 ЖК Контроль кишечного микробиоценоза (пре- и пробиотики) Программа энтеральной поддержки

38. Средства метаболической цитопротекции эпителиоцитов слизистой оболочки к-ка Химусподобный глюкозо-электролитный раствор + • Аскорбиновая кислота 1 г/л • Янтарная кислота 1 г/л (Цитофлавин) • Токоферол 600-800 ед • Глутамин 20 - 30 г/л • Омега-3 жирные кислоты 2 г/л • Олигопептиды 50-100 мл/л

39. Химический состав Интестамина

40. Внутрипросветное питание кишки(минимальное энтеральное питание) • Изокалорические изонитрогенные полимерные ПС содержащие преимущественно растворимые ПВ (Диазон, Фрезубин Оригинал и др) - пребиотический эффект • При их плохой переносимости – временно олигомерные ПС (Пептисорб, Нутриэн Элементаль, Пептамен)+пребиотики (пектин, стимбифид и др.) • При плохой переносимости олигомерных ПС - деконтаминация

41. Минимальное энтеральное питание можно начинать • через 12-24 часа после операции • через 12 часов после гемодинамической стабилизации (после «ebb-phase») ВНИМАНИЕ! • Для начала минимального ЭП не нужно ждать появления кишечных шумов • ЭП не оказывает негативного влияния на интестинальные анастомозы • ЭП стимулирует консолидацию анастомозов

42. Контроль за кишечным микробиоценозом следует осуществлять с началом энтеральной терапии • Пребиотики (стимбифид, пектин) • Пробиотики (биобактон, лактобактерин, пробифор, аципол и др.) • Симбиотики (лактофайбер, лактоспора и др.)

43. Стандартные полимерные - без ПВ - содержащие ПВ Олигомерные (полуэлементные) 3.Метаболически направленные сахарный диабет и стрессорная гипергликемия печеночная недостаточность почечная недостаточность дыхательная недостаточность Иммунодефицит 4. Модульные 5. Фармаконутриенты По форме выпуска: Порошкообразные Жидкие По содержанию азота Изонитрогенные (35-50 г/л ) Гипернитрогенные (> 50 г/л) Гипонитрогенные (<35 г/л) По содержанию энергии Изокалорические ( 1 ккал/мл) Гиперкалорические (> 1 ккал/мл) Гипокалорические ( < 1 ккал/мл) По предназначению Зонд и пероральный сиппинг Только для сиппинга Классификация энтеральных ПС

44. Что выбрать? • При энтеральном питании больных стандартные полимерные ПС позволяют осуществлять необходимое субстратное обеспечение более чем у 85% пациентов • Только содержащие ПВ энтеральные ПС относятся к категории «все включено» • При выборе ЭПС с ПВ следует учитывать количественный и качественный состав клетчатки (растворимые – антидиарейный и пребиотический эффект; нерастворимые – послабляющий и энтеросорбирующий эффект)

45. По продолжительностинутриционная поддержка подразделяется на: • Краткосрочную (до 3-х недель); • 2. Средней продолжительности • (от 3-х недель до 1 года); • 3. Длительную (более 1 года).

46. Раннее и позднее энтеральное питание Раннее энтеральное питание – в первые 24-48 часов после операции, травмы, ожога Позднее энтеральное питание – с 3-х суток после операции, травмы, ожога ( при наличии противопоказаний к раннему ЭП)

47. Специальные полимерные ПС для перорального питания Нутридринк-крем Нутридринк Фортикер Эншур 2 Глюцерна Прошур Нефродиал

48. Порошкообразные Нутриэн Элементаль Пептамен Пептамен Юниор (для детей после 1 г) Жидкие Нутризон эдванс Пептисорб Нутрикомп Л. Пептид Олигомерные (полуэлементные) энтеральные ПС Нутризон эдванс Пептисорб - наиболее глубокий гидролиз белка и наименьшее содержание жира

49. Метаболически направленные ЭПС А. Для больных сахарным диабетом и стрессорной гипергликемией - Нутризон эдванс Диазон - Глюцерна- Нутриэн Диабет - Нутрикомп Диабет Л, Клинутрен Диабет Б. Для больных с почечной недостаточностью - Нефродиал- Нутриэн Нефро - Нутрикомп Ренал В. Для больных с печеночной недостаточностью - Нутриэн Гепа, - Нутрикомп Л. Гепа Г. Для больных с дыхательной недостаточностью - Оксепа- Нутриэн Пульмо

50. Преимущества жидких готовых к употреблению ПС • Более хорошая усвояемость (эмульсия) • Строго стандартизированный состав и осмолярность • Стерильность • Низкий риск контаминации • Более длительное время использования (8-24 час) • Низкая вязкость и хорошая текучесть • Меньшие трудозатраты и экономия времени персонала